Einführung

Schmerzen in der Lendenwirbelsäule werden auf der Grundlage des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins pathologischer Befunde in spezifische bzw. unspezifische Schmerzen im unteren Rücken eingeteilt. Da nur eine Minderheit als spezifischer SCHMERZEN UNTERER RÜCKEN eingestuft wird und etwa 90 % als unspezifisch bezeichnet werden, scheint es recht einfach zu sein, den Patienten in eine dieser Kategorien einzuordnen. Kürzlich stellten Abe et al. fest, dass Schmerzen, die von den lumbalen Facettengelenken ausgehen, häufig übersehen und als unspezifische Schmerzen im unteren Rücken fehldiagnostiziert werden, obwohl eine spezifische Struktur zu diesen Schmerzen beiträgt. Für Schmerzen, die von den lumbalen Facettengelenken ausgehen, gibt es einen speziellen diagnostischen Weg über Facettengelenksblockaden, um die genaue Quelle der Schmerzen einer Person zu bestimmen. Da die meisten dieser Patienten jedoch als "unspezifische Schmerzen im unteren Rücken" eingestuft werden, gibt es keine Überweisung zu einer spezialisierten Behandlung, obwohl durch eine lokalisierte Denervierung der Facettengelenke bei Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelgelenke gute Ergebnisse erzielt werden können. In der aktuellen Studie sollte daher ein praktischer Ansatz für den Einsatz in Allgemeinpraxen entwickelt werden, der keine speziellen Untersuchungen zur Erkennung von Schmerzen im lumbalen Facettengelenk erfordert.

Methoden

Abe et al. 2025 wurde ein strukturierter, mehrstufiger Ansatz verwendet. Der erste Schritt war eine Literaturrecherche und die Extraktion der diagnostischen Items. Eine PubMed-Suche (2000-2023) ergab 2682 Arbeiten; aus den acht in Frage kommenden Studien wurden 71 diagnostische Items extrahiert, die Anzeichen/Symptome von SCHMERZEN an den Facetten beschreiben. Die Ausschussmitglieder fügten dann sechs klinisch relevante Items hinzu (z. B. Patricks Test, Red Flags, Bandscheibenvorfall, Modic-Veränderungen), wodurch sich die Gesamtzahl auf 77 Items erhöhte.

Nach der Extraktion dieser möglichen diagnostischen Indikatoren aus der Literatur wurden 39 orthopädische Wirbelsäulenchirurgen gebeten, jeden dieser Indikatoren auf einer 5-Punkte-Likert-Skala zu bewerten, die von "starkem Verdacht auf andere Ursachen" bis zu "starkem Verdacht auf Schmerzen im Facettengelenk" reichte. Die Items wurden beibehalten, wenn ≥60 % der Chirurgen sie wie folgt bewerteten:

• Anzeichen für Schmerzen im Facettengelenk (Werte 4-5), oder
• ANZEICHEN einer alternativen Pathologie (Punktzahl 1-2).

Durch diesen Filterungsprozess wurde die Liste von 77 auf 25 Elemente reduziert, die in der Praxis als diagnostisch sinnvoll erachtet werden.

In einem zweiten Schritt wurden diese 25 diagnostischen Items in eine Faktorenanalyse eingeführt. Dies ist eine Möglichkeit, die 25 Items in zugrundeliegende klinische Bereiche zu gruppieren. Das Komitee verglich 2-, 3-, 4- und 5-Faktoren-Modelle und war sich zu 100 % einig, dass ein 4-Faktoren-Modell klinisch am besten interpretierbar war und 65 % der Varianz erklärte (Tabelle 3).

Die ergebenden Faktoren waren:

• Faktor 1: Neurologische Symptome am Bein/an der Leiste, die auf neuropathische Schmerzen hindeuten
• Faktor 2: Bildgebende Befunde, die auf nicht-facettierte Ursachen
• Faktor 3: Körperliche Anzeichen, die auf Schmerzen im Facettengelenk hindeuten
• Faktor 4: Körperliche Anzeichen, die auf diskogene Schmerzen hindeuten

Diese Faktoren entsprechen der Art und Weise, wie Therapeut/inn/en konkurrierende LBP-Ätiologien natürlich unterscheiden.

Schritt 3 umfasste die Entwicklung der Diagnosekriterien durch einen Delphi-Expertenkonsens. In mehreren Konsensrunden (≥80% Zustimmung) wurden die Items innerhalb jedes Faktors zu einfachen, praktischen Diagnosekriterien (A-D) zusammengefasst. Schließlich wurde eine Entscheidungsregel aufgestellt, siehe unten.

Ergebnisse

In allen Delphi-Runden wurde eine 100%ige Übereinstimmung bei der Erkennung von Schmerzen im Facettengelenk der Lendenwirbelsäule anhand der folgenden vier Kriterien erreicht. 

Facettengelenk Schmerzen werden diagnostiziert, wenn Kriterium A positiv ist UND nicht mehr als eines der Kriterien B-D vorliegt.

Zur Diagnose von Schmerzen im Facettengelenk der Lendenwirbelsäule müssen mindestens zwei der folgenden Symptome aus Kriterium A vorhanden sein:

• Lokalisierte EMPFINDLICHKEIT im paravertebralen Bereich (mehrere Stellen und beidseitige Beteiligung sind zulässig)
• Unilaterale Schmerzen
• Durch Streckung der Lendenwirbelsäule verschlimmerte Schmerzen

Die Experten betonten, dass wir bei Vorliegen von mindestens zwei dieser Kriterien UND wenn nicht mehr als eines der folgenden Kriterien (B-C oder D) positiv ist, Schmerzen im Facettengelenk der Lendenwirbelsäule diagnostizieren können.

Kriterium B: Neurologische Symptome am Bein oder in der Leiste. Dieses Kriterium ist positiv, wenn mindestens eines der folgenden Symptome vorhanden ist:

• Ausstrahlende Schmerzen im Bein, ausgelöst durch den SLR-Test (Straight Leg Raise) oder den Test zur Dehnung des Nervs femoralis
• Taubheit oder Parästhesie in den Beinen oder der Leiste

Kriterium C: Bildgebende Befunde, die auf Schmerzen im unteren Rücken aufgrund anderer Ursachen als einer Pathologie des Facettengelenks hinweisen. Dieses Kriterium ist positiv, wenn mindestens eines der folgenden Anzeichen vorhanden ist:

• Lumbale Kompressionsfraktur auf dem Röntgenbild
• Signalveränderungen der Wirbel oder Bandscheiben im MRT

Kriterium D: Körperliche Befunde, die auf einen bandscheibenbedingten LWS-Schmerz hindeuten

• Schmerzen, die sich durch Flexion der Lendenwirbelsäule verschlimmern

Diese Kriterien erfassen den RUMPF des klinischen Musters, das Physiotherapeut/innen häufig beobachten:

• Durch Streckung hervorgerufene, örtlich begrenzte, unilaterale Schmerzen
• Minimale neurologische Defizite
• Fehlen starker konkurrierender diskogener oder struktureller Pathologie-Signale

Wenn mehr als ein Kriterium B, C oder D neben einem positiven Kriterium A vorhanden ist, sind sich die Experten einig, dass die Schmerzen im unteren Rücken auf andere Ursachen als die Pathologie der Facettengelenke zurückzuführen sind.

Fragen und Gedanken

Die Autoren stellten fest, dass bei älteren Erwachsenen häufig mehrere Ursachen für Schmerzen im unteren Rücken nebeneinander bestehen, z. B.:

• Einige Irritationen der Facettengelenke
• Eine gewisse Degeneration der Bandscheiben
• Leichte Irritation der Nerven
• Einige Modic-Änderungen
• Einige arthritische Veränderungen

Dies bedeutet, dass ein rein "sauberes" klinisches Bild nur selten existiert. Wenn die Forscher Kriterien aufstellten, die jeden mit IRGENDWELCHEN Bandscheiben- oder neurologischen Symptomen ausschlossen, dann:

• Spezifität (korrekter Ausschluss von nicht facettenreichen Schmerzen) würde zunehmen
• Aber die Sensitiviät (das korrekte Erkennen von Schmerzen an der Facette) würde abnehmen.
• Viele Patienten mit echten SCHMERZEN werden übersehen, nur weil sie auch einen Bandscheibenbefund oder leichte Symptome an den Nerven haben.

Im wirklichen Leben kommt dies sehr häufig vor. Da das Ziel dieser Studie darin bestand, ein praktisches Screening-Instrument für Allgemeinmediziner (einschließlich Allgemeinmediziner, Physiotherapeuten/innen und andere Nicht-Wirbelsäulenspezialisten) zu entwickeln, um Patienten mit Facettengelenkschmerzen zu erkennen, mussten die Kriterien einfach in der Anwendung, nicht zu streng, aber sensibel genug sein, um echte Facettenschmerzen bei gleichzeitigem Vorliegen eines anderen leichten Befundes nicht zu übersehen. Daher stimmt das Expertengremium zu, dass eine geringe Anzahl von Anzeichen, die auf eine andere Schmerzquelle hindeuten, akzeptabel ist, solange die wichtigsten Anzeichen und Symptome, die auf Probleme mit den Facettengelenken hinweisen, vorhanden sind. 

Sie haben also die Regel gewählt:

FACETTENGELENK-Schmerzen werden diagnostiziert, wenn Kriterium A (Facettenzeichen) vorliegt UND nicht mehr als EINES von B, C oder D vorhanden ist.

Bedeutung:

• Kriterium A = Muss-Kriterien: (lokalisierte EMPFINDLICHKEIT, einseitige Schmerzen, durch Streckung hervorgerufene Schmerzen)
• Kriterien B-D = "konkurrierende" Zeichen: neurologische Zeichen, Bildgebung, die auf andere Strukturen hinweist, flexionsprovozierte Schmerzen

Der Patient kann einen konkurrierenden Befund haben, aber nicht zwei oder drei. Dadurch ist das Tool sensibel genug, um mehr Patienten mit übertragenen Schmerzen zu erfassen, praktisch für gemischte Präsentationen in der Praxis und nützlich für Überweisungsentscheidungen.

Nach zwei Delphi-Runden konnten sich die Experten zu 100 % auf diese Regel einigen. Stellen Sie sich das wie ein klinisches Wahrscheinlichkeitssystem vor: Wenn jemand den Rumpf-Facetten-Cluster hat (einseitig, lokalisiert, Streckung-verschlimmert), UND er hat nicht zu viele Red FLAGs, die auf eine Bandscheiben- oder Nervenbeteiligung hindeuten, bleiben Facettengelenk-Schmerzen eine vernünftige Arbeitshypothese. Wenn sich jedoch mehrere nicht-fazettierte Anzeichen häufen, verschiebt sich die Wahrscheinlichkeit von der Facettenursache weg.

Talk nerdy to me

Diese Kriterien helfen Therapeut/inn/en bei der Erkennung von Schmerzen in den lumbalen Facettengelenken und wurden von allen orthopädischen Chirurgen und Wirbelsäulenspezialisten unterstützt. Daher ist sie für Therapeut/inn/en, die keinen Zugang zu speziellen Diagnosegeräten haben, von großem Wert. Wir müssen jedoch vorsichtig bleiben, da diese diagnostischen Kriterien noch nicht validiert sind, wie die Autoren anmerken. Dies sollte in naher Zukunft untersucht werden, um diese Erkenntnisse vollständig zu verstehen und in die Praxis umzusetzen. Die Delphi-Studie ist jedoch ein hervorragender Ausgangspunkt, um unser Verständnis zu verbessern und unsere diagnostischen Prozesse auf die der orthopädischen Wirbelsäulen-Spezialisten abzustimmen. 

Der Übergang von der Faktorenanalyse zu praktischen Kriterien erforderte die Interpretation durch Experten. Hier war die modifizierte Delphi-Methode von entscheidender Bedeutung: Die Experten verfeinerten iterativ die Anzahl der Faktoren, die Benennung der Faktoren und die praktische Entscheidungsregel, bis ein 100-prozentiger Konsens erreicht war. Delphi-Methoden beinhalten naturgemäß eine Voreingenommenheit der Experten, sind aber in Bereichen, in denen es keine Goldstandard-Daten gibt oder in denen der Goldstandard zu invasiv ist, nach wie vor Standard.

Auch wenn die Studie mit ihrem Versuch, die Diagnose von Facettengelenken für die Primärversorgung zu operationalisieren, bahnbrechend ist, birgt ihr konsensbasierter Charakter auch Nachteile. Die Faktorenanalyse ordnet die Wahrnehmungen der Therapeut/inn/en zu den diagnostischen Elementen, aber sie tut nicht aber sie bestätigt nicht, ob diese Cluster tatsächlich die Schmerzen der Patienten vorhersagen. Die Kriterien sind logisch, klinisch kohärent und auf Durchführbarkeit ausgelegt, müssen jedoch noch anhand des Goldstandards, der doppelten Diagnoseblöcke, extern validiert werden. Das bedeutet, dass Physiotherapeut/inn/en die Kriterien als vielversprechend, aber vorläufig interpretieren sollten. Sie eignen sich eher für Verdachtsdiagnosen und Überweisungen als für definitive Diagnosen.

Botschaften zum Mitnehmen

Abe et al. haben einfache diagnostische Kriterien entwickelt, die Therapeut/inn/en in der Primärversorgung helfen sollen, zu erkennen, wann Schmerzen im Rücken möglicherweise von den Facettengelenken ausgehen, einer behandelbaren Struktur, die häufig übersehen wird. Wenn ein Patient 2 facettenähnliche Anzeichen (lokale Empfindlichkeit, einseitige Schmerzen, durch Streckung hervorgerufene Schmerzen) und nicht zu viele Anzeichen aufweist, die auf eine Nervenbeteiligung oder Bandscheibenprobleme hindeuten, sind Schmerzen im Facettengelenk wahrscheinlich.

Die größte Einschränkung ist jedoch, dass diese Kriterien noch NICHT anhand der Goldstandard-Diagnoseblöcke validiert wurden. Sollte sich bei der künftigen VALIDITÄT eine schlechte Genauigkeit herausstellen, muss möglicherweise die gesamte Entscheidungsregel überarbeitet werden. Bis dahin sollten die Kriterien den klinischen Verdachtund nicht die endgültige Diagnose.

Referenz

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Auf Expertenkonsens basierende Kriterien zur Identifizierung von Schmerzen im lumbalen Facettengelenk in der Primärversorgung: Entwicklung mittels Faktorenanalyse und modifizierter Delphi-Methode. SCHMERZEN Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.