Einführung

Manuelle Therapie wird definiert als "passive Anwendung von mechanischer Kraft auf die Außenseite des Körpers mit therapeutischer Absicht, die häufig bei der Schmerzbehandlung (z. B. bei Schmerzen im unteren Rücken), Rehabilitation oder allgemeinem Wohlbefinden und der PRÄVENTION von Krankheiten eingesetzt wird" (NIH, 2021). Zu den gängigen Techniken gehören Gelenkmobilisierungen, Manipulationen und Weichteilgewebe-Therapien. Trotz ihres weit verbreiteten klinischen Einsatzes ist die Relevanz der manuellen therapie für orthopädische Zustände nach wie vor umstritten.

Ursprünglich wurden die therapeutischen Wirkungen auf biomechanische Mechanismen zurückgeführt, wie z. B. die Neuausrichtung von Gelenken oder die Korrektur von Positionsfehlern. Die aktuelle Forschung stellt diese Sichtweise jedoch in Frage und legt nahe, dass der Nutzen der manuellen therapie eher auf neurophysiologische und kontextuelle Faktoren als auf strukturelle Veränderungen zurückzuführen ist. Zwar gibt es Evidenz für die Wirksamkeit der manuellen Therapie, aber die Effektstärken sind im Allgemeinen gering bis mäßig, und die Ergebnisse variieren erheblich zwischen den Patienten.

Angesichts dieser Heterogenität ist es von entscheidender Bedeutung, die Patienten zu identifizieren, die am ehesten von einer manuellen therapie profitieren. Ein tieferes Verständnis der Mechanismen könnte die Stratifizierung der Patienten und die Personalisierung der Behandlung verbessern. Dieser Artikel fasst den aktuellen Wissensstand anhand einer systematischen, narrativen und umfassenden Analyse der wissenschaftlichen Literatur über die Mechanismen der manuellen therapie zusammen.

Methoden

Diese Studie integriert eine systematische Übersichtsarbeit (strukturierte Synthese der Evidenz), eine narrative Übersichtsarbeit (kritische thematische Analyse) und eine Übersichtsarbeit (exploratives Evidenz-Mapping), um die Mechanismen der Manuellen therapie zu evaluieren, wobei die Ergebnisse für laufende Aktualisierungen digital gehostet werden.

Kriterien für die Förderfähigkeit

Studien, die für die Praxis der Physiotherapie relevante Techniken der manuellen therapie (z. B. Manipulationen, Mobilisierungen, Weichteilgewebe) untersuchten, wurden einbezogen. Techniken, die Hilfsmittel verwenden, wurden nur berücksichtigt, wenn eine direkte Manipulation des Geräts durch den Therapeuten erforderlich war. Invasive Techniken (z. B. Dry Needling, Akupunktur) waren ausgeschlossen. Zu den interessierenden Mechanismen gehörten neurologische, neuroimmune, biomechanische, neurovaskuläre, neurotransmittierende, neuroendokrine und andere Mechanismen der manuellen therapie. Es wurden nur In-vivo-Studien an Mensch und Tier berücksichtigt; Leichenstudien wurden ausgeschlossen.

Auswahl der Daten

Es wurde eine umfassende Suche in medizinischen Datenbanken durchgeführt. Zunächst wurden die Abstracts gescreent, dann folgte die Volltextdurchsicht. Zwei Autoren führten unabhängig voneinander ein Screening durch, wobei Diskrepanzen von einem dritten Reviewer geklärt wurden. Die Übereinstimmung zwischen den Gutachtern wurde anhand des Cohen-Kappa-Scores (95 % CI) bewertet.

Extraktion von Daten

Zwei unabhängige Autoren extrahierten die folgenden Variablen aus den eingeschlossenen Studien: Autorenschaft, Publikationsjahr, Überprüfungsmethodik, durchsuchte Datenbanken, Anzahl der analysierten Studien, untersuchte mechanistische Bereiche, Interventionen der manuellen therapie, Vergleichsgruppen, gemessene Ergebnisse und wichtige Schlussfolgerungen. Diskrepanzen wurden durch Konsensgespräche ausgeräumt.

Bewertung der methodischen Qualität

Die methodische Qualität der eingeschlossenen systematischen Übersichten und Scoping Reviews wurde mit AMSTAR-2 bewertet. Das Risiko von Verzerrungen wurde mit dem ROBIS-Tool bewertet. Zwei Gutachter führten unabhängig voneinander beide Bewertungen durch, wobei Diskrepanzen durch Diskussion mit einem dritten Gutachter geklärt wurden. Narrative Reviews waren aufgrund ihres interpretierenden Charakters von einer formalen Qualitäts- oder Bias-Bewertung ausgenommen.

Datenanalyse und -synthese.  

Da diese Studie darauf abzielte, die vorhandenen Evidenzen umfassend zu erfassen, anstatt die Auswirkungen zu quantifizieren, wurde keine statistische Analyse durchgeführt. Die Ergebnisse wurden nach vordefinierten mechanistischen Bereichen (neurologisch, neuroimmun, biomechanisch usw.) geordnet, wobei Mechanismen, die nicht in diese Kategorien passen, als "andere" klassifiziert wurden.

Ergebnisse

Im Rahmen des Screening-Prozesses wurden nach einer ersten Überprüfung der Titel und Zusammenfassungen 173 potenziell in Frage kommende Artikel ermittelt. Nach der Durchsicht der Volltexte erfüllten 62 Studien alle Einschlusskriterien und wurden für die Analyse ausgewählt. Die eingeschlossenen Studien untersuchten die manuelle therapie (Mobilisierung, Manipulation, Weichteilgewebe-Techniken und Massage) in verschiedenen Populationen: symptomatische, asymptomatische und nicht spezifizierte menschliche Teilnehmer sowie Tiermodelle. Zu den Komparatoren gehörten Scheininterventionen, Kontrollgruppen oder nicht spezifizierte Protokolle.

Qualitätsbewertung und Risiko der Verzerrung

Von den 62 eingeschlossenen Studien wurden 39 einer formalen methodischen Bewertung unterzogen (bei den übrigen Studien handelte es sich um narrative Übersichten, die nicht auf Qualität und Verzerrungsrisiko geprüft wurden).

• AMSTAR-2-Qualitätsbewertungen:
  • Kritisch niedrig: 23 Studien (59%)
  • Gering: 12 Studien (31%)
  • Mäßig: 4 Studien (10 %)

• ROBIS-Verzerrungsrisiko:
  • Hohes Risiko: 14 Studien (36%)
  • Geringes Risiko: 25 Studien (64%)

Biomechanische Mechanismen

Alle 14 Studien, die die biomechanischen Mechanismen der manuellen therapie untersuchten, waren nach den AMSTAR-2-Kriterien von kritisch geringer Qualität. Fünf dieser Studien berichteten über Veränderungen der Position der Gelenke nach Techniken der manuellen Therapie, obwohl eine Studie keinen Zusammenhang zwischen diesen Positionsveränderungen und klinischen Ergebnissen wie Schmerzen oder Beeinträchtigungen feststellte. In zwei Übersichtsarbeiten 1,2 wurde die Gültigkeit der biomechanischen Grundsätze der Gelenkbewegung in der Manuellen Therapie der Halswirbelsäule ausdrücklich in Frage gestellt.

Darüber hinaus wurden in fünf Studien viskoelastische Veränderungen der Weichteilgewebe infolge der manuellen therapie festgestellt, während in vier Studien bandscheibenbedingte Veränderungen, einschließlich Veränderungen des intradiskalen Drucks, untersucht wurden. Alle Vier-Scheiben-Studien unterstützten den Zusammenhang zwischen verbesserter Bandscheibendiffusion und positiven klinischen Ergebnissen.

Neurovaskuläre Mechanismen

Dreiundzwanzig Studien (kritisch niedrige bis mäßige Qualität) untersuchten die neurovaskulären Reaktionen auf die manuelle therapie. Die Mehrheit der Evidenz (12 Studien) zeigte eine Sympathoerregung nach der Behandlung. In einer Übersichtsarbeit wurde hervorgehoben, dass die Richtung der autonomen Reaktion von der Intensität des Eingriffs abhing - schädliche Techniken lösten eine Sympathoerregung aus, während nicht schädliche Techniken eine Sympathoinhibition bewirkten.

Physiologische Marker zeigten gemischte Ergebnisse:

• In 12 Studien wurde ein erhöhter Hautleitwert (als Anzeichen für eine Aktivierung des Sympathikus) festgestellt.
• In einer Studie zur Lendenwirbelsäule wurde ein verringerter Hautleitwert festgestellt
• Keine konsistenten Muster für Herzfrequenz, Herzfrequenzvariabilität oder Blutdruck

Neurologische Mechanismen

Dreiundzwanzig Studien (von geringer bis mittlerer Qualität) untersuchten die neurologischen Auswirkungen der manuellen therapie. Zwölf von 20 Studien wiesen nach, dass die manuelle therapie die lokalen Schmerzschwellen (die eine größere Kraft erfordern, um Schmerzen auszulösen) im Vergleich zu den Kontrollpersonen erhöhte, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen Manipulations- und Mobilisierungstechniken bestand. In zwei Übersichtsarbeiten wurde festgestellt, dass die manuelle therapie mit der aktiven physiotherapie hinsichtlich der schwellenwerte für druckschmerzen übereinstimmt.

Eine Studie wies eine verbesserte konditionierte Schmerzmodulation und eine geringere temporale Summierung nach. Zu den weiteren Ergebnissen gehörten EEG-Veränderungen, Veränderungen der Nervenleitung und der zerebralen Durchblutung (7 Studien).

Mechanismen der Neurotransmitter/Neuropeptide

Sechzehn Studien (kritisch niedrige bis mäßige Qualität) untersuchten neurochemische Reaktionen auf manuelle therapie. Zu den wichtigsten Ergebnissen gehören:

• Oxytocin (ein Hormon, das mit Stressabbau in Verbindung gebracht wird): In vier Berichten wurde über erhöhte Werte nach der Behandlung berichtet, wobei in einem Bericht je nach Technik gegensätzliche Effekte festgestellt wurden (Anstieg nach Mobilisierung von Weichteilgewebe gegenüber Rückgang nach Manipulation)
• Substanz P (ein Schmerz-assoziiertes Neuropeptid):
  • Drei von fünf Bewertungen zeigten eine Elevation nach der Manipulation
  • Eine Studie zeigte eine Verringerung nach der Mobilisierung
  • Eine Überprüfung ergab keine signifikanten Änderungen
• β-Endephin: Während die manuelle therapie im Allgemeinen die Werte erhöhte, waren diese Effekte im Vergleich zu Scheininterventionen uneinheitlich

Neuroimmunologische Mechanismen

Zwölf Übersichtsarbeiten (von geringer bis mittlerer Qualität) zeigten, dass die MANUELLE THERAPIE die Immunfunktion modulieren kann, insbesondere bei symptomatischen Patienten. Das übereinstimmendste Ergebnis war eine Verringerung der entzündungsfördernden Zytokine (z. B. TNF-α) bei gleichzeitiger Erhöhung der entzündungshemmenden Marker (z. B. IL-10), wobei die Ergebnisse variierten. Die Effekte übertrafen bei symptomatischen Populationen die von Schein-/Nichtbehandlungskontrollen. Zu den weiteren modulierten Markern gehörten Leukozyten, natürliche Killerzellen und Immunglobuline (IgA/G/M).

Neuroendokrine Mechanismen

Zwölf kritische Studien von geringer bis schlechter Qualität untersuchten die neuroendokrinen Reaktionen auf die manuelle therapie, wobei in erster Linie der Cortisolspiegel gemessen wurde. In den meisten Studien wurden nur minimale Unterschiede zwischen der manuellen therapie, den Kontroll- und den Scheingruppen festgestellt. Zwei Übersichtsarbeiten berichteten jedoch über größere Effekte der manuellen therapie, und in einer Studie wurden im Vergleich zu den Kontrollgruppen länger anhaltende Wirkungen beobachtet.

Neuromuskuläre Mechanismen

Zehn Studien (kritisch niedrige bis geringe Qualität) untersuchten neuromuskuläre Reaktionen auf manuelle therapie. Zu den wichtigsten Ergebnissen gehören:

• Aktivität der Muskelspindel: In einer Studie wurde über eine veränderte afferente Entladung (sensorische Signale von Muskel-Dehnungsrezeptoren) nach Manipulation/Mobilisierung berichtet, wobei die Auswirkungen je nach Wirbelsäulensegment und Vorschubgeschwindigkeit variierten.
• Funktionelle Veränderungen: Beobachtungen nach der Behandlung eingeschlossen:
  • Erhöhte maximale freiwillige Kontraktion
  • Reduzierte EMG-Aktivität in Ruhe
  • Verminderte Ko-Kontraktion der Muskeln

Andere Mechanismen

Sechs kritische Studien von geringer Qualität untersuchten zusätzliche Effekte der manuellen therapie. Drei zeigten kardiopulmonale Verbesserungen (erhöhte Vitalkapazität, forciertes Ausatmungsvolumen und O2-Sättigung), während andere über Veränderungen der Genexpression, der Darmfunktion und der mitochondrialen Aktivität sowie über Veränderungen der Enzym-/Protein-/Aminosäure-Profile berichteten.

Fragen und Überlegungen

Diese umfassende Übersichtsarbeit stellt das traditionelle biomechanische Paradigma der Manuellen therapie in Frage und schlägt stattdessen vor, dass ihre therapeutischen Wirkungen besser durch neurophysiologische Mechanismen erklärt werden können - einschließlich neurologischer, neurovaskulärer und neuroimmuner Bahnen. In einigen Studien wurden zwar mechanische Wirkungen nachgewiesen (z. B. veränderte Position des Gelenks oder Bandscheibeneigenschaften), aber diese Ergebnisse stammten in erster Linie aus Forschungsarbeiten von kritisch geringer Qualität. Übereinstimmendere, wenn auch noch vorläufige Evidenz deutet auf Mechanismen wie die Modulation der Schmerzschwelle, Veränderungen des autonomen Nervensystems und die Regulierung von Entzündungsmarkern hin.

Bei der Interpretation dieser Ergebnisse müssen erhebliche methodische Einschränkungen beachtet werden. Die meisten eingeschlossenen Studien, insbesondere diejenigen, die biomechanische Effekte untersuchten, wurden als kritisch niedrig oder von geringer Qualität eingestuft. Darüber hinaus macht die inhärente Komplexität der manuellen therapie - bei der neurophysiologische Effekte mit kontextuellen Faktoren wie Placebo-Reaktionen und der therapeutischen Allianz verwoben sind - die Isolierung spezifischer Mechanismen außerordentlich schwierig. Selbst in KONTROLLIERTEN STUDIEN war es schwierig, diese zusammenhängenden Komponenten zu entflechten. Besonders kritisch ist, dass diese Übersicht zwar die potenziellen Mechanismen der MANUELLEN THERAPIE abbildet, aber weder deren klinische Bedeutung klären noch bestimmen kann, welche Techniken sich für bestimmte Patientengruppen als besonders wirksam erweisen.

Ein vielversprechender Ansatz betrifft Patienten mit zentraler Sensibilisierung. In mehreren Studien wurde festgestellt, dass die manuelle therapie in der Lage ist, die temporale Summation zu reduzieren und die Effekte der konditionierten Schmerzmodulation zu verstärken, die möglicherweise durch absteigende Schmerzhemmungsbahnen vermittelt werden, wie in dieser Studie beschrieben. Dies deutet darauf hin, dass die manuelle therapie für diese Patientenpopulation von besonderem Wert sein könnte, auch wenn strenge Systeme zur Phänotypisierung noch entwickelt werden müssen.

Diese Befunde unterstreichen die Notwendigkeit für: (1) qualitativ hochwertigere mechanistische Studien, die multimodale Einflüsse berücksichtigen, und (2) klinische studien, die mechanistische Maßnahmen mit der Patientenstratifizierung verbinden. Der folgende Abschnitt "Talk Nerdy to Me" geht näher auf die methodischen Herausforderungen ein, mit denen dieses Forschungsgebiet konfrontiert ist.

Talk nerdy to me

Diese lebendige systematische Übersichtsarbeit bietet eine umfassende Untersuchung der Mechanismen der manuellen Therapie, doch die große Heterogenität der eingeschlossenen Studien - in Verbindung mit ihrer allgemein geringen methodischen Qualität (die von kritisch gering bis mäßig reicht) - macht es schwierig, endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen. Diese Tatsache zwingt uns zu grundlegenden Fragen darüber, wie die Forschung zur manuellen therapie durchgeführt werden sollte.

Wie in einem kürzlich erschienenen Leitartikel hervorgehoben wird, gibt es neue Evidenzen, die darauf hinweisen, dass anteriore und posteriore Mobilisierungen bei Patienten, die auf die Behandlung positiv ansprechen, langfristig einen größeren Nutzen bringen können. Klinische studien zeigen zwar vielversprechende ergebnisse - u. a. eine Verringerung der schmerzen um ca. 30 % nach manuellen therapien -, doch weisen diese studien erhebliche methodische einschränkungen auf. Entscheidend ist, dass sie die spezifischen therapeutischen Wirkungen der manuellen therapie nicht angemessen von potenziellen Störvariablen wie kontextuellen Behandlungsfaktoren und Placebo-Reaktionen isolieren können, die naturgemäß mit der praktischen BEHANDLUNG einhergehen.

Die Autoren des Leitartikels schlagen vor, dass diese klinischen Verbesserungen individuelle Variationen in der endogenen Fähigkeit zur Schmerzmodulation widerspiegeln könnten, die bei der Erstuntersuchung festgestellt werden können. Um diese Hypothese zu testen, wäre ein Studiendesign mit gleichzeitiger Validität unerlässlich - eines, das klinische Beurteilungen mit einer laborgestützten Bewertung des adaptiven Verhaltens bei Schmerzen kombiniert. Der Kaltpressversuch bietet hierfür einen validierten experimentellen Ansatz, mit dem quantifiziert werden kann, ob Probanden eine verringerte Sensitiviät (adaptive Reaktion) oder eine erhöhte Sensibilisierung (nicht-adaptive Reaktion) auf anhaltende schädliche Reize entwickeln. Eine starke Korrelation zwischen adaptiven Reaktionen und der 30 %igen Verbesserungsschwelle nach posterior-anteriorer Mobilisierung würde die ersten Evidenzen für einen klinisch praktikablen Marker für die Anpassungsfähigkeit von Schmerzen liefern.

Sollte sich diese Korrelation zwischen der Anpassungsfähigkeit an Schmerzen und der klinischen Verbesserung bestätigen, würde der Nachweis eines kausalen Zusammenhangs Responder-Analysen in kontrollierten studien erfordern. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) stellen zwar den Goldstandard dar, die Autoren des Leitartikels weisen jedoch darauf hin, dass sie bei der Abstimmung von Teilnehmermerkmalen zwischen den einzelnen Studienarmen ihre Grenzen haben. Als alternative Lösung schlagen sie Crossover-Designs (Abbildung 1) vor, bei denen die Teilnehmer als ihre eigenen Kontrollen durch sequenzielle Behandlungsphasen dienen, die durch Auswaschungsperioden getrennt sind. Bei diesem Modell würden die Probanden randomisiert entweder die manuelle therapie oder die aktive Vergleichspräparate (z. B. Übungen) zuerst erhalten, gefolgt von einer Auswaschphase, bevor sie zu der anderen Intervention wechseln.

Bei muskuloskelettalen Zuständen wie Schmerzen im unteren Rücken, bei denen die Fluktuation der Symptome und der natürliche Verlauf die Bestimmung eines angemessenen Auswaschverfahrens erschweren, stellt dieser Ansatz jedoch eine praktische Herausforderung dar. Diese grundlegende Einschränkung unterstreicht die Notwendigkeit innovativer Studiendesigns, die behandlungsspezifische Effekte isolieren und gleichzeitig die dynamische Natur orthopädischer Zustände berücksichtigen können.

Botschaften zum Mitnehmen

Mechanistische Komplexität: Diese Übersicht bietet die bisher umfassendste Synthese der Mechanismen der MANUELLEN THERAPIE, in der die neurophysiologischen, biomechanischen und immunologischen Reaktionen miteinander verflochten sind. Die überwiegende Zahl qualitativ minderwertiger Studien und die Komplexität dieser Eingriffe schränken jedoch endgültige Schlussfolgerungen ein.

Klinische Umsetzungslücke: Die identifizierten Mechanismen der MANUELLEN THERAPIE (z. B. Schmerzmodulation, autonome Veränderungen) sind zwar vielversprechend, ihre klinische Relevanz bleibt jedoch aufgrund individueller Variabilität und kontextbezogener Faktoren unklar.

Optimierung der Praxis: Therapeut/inn/en sollten Test-Retest-Strategien anwenden, um unmittelbare Veränderungen bei Schmerzen/Funktionen zu messen und so wahrscheinliche Responder während der ersten Behandlung zu identifizieren.

Methodische Herausforderungen: Herkömmliche Studiendesigns (z. B. RCTs) haben Schwierigkeiten, die spezifischen Wirkungen der manuellen therapie von Placebo- und Kontextkomponenten zu isolieren. Innovative Ansätze - wie auf den Mechanismus ausgerichtete Subgruppenanalysen - sind erforderlich.

Klinische Ressourcen:

• Beherrschen Sie 150+ Techniken der manuellen therapie: Physiotutors Manuelle therapie App
• Vertiefung der theoretischen Kenntnisse: Manuelle therapie Podcast

Referenz

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Die Mechanismen der manuellen therapie: Ein lebendiger Überblick über systematische, narrative und Scoping Reviews. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.