Einführung

Traditionell beruht die Behandlung von leichten traumatischen Hirnverletzungen (mTBI) auf passiver Ruhe und allmählicher Wiederaufnahme der Aktivität. Die meisten Patienten erholen sich zwar innerhalb von vier Wochen, aber bis zu 30 % haben anhaltende Symptome, die eine Physiotherapie erforderlich machen können. Neue Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Physiotherapie nach einem Schädel-Hirn-Trauma die Genesung beschleunigen könnte, aber die meisten Beweise stammen aus nicht-randomisierten Studien, die sich auf junge Sportler konzentrieren.

Diese Studie soll diese Lücke schließen, indem sie die Auswirkungen einer frühen Physiotherapie nach einem Schädel-Hirn-Trauma im Vergleich zu einer verzögerten Physiotherapie auf die Gleichgewichtskontrolle in einer breiteren Bevölkerungsgruppe untersucht, einschließlich in der Gemeinschaft lebender Erwachsener, die bei der Behandlung von Schädel-Hirn-Traumata oft übersehen werden.

Durch die Integration von selbstberichteten Symptomen und objektiven Messungen wie dem CSMI-Test (Central Sensorimotor Integration) konnten die Forscher herausfinden, ob eine frühzeitige Physiotherapie der Schlüssel zu einer schnelleren Symptomlösung und einer verbesserten motorischen Leistung sein könnte.

Methoden

Studiendesign:

Diese randomisierte kontrollierte Studie (RCT) untersuchte den Einfluss des Zeitpunkts der Physiotherapie nach einer traumatischen Hirnverletzung (mTBI) auf die Genesung. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Die frühe Physiotherapiegruppe begann innerhalb einer Woche nach dem Baseline-Test und die späte Physiotherapiegruppe begann nach einer 6-wöchigen Wartezeit. Alle Teilnehmer wurden vor und nach der Intervention untersucht, wobei die Gruppe mit der späten Therapie eine zusätzliche Untersuchung vor Beginn der Therapie erhielt.

Teilnehmer/innen:

Die Teilnehmer kamen aus Kliniken in Portland, Oregon, und mussten folgende Kriterien erfüllen: eine ärztlich bestätigte mTBI-Diagnose innerhalb von 2 bis 12 Wochen, ein Alter zwischen 18 und 60 Jahren und moderate Symptome mit einem SCAT5-Schweregrad-Score von 15 oder höher (Symptom-Schweregrad-Score-Bereich : 0-132). Das Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) ist ein standardisiertes Instrument, das die Symptome einer Gehirnerschütterung, die kognitiven Funktionen, das Gleichgewicht und neurologische Anzeichen bewertet, um Entscheidungen über die Genesung und die Rückkehr zum Spiel zu unterstützen. Außerdem durften sie keine signifikanten kognitiven Beeinträchtigungen oder Gleichgewichtsstörungen aufweisen. Zu den Ausschlusskriterien gehörten starke Schmerzen, neurologische Störungen, Drogenkonsum, Schwangerschaft oder die aktuelle Teilnahme an einer vestibulären Therapie.

Stichprobengröße und Randomisierung:

Um eine ausreichende statistische Aussagekraft zu gewährleisten, wurde eine Gesamtzahl von 160 Teilnehmern (80 pro Gruppe) veranschlagt, wobei eine Abbruchquote von 20 % berücksichtigt wurde. Eine adaptive Randomisierungsmethode wurde verwendet, um die Alters- und Geschlechtsverteilung auszugleichen. Aufgrund der erwarteten höheren Abbrecherquote wurden 60 % der Teilnehmer der Gruppe mit der späten Physiotherapie zugewiesen, was zu 121 Patienten in der Kontrollgruppe und 82 in der Interventionsgruppe führte. Während die Physiotherapeuten, die die Intervention durchführten, die Patientengruppen kannten, blieben die Beurteiler der Studienergebnisse verblindet.

Intervention:

Die Gruppe mit der frühen Therapie erhielt die Rehabilitation innerhalb einer Woche nach dem Test, während die Gruppe mit der späten Therapie sechs Wochen lang nur eine Aufklärungsbroschüre erhielt, bevor die Therapie begann. Beide Gruppen erhielten dann über einen Zeitraum von sechs Wochen acht 60-minütige Physiotherapiesitzungen, zwei Sitzungen pro Woche in den ersten zwei Wochen und wöchentliche Sitzungen in den restlichen vier Wochen. Die Rehabilitationsmaßnahme, die in einer separaten Veröffentlichung beschrieben wird, konzentrierte sich auf vier Schlüsselbereiche: Rehabilitation der Halswirbelsäule, Training der Gelenkstellungswahrnehmung, Kräftigungs- und Motorikübungen, Herz-Kreislauf-Training mit dem Buffalo Treadmill Protocol und Gleichgewichtstraining (sowohl statisch auf unterschiedlichen Oberflächen als auch dynamisch).

Die Übungen wurden schrittweise an die Fähigkeiten der Teilnehmer angepasst, und es wurde ein Übungsprogramm für zu Hause angeboten.

Ergebnismessungen:

Primäres Ergebnis: Dizziness Handicap Inventory (DHI), ein selbstverwalteter Fragebogen, der schwindelbedingte Beeinträchtigungen misst und bei Wiederholungstests zuverlässig ist. Die Werte reichen von 0 bis 100, wobei höhere Werte ein größeres gefühltes Handicap aufgrund von Schwindel anzeigen.

Sekundäre Ergebnisse: Die sekundären Ergebnisse sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Symptome wurden mit dem Sport Concussion Assessment Tool 5th Edition (SCAT5) bewertet und während der 14-wöchigen Studie wöchentlich ausgewertet.

Die Studie verglich die demografischen Daten zwischen der früheren und der späteren Physiotherapiegruppe und verwendete ein lineares Mixed-Effects-Modell (LME) mit einem Intention-to-Treat-Design, um die Ergebnisse zu analysieren. Dieses Modell berücksichtigte Faktoren wie die Gruppe, die Zeit seit der Verletzung und deren Wechselwirkung, während es auch Kovariaten wie Alter, Geschlecht und die anfängliche SCAT-Symptomschwere berücksichtigte. Um mit den Abbrechern umzugehen, wurde in der Studie eine umgekehrte Wahrscheinlichkeitsgewichtung verwendet, bei der die Teilnehmer, die die Studie abbrachen, stärker gewichtet wurden und die Teilnehmer, die die Studie beendeten, weniger stark, damit die Ergebnisse repräsentativ blieben.

Die Ergebnisse wurden als tägliche Veränderungen mit 95 % Konfidenzintervallen (KI) und p-Werten für die Interaktion sowie als Veränderungsraten und Mittelwerte ± Standardabweichungen (SD) angegeben, um ein klares Bild der Erholungstrends zu erhalten. Um tiefer in die Materie einzutauchen, wurden gepaarte t-Tests und Hedges-G-Effektgrößen (ESg) verwendet, um die Veränderungen innerhalb jeder Gruppe zu bewerten. Die Effektgrößen wurden als klein (0,2-0,5), mittel (0,5-0,8) oder groß (>0,8) kategorisiert, um die klinische Bedeutung der Ergebnisse zu beurteilen. Bei allen Analysen wurde ein Signifikanzniveau von α = 0,05 verwendet.

Ergebnisse

Zwischen Juli 2018 und März 2023 wurden 203 Teilnehmer in eine frühere Physiotherapiegruppe (n = 82) und eine spätere Physiotherapiegruppe (n = 121) randomisiert. Die Abbrecherquote war in der späteren Gruppe höher (48%) als in der früheren Gruppe (23%), wobei 63 Teilnehmer aus jeder Gruppe die Nachuntersuchung abschlossen.

Primäres Ergebnis (DHI-Score):

Beide Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen, aber die frühere Therapiegruppe hatte eine größere tägliche Reduzierung der Werte des Dizziness Handicap Inventory (DHI) als die spätere Gruppe. Das bedeutet, dass die wahrgenommenen Schwindelsymptome in der früheren Gruppe schneller abnahmen und die DHI-Werte von vor bis nach der Intervention deutlich sanken. Die Gruppe mit der späteren Physiotherapie zeigte auch eine signifikante Verringerung der DHI-Werte während der 6-wöchigen Wartezeit (von der Basislinie bis zur Zeit vor der Therapie) und von der Zeit vor bis zur Zeit nach der Therapie. Im Gegensatz zur früheren Gruppe waren die Effektgrößen jedoch bescheiden, was darauf hindeutet, dass das Ausmaß der Symptomverbesserung in der frühen Gruppe größer war.

Sekundäre Ergebnisse (von Patienten berichtete und klinisch bewertete Maßnahmen):

Die frühere Gruppe zeigte größere Verbesserungen bei der Symptomschwere (NSI) und der Lebensqualität (QOLIBRI) als die spätere Gruppe. Beide Gruppen verbesserten sich im Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) und im Mini-BESTest, aber es gab keinen signifikanten Unterschied in der Geschwindigkeit der Verbesserung zwischen den Gruppen. Die Daten der wöchentlichen SCAT5-Symptomskala zeigten, dass beide Gruppen nach 14 Wochen ein ähnliches Symptomniveau erreichten, die frühere Gruppe dieses Niveau jedoch schneller erreichte, was mit den Ergebnissen des Dizziness Handicap Inventory (DHI) übereinstimmt.

Sekundäre Outcomes (objektive und mechanistische Maßnahmen):

Die frühere Physiotherapiegruppe zeigte eine signifikant größere tägliche Verringerung der Schwankungsfläche beim Stehgleichgewicht mit geschlossenen Augen (EcFo) im Vergleich zur späteren Gruppe. Die zweite Gruppe zeigte keine signifikante Veränderung im Vergleich zum Ausgangswert vor der Therapie, verbesserte sich aber nach der Therapie. Es wurden keine Gruppenunterschiede bei der Schwankungsfläche bei geschlossenen Augen festgestellt.

Beide Gruppen verbesserten ihre visuelle Wahrnehmung, d.h. sie verließen sich weniger auf visuelle Informationen, um das Gleichgewicht zu halten. Die frühere Gruppe hatte eine deutlich größere tägliche Reduktion, während die spätere Gruppe keine signifikanten Veränderungen aufwies. Das vestibuläre sensorische Gewicht verbesserte sich in beiden Gruppen ähnlich schnell und ohne Gruppenunterschiede, was darauf hindeutet, dass sich die vestibuläre Funktion nach einer leichten TBI spontan erholen kann.

Die frühere Gruppe hatte auch signifikant größere tägliche Verbesserungen bei der Zeitverzögerung für die Bedingungen Visuelle Umgebung/Augen offen (VS/EO) und kombinierter Stimulus: Standfläche + Visuelle Umgebung/Augen offen (SS + VS/EO), während die spätere Gruppe keine signifikanten Veränderungen zeigte.

Bei den motorischen Aktivierungsparametern (Steifigkeit und Dämpfung) in der Bedingung SS + VS/EO zeigte die frühere Gruppe keine Veränderung, während sich die spätere Gruppe täglich deutlich verschlechterte. Das deutet darauf hin, dass die letztere Gruppe das Gleichgewicht bei dieser Aufgabe durch "Aussteifung" kompensiert hat. Auch in der späteren Gruppe verschlechterte sich die Steifigkeit in der VS/EO-Bedingung von der Basislinie bis zur Vorbehandlung. Schließlich zeigte die frühere Gruppe im Vergleich zur späteren Gruppe signifikant größere tägliche Verbesserungen in den Messungen des reizevozierten Schwankungsschwerpunkts und der internen sensorischen Geräusche, was darauf hindeutet, dass die motorische Kontrolle ein wichtiger Schwerpunkt für die frühe Physiotherapie nach traumatischen Hirnverletzungen ist.

Fragen und Gedanken

Den Daten zufolge schlossen 19 Teilnehmer in der früheren Gruppe (23 %) und 58 in der späteren Gruppe (48 %) die Nachuntersuchungen nicht ab, was darauf hindeutet, dass die Teilnehmer in der späteren Gruppe die Studie eher abbrachen. Die Autoren berichteten, dass die Hauptgründe für den Ausstieg, in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit, die zeitliche Belastung für beide Gruppen und Krankheit für die spätere Gruppe waren. Einige Teilnehmer der späteren Gruppe zogen sich nach der Randomisierung ebenfalls zurück. Diese geringe Adhärenz könnte die Wahrnehmung der Patienten über ihre Symptome und Fähigkeiten widerspiegeln, was dazu führt, dass sie ihre Einschränkungen unterschätzen und die physiotherapeutische Intervention als weniger notwendig erachten. Um diese Hindernisse aus dem Weg zu räumen, könnten Strategien wie kürzere Sitzungen, flexible Zeitplanung oder verbesserte Patientenaufklärung die Compliance verbessern und die Intervention in der Praxis praktikabler machen.

Außerdem wurde in der Studie eine niedrige Einhaltungsquote des Heimtrainings berichtet (52,1 % in der ersten Gruppe und 50,9 % in der zweiten Gruppe), was in der klinischen Praxis eine große Herausforderung darstellen könnte. Die niedrige Teilnahmequote könnte darauf zurückzuführen sein, dass das Interventionsprotokoll zu viele Übungen enthält oder die Nachbereitung unzureichend ist. Die Verbesserung der DHI-Werte (Dizziness Handicap Inventory) in beiden Gruppen, trotz der ungünstigen motorischen Aktivierungsmuster in der letzteren Gruppe, deutet auf eine mögliche Diskrepanz zwischen den wahrgenommenen Fähigkeiten der Patienten und ihren tatsächlichen Funktionseinschränkungen hin. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer besseren Patientenaufklärung und einer genaueren Überwachung, um eine korrekte Selbsteinschätzung und Einhaltung der Vorschriften zu gewährleisten.

Schließlich hat die Studie zwar den Nutzen einer frühzeitigen Physiotherapie nach einer traumatischen Hirnverletzung gezeigt, aber das Interventionsdesign wirft praktische Fragen auf. Jede Sitzung dauerte 60 Minuten, was in vielen klinischen Umgebungen unrealistisch sein kann, in denen die Folgesitzungen in der Regel kürzer sind (z. B. 30 Minuten). Diese Diskrepanz könnte die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die tägliche Praxis einschränken.

Talk nerdy to me

In der Studie wurde eine Kombination aus fortschrittlichen statistischen Instrumenten eingesetzt, um die Auswirkungen von früher und später Physiotherapie auf die Genesungsergebnisse zu analysieren. Die primäre Methode war ein lineares Mixed-Effects-Modell (LME) mit einem Intention-to-Treat-Design (ITT). Die LME eignet sich besonders für Längsschnittstudien, da sie wiederholte Messungen im Zeitverlauf berücksichtigt und sowohl feste Effekte (z. B. Gruppenzuweisung, Zeit seit der Verletzung) als auch zufällige Effekte (z. B. individuelle Schwankungen) berücksichtigt. Der ITT-Ansatz stellt sicher, dass alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer entsprechend ihrer ursprünglichen Gruppenzuweisung analysiert werden, auch wenn sie aussteigen oder vom Protokoll abweichen, wodurch Verzerrungen minimiert werden. Die LME-Modelle enthielten feste Effekte für die Gruppe (frühere vs. spätere Therapie), die Zeit seit der Verletzung und deren Wechselwirkung, wobei die spätere Gruppe als Referenz diente. Kovariaten wie Alter, Geschlecht und anfänglicher SCAT-Symptomschweregrad wurden einbezogen, um ihren möglichen Einfluss auf die Ergebnisse zu kontrollieren. Zufallsintervalle wurden einbezogen, um Korrelationen zwischen den Teilnehmern zu berücksichtigen. Um fehlende Daten aufgrund von Dropouts zu berücksichtigen, wurde eine inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtung (IPW) angewendet. IPW gewichtet die Teilnehmer nach ihrer Wahrscheinlichkeit, die Studie abzuschließen, wobei diejenigen, die die Studie wahrscheinlich abbrechen, höher und diejenigen, die sie abschließen, niedriger gewichtet werden, um sicherzustellen, dass die Analyse für die gesamte Studienpopulation repräsentativ bleibt. Um die Robustheit des IPW-Ansatzes zu bestätigen, wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt.

Bei Ergebnissen, die gegen die Normalitätsannahme verstießen (d. h. die Daten waren schief und folgten keiner Glockenkurve), wurden Logarithmentransformationen vorgenommen. Durch diese mathematische Anpassung wurden die Daten normaler verteilt, sodass die statistischen Tests gültig und zuverlässig waren. Die Ergebnisse der linearen Mixed-Effects-Modelle (LME) wurden als geschätzte Veränderungen pro Tag angegeben (z. B. wie stark sich der Schweregrad der Symptome täglich verbessert hat), zusammen mit 95%-Konfidenzintervallen (CIs), die einen Bereich plausibler Werte für die tatsächliche Veränderung angeben. Zusätzlich wurden Interaktions-P-Werte angegeben, um zu prüfen, ob sich die Veränderungsrate zwischen den Gruppen signifikant unterscheidet (z. B. frühe vs. späte Therapie). Ein signifikanter p-Wert für die Interaktion (z. B. p < 0,05) würde darauf hinweisen, dass sich die Gruppen im Laufe der Zeit unterschiedlich stark verbessert haben.

Ergänzend zu den LME-Ergebnissen, die sich auf Trends auf Bevölkerungsebene konzentrieren, wurden gepaarte t-Tests verwendet, um die Veränderungen innerhalb der Gruppe (z. B. vor und nach der Therapie) für die Teilnehmer zu bewerten, die alle Studienzeitpunkte absolviert haben. Bei diesen Tests werden dieselben Personen zu zwei Zeitpunkten verglichen, um festzustellen, ob es eine signifikante Veränderung gab. Ein gepaarter t-Test könnte zum Beispiel zeigen, dass der Schweregrad der Symptome in der Gruppe der Frühtherapeuten von vor bis nach der Therapie deutlich abgenommen hat. Um das Ausmaß dieser Veränderungen zu quantifizieren, wurden die Hedges-G-Effektgrößen (ESg) berechnet. Die Effektstärken wurden als klein (0,2-0,5), mittel (0,5-0,8) oder groß (>0,8) interpretiert und geben Aufschluss darüber, ob die beobachteten Veränderungen nicht nur statistisch signifikant, sondern auch klinisch bedeutsam waren.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Studie trotz der hohen Abbrecherquoten, die durch die COVID-19-Pandemie verursacht wurden, robuste statistische Methoden verwendet hat, um Verzerrungen zu minimieren. Fehlende Daten wurden nicht extrapoliert oder imputiert; stattdessen nutzten die linearen Mixed-Effects-Modelle (LME) alle verfügbaren Beobachtungsdaten, um Trends auf Bevölkerungsebene abzuleiten, ohne einzelne fehlende Werte vorherzusagen. Sensitivitätsanalysen bestätigten die Robustheit der Ergebnisse und zeigten, dass die Ergebnisse auch bei unterschiedlichen Annahmen zuverlässig sind. Zusätzlich wurden Effektgrößen (Hedges G) verwendet, um das Ausmaß der Auswirkung der Intervention auf die Symptome der Patienten zu quantifizieren, was einen Einblick in die statistische Signifikanz und die klinische Relevanz gibt.

Botschaften zum Mitnehmen

Eine frühzeitige Physiotherapie nach einem Schädel-Hirn-Trauma führt zu einer schnelleren Verbesserung der wichtigsten Ergebnisse, insbesondere bei der motorischen Aktivierung und der Gleichgewichtskontrolle. Diese Studie hebt wertvolle klinische Instrumente hervor - wie den SCAT5, das Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), den Mini-BESTest und den Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) -, die leicht in die klinische Praxis integriert werden können, sowohl für die Erstbeurteilung als auch für den Test-Retest. Diese Instrumente helfen dabei, eine umfassende Bewertung des Erholungsfortschritts zu gewährleisten.

Es ist wichtig, sowohl das Abklingen der Symptome als auch die funktionelle Erholung zu bewerten, bevor die Patienten ihre Aktivitäten wieder aufnehmen können. Es kann sein, dass ein Patient keine Symptome hat, aber dennoch Funktionseinschränkungen aufweist, wodurch er Gefahr läuft, sich erneut zu verletzen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit gründlicher, multidimensionaler Beurteilungen im mTBI-Management.

Die Ergebnisse unterstreichen die Vorteile der Physiotherapie nach traumatischen Hirnverletzungen und betonen, wie wichtig es ist, sich für die Rolle der Physiotherapeuten im Gesundheitssystem einzusetzen. Durch die Förderung eines frühzeitigen Zugangs zur Versorgung und den Einsatz evidenzbasierter Hilfsmittel können Physiotherapeuten eine entscheidende Rolle bei der Optimierung der Genesung und der Verringerung des Risikos von Langzeitkomplikationen spielen.

Referenz

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J. Peterka, Jennifer L. Wilhelm, Kathleen T. Scanlan, Natalie C. Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C. Fino, James C. Chesnutt, Fay B. Horak, Timothy E. Hullar, Laurie A. King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Band 105, Ausgabe 2, Februar 2025, pzae180,