Einführung

Menschen mit Störungen des hypermobilen Spektrums, die unter Schmerzen in der Schulter leiden, werden häufig an die Physiotherapie verwiesen, aber es wurde noch keine bessere Behandlung gefunden. Im Jahr 2022 berichteten wir über eine randomisierte, kontrollierte Studie desselben Autors, in der die kurzfristige Wirksamkeit von hochbelastenden Kräftigungsübungen bei Patienten mit hypermobilen Schultern untersucht wurde. Diese RCT ergab eine statistische Überlegenheit der Kräftigung mit hoher Belastung im Vergleich zur Kräftigung mit niedriger Belastung, aber die Verbesserungen blieben unterhalb der Schwelle für klinisch relevante Verbesserungen. Bei einigen Teilnehmern führte die hohe Belastung zu einer deutlichen Verbesserung der Schulterfunktion, obwohl Patienten und Therapeut/inn/en häufig befürchten, dass eine hohe Belastung zu einer Verschlimmerung der Schmerzen führt. Daher wurden in dieser Sekundäranalyse die Schmerzverläufe untersucht, um die wöchentlichen Schwankungen der Schmerzen nach hoher bzw. niedriger Belastung bei hypermobilen Schultern zu erfassen. 

Methoden

Es handelte sich um eine Sekundäranalyse von Daten aus einer zuvor durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie (RCT). Diese Studie wurde registriert auf ClinicalTrials.gov (NCT03869307) REGISTRIERT. In dieser Studie wurde ein Kräftigungsprogramm mit geringer Belastung mit einem Programm mit hoher Belastung verglichen, wobei der Schwerpunkt auf der selbstberichteten Funktionsfähigkeit von Patienten im Alter von 18 bis 65 Jahren mit Hypermobilitätsspektrumsstörung (HSD) lag. Zu den Zulassungskriterien für HSD gehörten:

• Generalisierte HSD (G-HSD): Beighton-Score ≥ 5/9 für weibliche Personen ≤ 50 Jahre und ≥ 4/9 für weibliche Personen > 50 Jahre und alle männlichen Personen.
• Historische HSD (H-HSD): Beighton-Score 1 Punkt unter dem alters-/geschlechtsspezifischen Cutoff und positive Selbsteinschätzung im fünfteiligen Fragebogen zur Hypermobilität (5PQ) (≥ 2/5 positive Antworten).

Die Teilnehmer mussten außerdem mindestens eines der folgenden Symptome aufweisen:

• Muskuloskelettale Schmerzen in einer oder beiden Schultern seit ≥ 3 Monaten.
• Wiederkehrende atraumatische Gelenkluxationen oder Instabilitäten, definiert als: (a) ≥ 3 Luxationen in derselben Schulter, (b) ≥ 2 Luxationen in zwei verschiedenen Gelenken (≥ 1 in der Schulter) zu verschiedenen Zeitpunkten und/oder (c) ärztliche Bestätigung der Instabilität in ≥ 2 Gelenken (≥ 1 in der Schulter).

Die Teilnehmer wurden ausgeschlossen, wenn sie Schmerzen von der Halswirbelsäule, rheumatische, bindegewebige oder neurologische Erkrankungen hatten, schwanger waren oder innerhalb eines Jahres entbunden hatten oder eine Schwangerschaft planten, innerhalb des letzten Jahres eine Operation an der Schulter hatten oder in den letzten 3 Monaten eine Steroidinjektion in die betroffene Schulter erhielten.

Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 entweder der Gruppe HEAVY oder der Gruppe LIGHT zugewiesen. Für beide Gruppen wurde die gleiche Schmerzgrenze festgelegt. Die Teilnehmer wurden darüber informiert, dass Schmerzen zwischen 0 und 2 als unbedenklich, zwischen 3 und 5 als akzeptabel und Schmerzen über 5 als hohes Risiko angesehen wurden. Die Übungen und Belastungen wurden kontinuierlich an die individuellen Bedürfnisse der Teilnehmer angepasst. Ein Schmerzniveau von 5 bei Studienbeginn war unbedenklich, eine Steigerung wurde jedoch nicht toleriert. Bei Symptomen, die über das vorgegebene Maß hinausgehen, können die Sätze und die Anzahl der Wiederholungen reduziert, die Belastungen oder der Bewegungsumfang angepasst, bestimmte provozierende Übungen ausgelassen oder die Anzahl der Trainingseinheiten vorübergehend reduziert werden.

Alle Teilnehmer erhielten eine Ausbildung in Skapulierkorrektur und Gelenkschutz nach Anpassung durch den dänischen Rheumaverband.

Die HEAVY-Gruppe führte zweimal wöchentlich unter Aufsicht und einmal wöchentlich zu Hause 5 Übungen mit individuell angepassten Hantellasten von bis zu 15 kg durch. Die Belastung wurde von 50 % von 10RM (3 Sätze mit 10 Wiederholungen) in Woche 1 über 70-90 % von 10RM in Woche 2-3, 10RM in Woche 4-9 und 8RM (4 Sätze mit 8 Wiederholungen) in Woche 10-15 bis zu 70 % 8RM in Woche 16 progressioniert, um eine Genesung vor dem letzten Test zu ermöglichen. Die Belastungen wurden kontinuierlich an die Fähigkeiten des Patienten angepasst. 

Die Übungen umfassten die seitliche Außenrotation (neutral), die horizontale Abduktion in Bauchlage, die Außenrotation in Bauchlage (90° Schulterabduktion), die skapuläre Protraktion in Rückenlage und die Skapion in Sitzposition. Weitere Details zum Programm finden Sie in der Abbildung unten.

Die LIGHT-Gruppe entsprach der üblichen dänischen physiotherapeutischen Betreuung, wobei der Schwerpunkt auf drei wöchentlichen Selbsttrainingseinheiten während 16 Wochen lag. Die Übungen wurden zu Beginn eingeführt, wobei in Woche 5 und 11 neue Übungen unter Aufsicht durchgeführt wurden. Das Programm umfasste neun Übungen für die Schulter in verschiedenen Phasen:

• • Phase 1 (Woche 1-4): HALTUNG-Korrektur mit Scapula-Einstellungen für 1 Satz mit 10 Wiederholungen.
  • Phase 2 (Woche 5-10): Isometrische Abduktion der Schulter, Innen-/Außenrotation (90° Ellbogenflexion) gegen eine Wand und Belastung der Schulter im Stehen gegen einen Tisch. Pro Übung wurden zwei Sätze mit je 10 Wiederholungen durchgeführt.
  • Phase 3 (Woche 11-13): Mit einem gelben Theraband wurden die Abduktion der Schulter, die Innen-/Außenrotation (90° Ellbogenbeugung) und das Vier-Punkt-Knien mit einarmigem Heben für 1 Satz mit 10 Wiederholungen durchgeführt. 

• Phase 4 (Woche 14-16): Das Programm der Phase 3 wurde fortgesetzt, jedoch mit 2 Sätzen zu je 10 Wiederholungen. 

Ergebnisbezogene Maßnahmen

Die demografischen Ausgangsdaten wurden erfasst, und die Funktion der Schulter wurde anhand des Western Ontario Schulter Instabilität Index bewertet. Die Intensität der Schmerzen vor und nach den einzelnen Trainingseinheiten wurde in ein Trainingstagebuch eingetragen. Der Verlauf der Schmerzen wurde anhand der Schmerzwerte vor der Übung bei der letzten Sitzung jeder Woche bewertet, die auf einer 11-stufigen numerischen Bewertungsskala (NRS) angegeben wurden (0 = keine Schmerzen, 10 = die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen). Belastungsbedingte Schmerzen wurden als Veränderung der Schmerzen vor und nach der Belastung bewertet, wobei der Mittelwert der drei Sitzungen pro Woche verwendet wurde. 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 100 Teilnehmer in die ursprüngliche Studie aufgenommen. Die Logbücher von 36 Teilnehmern gingen bei der Verlaufskontrolle verloren. Somit lieferten vierundsechzig Teilnehmer Daten für diese Sekundäranalyse. Von ihnen wurden 34 in die HEAVY-Gruppe und 30 in die LIGHT-Gruppe randomisiert. Fast vier von fünf Teilnehmern waren weiblich. Ihr Durchschnittsalter lag bei 39 Jahren, und ihr mittlerer Beighton-Score betrug 5,8.

Die Analyse der Schmerzverläufe zeigte, dass die Schmerzen in beiden Gruppen im Laufe der 16 Wochen abnahmen. In der Gruppe HEAVY sanken die Schmerzen auf der NRS-Skala von 0-10 um 0,89, von 1,47 bei Studienbeginn auf 0,58 nach 16 Wochen. Die LIGHT-Gruppe erzielte eine Verringerung der Schmerzen um 0,33 NRS, von 1,75 bei Studienbeginn auf 1,42 nach 16 Wochen. Daraus ergab sich ein Unterschied zwischen den Gruppen von 0,56 NRS, der statistisch nicht signifikant war. 

Die Analyse der belastungsinduzierten Schmerzen ergab, dass die Schmerzen in beiden Gruppen im Laufe der Zeit ähnlich waren. Beide Gruppen wiesen ein geringes Maß an belastungsinduzierten Schmerzen auf, mit Durchschnittswerten von unter 0,5 NRS während der 16 Wochen. 

Fragen und Gedanken

Während bei den Schmerzschwankungen keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt wurden und sich die Schmerzwerte in beiden Gruppen gleichermaßen verbesserten, zeigte sich bei der Belastung der hypermobilen Schultern in der Gruppe SCHWER eine deutliche Zunahme der Gewichtstoleranz im Laufe der Wochen. Die Teilnehmer der Gruppe HEAVY erreichten im Durchschnitt einen Spitzenwert von 43 % über ihrem 10RM-Grundwert. Patienten mit HSD, die ihre Kraft verbessern müssen, profitieren möglicherweise mehr von der progressiven Steigerung der Gewichtstoleranz über die Wochen. Für die Teilnehmer der Gruppe "Leichte Belastung der hypermobilen Schultern" wurden jedoch keine solchen Grafiken oder Angaben gemacht, so dass wir bei diesem Ergebnis vorsichtig sein müssen.

Die Standardbehandlung der LIGHT-Gruppe umfasste in erster Linie unbeaufsichtigte Übungen mit geringer Belastung und begrenzter persönlicher Betreuung. Daraus ergab sich ein signifikanter Unterschied in der Art und Weise, wie die Gruppen behandelt wurden, abgesehen von der Intervention. Dies ist ein Schlüsselproblem für die Validität der Ergebnisse, wie sie in der RCT-Checkliste von Cochrane festgelegt ist. Man kann sich fragen, wie viel Supervision bei Programmen mit geringer Belastung in dieser Bevölkerungsgruppe wirklich notwendig ist, um die Einhaltung und die korrekte Technik zu gewährleisten. Hätten mehr Supervision und Interaktion zwischen Patient und Therapeut die Ergebnisse der LIGHT-Gruppe verbessern können?

Da es in der Studie um Schmerzen ging, wurden andere Ergebnis-Parameter wie Schulter, Mobilisierung, Beweglichkeit, Stabilität oder Angst vor Bewegung nicht untersucht, obwohl sie für diese Bevölkerungsgruppe relevant sind. Die ursprüngliche STUDIE ergab keine Unterschiede in der Funktion der Schulter zwischen niedriger und hoher Belastung bei hypermobilen Schultern. 

Rede mit mir über Nerds

Es wurden zwei Sensitivitätsanalysen durchgeführt: eine, bei der die Einnahme von MEDIKAMENTEN vor den Trainingseinheiten berücksichtigt wurde, und eine, bei der die Schmerzdaten jeder Sitzung anstelle der wöchentlichen Mittelwerte verwendet wurden. Beide Analysen ergaben ähnliche Ergebnisse wie die der primären Analyse. 

Eine wichtige Einschränkung der aktuellen Studie ist der Datenverlust von mehr als einem Drittel der gesamten Patientenstichprobe. Da es sich um eine sekundäre Analyse handelt, ist die Aussagekraft bereits geringer, da sie zur spezifischen Beantwortung der primären RCT-Frage berechnet wurde. Ein erheblicher Datenverlust kann die hier gezogenen Schlussfolgerungen gefährden. 

Eine weitere Einschränkung ist die relativ niedrige Bewertung der Schmerzen in dieser Population zu Beginn der Studie. Auch wenn dies auf den ersten Blick ermutigend erscheinen mag, stellen niedrigere Schmerzwerte eine Herausforderung dar, um eine signifikante Verbesserung der Schmerzen nachzuweisen. Da die mittleren NRS-Werte vor der Intervention bei 1,47 bzw. 1,75 von 10 für die HEAVY- bzw. die LIGHT-Gruppe lagen, bestand nur ein begrenztes Potenzial für eine Verringerung der Schmerzen durch die Intervention. Eine mögliche Erklärung für die niedrigen Schmerzwerte könnte in der Tatsache liegen, dass die Teilnahmekriterien ausdrücklich vorsahen, dass die Teilnehmer für die Studie in Frage kommen, wenn sie entweder Schmerzen und/oder mechanische Symptome in der Schulter haben. Es ist daher plausibel, dass einige Patienten bei Studieneintritt keine Schmerzen hatten, sondern eher von mechanischen Symptomen betroffen waren. Es wurde auch keine Mindestschwelle für den Einschluss von Schmerzen festgelegt. Dies hat sich insgesamt auf die klinische Relevanz der Studie ausgewirkt, da das Ziel darin bestand, die Schwankungen der Schmerzen in dieser Kohorte zu beobachten. 

Daher ist die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse spezifisch eingeschränkt, und Menschen mit HSD und hohen Schmerzwerten werden möglicherweise im Dunkeln gelassen. Bei Personen mit HSD und niedrigen Ausgangsschmerzwerten wurden in der Studie keine Unterschiede zwischen schwerer und leichter Belastung hypermobiler Schultern festgestellt, was darauf hindeutet, dass die Präferenzen der Patienten bei der Behandlung dieses Zustands ein Schlüsselfaktor sein könnten. Es sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um herauszufinden, wie Personen mit schwereren Ausgangssymptomen auf eine schwere Belastung reagieren würden.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese sekundäre Analyse einer KONTROLLIERTEN STUDIE zu niedriger versus hoher Belastung hypermobiler Schultern ergab keine Unterschiede in den Schwankungen der Schmerzen zwischen den beiden Behandlungsoptionen. In den 16 Wochen wurden in beiden Gruppen die gleichen Verbesserungen bei den Schmerzen beobachtet. Die belastungsinduzierten Schmerzen blieben in dieser Studie unter 0,5 von 10 auf der NRS-Skala, aber die Schmerzwerte bei Studienbeginn lagen bereits am sehr niedrigen Ende des Spektrums und boten wenig Raum für Verbesserungen. Entgegen weit verbreiteten Annahmen oder Befürchtungen führte eine hohe Belastung bei sorgfältiger Überwachung nicht zu größeren belastungsinduzierten Schmerzen im Vergleich zu einer geringen Belastung hypermobiler Schultern.

Eine potenziell bedrohliche Einschränkung der Schlussfolgerungen ist die Menge der fehlenden Daten, insbesondere für trainingsinduzierte Schmerzen, die auf verloren gegangene Logbücher zurückzuführen sind. Auch wenn die verwendeten statistischen Methoden mit einigen fehlenden Daten umgehen können, könnte eine signifikante Menge an fehlenden Informationen die Aussagekraft der Studie verringern, um echte Unterschiede zwischen den Gruppen aufzudecken, was zu der falschen Schlussfolgerung führen könnte, dass die Interventionen in ihrer Wirkung auf trainingsinduzierte Schmerzen ähnlich sind, obwohl ein tatsächlicher Unterschied bestehen könnte.

Referenz

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Schmerzverläufe und trainingsinduzierte Schmerzen während 16 Wochen hoch- oder niedrigbelasteter Schulterübungen bei Patienten mit hypermobilen Schultern: Eine Sekundäranalyse einer randomisierten kontrollierten studie. Scand J SCHMERZEN. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.