Forschung
Schulter
August 8, 2023
Operation der Kapselverschiebung mit anschließender Physiotherapie zur Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit atraumatischer Schulterinstabilität
Einführung
Die Instabilität der Schulter ist eine Erkrankung, die in der physiotherapeutischen Praxis häufig auftritt. Bei einer traumatischen Schulterinstabilität ist eine Operation häufig die bevorzugte Option. Physiotherapeutische Rehabilitation ist vor allem bei atraumatischer Schulterinstabilität angezeigt, um die stabilisierende Muskulatur um das Schultergelenk zu stärken. Bei Personen mit atraumatischer Schulterinstabilität kann es jedoch zu strukturellen Schäden am Gelenk kommen. Bei dieser Untergruppe von Patienten ist unklar, ob ein chirurgischer Eingriff von Vorteil ist. In dieser randomisierten, kontrollierten Studie wird daher untersucht, inwieweit ein chirurgischer Eingriff die physiotherapeutische Rehabilitation ergänzt, um die Ergebnisse für Patienten mit atraumatischer Schulterinstabilität, die Weichteilschäden an ihren Schultergelenken aufweisen, zu verbessern.
Methoden
Die für diese RCT in Frage kommenden Kandidaten wiesen eine atraumatische Schulterinstabilität auf, die als Unsicherheit (Beklemmung) im Schultergelenk definiert war. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip der Stabilisierungsoperation oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Die Gruppe der Schulterstabilisatoren unterzog sich einer Kapselplastik und, falls erforderlich, einer Labralreparatur. Bei der Kapselplastik handelt es sich um einen Eingriff, bei dem der lose oder überschüssige Teil der Kapsel gestrafft wird. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe unterzogen sich einer arthroskopischen Untersuchung der Gelenkkapsel ohne Kapsel- oder Labraleingriff.
Beide Gruppen folgten demselben postoperativen Physiotherapieprotokoll. Dieses Protokoll hatte zum Ziel, die Funktion der Muskeln rund um das Schultergelenk zu verbessern und wurde nach einer 4-wöchigen Ruhigstellung in einer Schlinge eingeleitet. Maximal 12 physiotherapeutische Sitzungen wurden über einen Zeitraum von 6 Monaten postoperativ durchgeführt.
Der primäre Endpunkt waren Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigungen nach 2 Jahren, gemessen anhand des selbstberichteten Western Ontario Instability Index (WOSI). Der geringste nennenswerte Unterschied ist ein Rückgang um 10,4 Punkte.
Ergebnisse
Insgesamt 68 Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip der Gruppe für die arthroskopische Schulterstabilisierung oder der Kontrollgruppe zugeteilt, die nur eine diagnostische Arthroskopie erhielt. Beide folgten dem gleichen postoperativen Physiotherapieprotokoll. Die Baseline-Kriterien deuteten darauf hin, dass die Gruppen bei Studienbeginn gut aufeinander abgestimmt waren.
Der WOSI-Score bei Studienbeginn lag in der Kontrollgruppe bei 67 und in der Schulterstabilisierungsgruppe bei 68. Der primäre Endpunkt war die Veränderung des WOSI-Scores nach 24 Monaten. Hier erzielte die Kontrollgruppe 32 Punkte und die Gruppe mit der Schulterstabilisierung 35 Punkte. Der Unterschied zwischen den Gruppen lag damit unter dem Schwellenwert für den klinisch bedeutsamen Mindestunterschied von 10,4 Punkten. Beide Gruppen verbesserten sich jedoch im Verlauf des Studienzeitraums, wobei die größten Verbesserungen in den ersten sechs Monaten zu verzeichnen waren.
Fragen und Gedanken
Atraumatische Schulterinstabilität wurde als Unsicherheit (Beklemmung) im Schultergelenk definiert, es wurden jedoch keine klinischen Tests beschrieben. Hier ist also unklar, inwieweit die Instabilität im Alltag der Patienten auftritt. Traten sie bei sportlichen Aktivitäten oder bereits bei einfachen Alltagsaufgaben auf? Die Instabilität kann als Spektrum auftreten, und die verschiedenen Rehabilitationsmöglichkeiten können für bestimmte Untergruppen von Patienten besser geeignet sein. Diese Frage war jedoch nicht Gegenstand der vorliegenden Studie.
Jeder Teilnehmer mit atraumatischer Schulterinstabilität wurde einer diagnostischen Arthroskopie unterzogen. Erst wenn die Arthroskopie das Vorhandensein eines Kapsel- oder Labralschadens bestätigte, wurde der Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip entweder der chirurgischen Stabilisierungsgruppe oder der Kontrollgruppe zugewiesen. Dies bedeutete, dass jeder Teilnehmer in irgendeiner Form operiert worden war. In einigen Fällen wurde die Fuge repariert, in anderen Fällen wurde die Fuge nur beurteilt. In beiden Fällen wird ein invasiver Eingriff vorgenommen, der mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden sein kann. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die arthroskopische Kapselverschiebung im Vergleich zur diagnostischen Arthroskopie keine Vorteile brachte und daher bei atraumatischer Schulterinstabilität nicht in Betracht gezogen werden sollte.
Talk nerdy to me
Die Gruppen waren bei Studienbeginn gut vergleichbar, allerdings wurden keine Angaben zu den arthroskopischen Befunden gemacht. Hier wissen wir also nicht, inwieweit die Gruppen hinsichtlich der bei der Arthroskopie festgestellten Kapsel- und Labralschäden übereinstimmten.
Beide Gruppen verbesserten sich in den ersten 6 Monaten des Studienzeitraums. Das postoperative Physiotherapieprotokoll wurde nach einer 4-wöchigen Schlingenträgheit nach der Arthroskopie eingeleitet. Man kann also davon ausgehen, dass das Physiotherapieprogramm die Hauptursache für die beobachteten Verbesserungen war, unabhängig davon, ob eine Kapselverschiebungsoperation durchgeführt wurde oder nicht. Dies ist jedoch zu simpel, da die durchschnittliche Dauer der Symptome etwa 7 Jahre betrug und etwa 90 % der einbezogenen Teilnehmer zuvor eine Physiotherapie erhalten hatten, aber dennoch ein hohes Maß an Schmerzen und Beeinträchtigungen aufwiesen. Hier könnte der Placebo-Effekt zu den beobachteten Verbesserungen beigetragen haben.
Botschaften zum Mitnehmen
Eine Kapselverschiebungsoperation, bei der die Gelenkkapsel "gestrafft" wird, führte nicht zu besseren Ergebnissen als ein arthroskopischer Placebo-Eingriff, was die Verbesserung von Schmerzen und Funktionseinschränkungen angeht. Beide Gruppen nahmen an demselben postoperativen Physiotherapieprotokoll teil, was darauf hindeutet, dass dieses für die Rehabilitation einer atraumatischen Schulterinstabilität geeignet ist.
Referenz
Zusätzliche Referenz
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