Introduktion

Sinus tarsi-syndrom (STS) refererer til smerter lokaliseret i den laterale tarsale sinus, ofte forbundet med bagfodsinstabilitet. Definitionen er dog stadig vag, og den nøjagtige årsag er stadig uklar. Sinus tarsi-syndromet blev først beskrevet som laterale fodsmerter efter traumer og er blevet observeret hos atleter (f.eks. dansere, basketball- og volleyballspillere) og personer med platfod eller fedme. På trods af mange rapporter er der ingen klar konsensus om dens ætiologi, patomekanik eller standardiserede diagnosekriterier.

Behandlingen af sinus tarsi-syndrom kan variere meget - fra konservativ behandling som kortikosteroidindsprøjtninger til kirurgiske muligheder som denervering, debridement eller subtalar stabilisering. Men på grund af sin dårligt definerede natur er sinus tarsi-syndromet stadig en kontroversiel tilstand uden en fælles behandlingsalgoritme.

Denne gennemgang har til formål at klarlægge anatomi i sinus tarsalis, biomekanik i subtalarleddet, potentielle årsager og differentialdiagnoser, aktuel evaluering og strategier for behandlingsalgoritmer for sinus tarsi-syndrom.

Metoder

Denne narrative gennemgang, der blev udført i september 2022, involverede en omfattende søgning i medicinske databaser. Da undersøgelsen var designet som en kritisk snarere end en systematisk gennemgang, blev PRISMA-retningslinjerne ikke anvendt. Målet var ikke kun at identificere litteratur, der var specifik for sinus tarsi-syndromet, men også at inddrage relaterede emner. Artikler i fuldtekst blev indhentet, og referencelister blev screenet for yderligere relevante studier og bogkapitler. Den indsamlede litteratur blev sammenfattet og kritisk analyseret med fokus på sinus tarsi-syndromets anatomi, biomekanik, ætiologi, kliniske vurdering, diagnose og behandling. Forfatterne har også inkluderet en anatomisk oversigt og delt deres kliniske erfaringer gennem illustrative cases.

Resultater

Anatomi

Anatomiske rum.

Det forreste rum (grønt) omfatter den forreste facet (AF), den midterste facet (MF) og crista lateralis (CT). Det artikulerer med talus for at understøtte midtfodens mobilitet under gang. 

Det midterste rum (violet) danner tarsalkanalen/sinus (en konisk tunnel, der indeholder ledbånd, nerver og blodkar). Dette rum er det almindelige sted for impingement/smerter ved sinus tarsi-syndrom.

Det bageste rum (rødt) indeholder den bageste facet (PF), hvor den konvekse calcaneusoverflade møder den konkave talaroverflade.

Tarsalkanalen og sinus indeholder et netværk af ledbånd, blodkar, nerver og blødt væv. Denne region får sin blodforsyning gennem anastomoser mellem grene af den laterale tarsalarterie og arterien i tarsalkanalen, som udspringer fra den posteriore tibialarterie og giver den vigtigste blodforsyning til talarlegemet. Området er innerveret af grene af tibialnerven, den dybe peronealnerve og den overfladiske peronealnerve. Ligamentstrukturerne i denne region, især det interosseøse talocalcaneale ligament, spiller en afgørende rolle for opretholdelsen af subtalarleddets stabilitet.

Den tarsale sinus og kanal indeholder tre primære stabiliserende strukturer: det cervikale ligament (CL), det interosseøse talocalcaneale ligament (ITCL) og de tre rødder af inferior extensor retinaculum (IER). Disse arbejder sammen med yderligere laterale stabilisatorer, herunder det calcaneofibulære ligament (CFL), det anteriore talocalcaneale ligament (ATC) og det bifurkate ligament (bestående af calcaneonavikulære og calcaneocuboide komponenter). Medialt leveres stabiliteten af det mediale kollaterale ligamentkompleks (der omfatter tibionavikulære, tibiospring og tibiocalcaneale dele af deltoidligamentet), anteriore og posteriore tibiotalare ligamenter og fjederligamentkomplekset (der omfatter superomediale ligament, mediale plantar oblique ligament og inferiore plantar ligament). De bageste ledfacetter på talus og calcaneus er væsentligt større end de midterste og forreste facetter, og disse facetsystemer er adskilt af det interosseøse talocalcaneale ligament. Dette omfattende ledbåndsnetværk sikrer kollektivt korrekt talotarsal ledstabilitet og funktion under vægtbærende aktiviteter, hvor den større bageste facet bærer størstedelen af den aksiale belastning, mens de mindre forreste og midterste facetter letter den nødvendige ledbevægelighed.

Biomechanics

Ledstruktur og bevægelse

• Det subtalare (talocalcaneale) led er et sadelformetled med en konveks opadgående orientering, der fungerer som et "mitered hinge".
• Den tillader triplanar bevægelse: inversion/supination (25-30°) og eversion/pronation (5-10°), kombineret med ankeldorsalfleksion/plantarfleksion til gang.

Implikationer for gang

• Valgus i bagfoden: "Låser op" for mellemfoden under hælen, hvilket muliggør stødabsorbering.
• Bagfodsvarus: "Låser" midtfoden i det sene afsæt og skaber en stiv løftestang til afsæt.

Ætiologi

Der er foreslået flere årsager til sinus tarsi-syndromet. Det blev oprindeligt beskrevet af Brown i 1960 som impingement med hernieret synovialmembran, men kompression af blødt væv er stadig en bredt accepteret teori. Andre mulige ætiologier omfatter ledbåndsskade, sinusblødning, talotarsal arthritis eller synovitis og kronisk fibro-adipose inflammation. Lateral impingement kan også skyldes dysfunktion i den bageste tibialsenen, valgus i bagfoden eller anatomiske variationer som f.eks. en anterolateral facet.

Instabilitet i talocrural- og talotarsal-leddene er ofte forbundet med sinus tarsi-syndrom og kan klassificeres som mekanisk (på grund af ligamentskade eller avulsion) eller funktionel (relateret til proprioceptive underskud, muligvis fra delvis nerveskade). De vigtigste ledbånd, der er involveret i subtalar instabilitet, omfatter det calcaneofibulære ligament (CFL) og det interosseøse talocalcaneale ligament (ITCL). Sinus tarsi-syndrom kan skyldes en af eller begge instabilitetstyper, der samlet beskrives som "subtalar instabilitetssyndrom", som involverer enten nedsat neuromuskulær kontrol eller ligamentær insufficiens.

Vaskulære mekanismer er også blevet foreslået: Traumer kan fremkalde fibrotiske forandringer i de venøse strukturer i sinus tarsi, hvilket forringer den venøse dræning og øger det intrasinusale tryk.

Desuden er nociceptive og proprioceptive dysfunktioner impliceret i sinus tarsi-syndromet. Sinus tarsi er rigt innerveret, primært af grene af de dybe peroneal- og suralnerver, og indeholder en høj tæthed af mekanoreceptorer (frie nerveender, Ruffini-ender, Pacinian corpuscles og Golgi-lignende ender). Dette indikerer, at sinus tarsi fungerer som både et mekanisk og sensorisk organ, der bidrager til fod- og ankelproprioception og muligvis spiller en central rolle i sinus tarsi-syndromets patofysiologi.

Anamnese og fysisk undersøgelse

Subjektive fund (patienthistorie og symptomer).

En omfattende anamnese er afgørende på grund af de forskellige ætiologier for sinus tarsi-smerter. Nøglepunkterne omfatter:

• Smertekarakteristika: placering (typisk over sinus tarsi), varighed, forværrende faktorer (f.eks. sportsaktivitet) og timing.
• Funktionelle begrænsninger: problemer med at dyrke sport, gå på ujævne overflader eller udføre dynamiske bevægelser.
• Historik om ustabilitet: almindelige klager omfatter fornemmelser af at "give efter" eller "rulle rundt", tilbagevendende hævelser og ustabilitet.
• Traumer og tidligere indgreb: eventuelle tidligere fod-/ankelskader, operationer eller behandlinger.
• Associerede tilstande: Klinikere bør udelukke differentialdiagnoser som infektion, gigt eller urinsyregigt.

Det er bemærkelsesværdigt, at alle patienter med STS typisk rapporterer lokal ømhed i sinus tarsi-regionen.

Objektive fund (klinisk undersøgelse og testning)

En detaljeret fysisk undersøgelse bør omfatte:

• Undersøgelse: Vurder om der er hævelse, rødme eller varme i bagfoden.
• Bagfodsopstilling og gang: Observer for deformiteter eller unormale gangmønstre; evaluer peroneal muskelaktivitet.
• Neurovaskulær status: Udfør en grundig neurovaskulær vurdering af foden.
• Palpering: Ømhed i sinus tarsi, især under dynamisk eversion af bagfoden, kan indikere impingement.

 Test af stabilitet:

• ATFL (Anterior Talofibular Ligament): Anterior drawer test i 20° plantarfleksion.
• CFL (Calcaneofibulært ligament): Anterior drawer i neutral dorsifleksion med varus-stress.
• Subtalarleddet: Anterior drawer i 90° dorsiflexion og varus stress med stabiliseret ankel for at vurdere hyperlaxitet.
• Midtfod: Vurder for overdreven inversion/eversion for at udelukke midtfodsinstabilitet.
• Styrketestning: Evaluer peroneal muskelfunktion, som bidrager til dynamisk ledstabilisering. 

Særlige kliniske indikatorer:

• Dynamisk impingement-test (foreslået af seniorforfatteren): Smerter fremkaldt under eversion af bagfoden med samtidig palpation af sinus tarsi tyder på impingement.
• Diagnostisk/terapeutisk injektion: Smertelindring efter injektion af lokalbedøvelse eller kortikosteroid i sinus tarsi understøtter i høj grad diagnosen sinus tarsi-syndrom.

Komplementære kliniske undersøgelser og billeddannelse - konsekvenser for fysioterapeuter

Standard røntgenbilleder

Vægtbærende AP- og laterale røntgenbilleder er nyttige til at opdage strukturelle deformiteter såsom planovalgus-justering, som kan bidrage til ændret biomekanik og symptomer på sinus tarsi-syndrom.

Selvom specialiserede visninger (Broden, Harris-Beath, Saltzman) og stressrøntgenbilleder kan give yderligere detaljer, bruges de sjældent i standardpraksis på grund af begrænset diagnostisk nøjagtighed.

Avanceret billeddannelse

Da strukturer i subtalarleddet er komplekse og ikke godt synlige på almindelig film, er det ofte nødvendigt med tværsnitsbilleder, når symptomerne varer ved, eller der er mistanke om underliggende patologi:

CT-scanninger (især vægtbærende, når de er tilgængelige) bruges til at vurdere knogleabnormaliteter, som f.eks:

• • Fejlstilling i bagfoden
  • Impingement i knogler
  • Tarsalkoalitioner eller gigtforandringer

Dette kan informere om beslutninger om ortoser eller indikere behov for kirurgisk henvisning.

MR er den foretrukne billedmodalitet til at udforske bløddelsårsager til sinus tarsi-syndrom:

• Registrerer ligamentskader (f.eks. CFL, ITCL), synovitis, arvæv eller senepatologier.
• Identificerer også knoglemarvsforandringer (blå mærker, kontusioner) fra ændret belastning.

MR er følsom, men ikke altid specifik, hvilket understreger vigtigheden af klinisk korrelation.

SPECT-CT kan identificere øget knogleaktivitet (f.eks. ved impingementsyndromer), men det bruges stadig sjældent i rutineindstillinger.

Diagnostiske indsprøjtninger

• Et terapeutisk forsøg med indsprøjtning af bedøvelsesmiddel eller kortikosteroid i sinus tarsi kan hjælpe med at bekræfte diagnosen, hvis det lindrer symptomerne.
• Injektioner udføres typisk under billeddiagnostisk vejledning og kan være retningsgivende for tværfaglig behandlingsplanlægning.

Artroskopi

• Subtalar artroskopi giver mulighed for direkte vurdering af leddet og er den mest nøjagtige metode til at bekræfte intraartikulære årsager (f.eks. ligamentoverrivninger, artrofibrose).
• MR kan overse visse ledbåndsskader, hvilket understreger artroskopiens diagnostiske værdi, når konservativ behandling mislykkes.

Behandling

De fleste forfattere er enige om, at den første behandling af sinus tarsi-syndromet bør være ikke-operativ. Almindelige konservative tilgange omfatter kortikosteroid- eller lokalbedøvende indsprøjtninger i sinus tarsi, aktivitetsændring og fysioterapi. Taillard et al. rapporterede, at ca. to tredjedele af patienterne reagerede godt på disse ikke-kirurgiske indgreb.

Når konservativ behandling ikke lindrer symptomerne, kan man overveje kirurgiske indgreb. Historisk set har åben dekompression af sinus tarsi - ofte med fjernelse af strukturer i den laterale del af sinus - vist sig at kunne reducere symptomerne i op til 90 % af tilfældene , selvom der ofte mangler detaljer om de nøjagtige strukturer, der fjernes, i ældre undersøgelser.

Andre kirurgiske tilgange omfatter åben denervering af de terminale grene af den dybe peronealnerve, som har været forbundet med gode resultater, herunder smertelindring og tilbagevenden til normal aktivitet hos størstedelen af patienterne. På det seneste er artroskopisk dekompression blevet populær som et minimalt invasivt alternativ til behandling af sinus tarsi-syndrom. Denne teknik beskrives som teknisk ukompliceret og har den fordel, at den giver mulighed for både diagnose og behandling under samme procedure. Den er også forbundet med hurtigere restitutionstider og en sikker profil, hvilket gør den til en stadig mere foretrukken mulighed for patienter med vedvarende sinus tarsi-smerter.

Spørgsmål og tanker

Forfatterne foreslår en struktureret behandlingsalgoritme til håndtering af sinus tarsi-syndrom, som giver et omfattende overblik over det kliniske behandlingsforløb. Basal radiografisk billeddannelse anbefales systematisk, hvilket understreger vigtigheden af tværfagligt samarbejde, især da fysioterapeuter kan mangle autoritet til at bestille avanceret billeddannelse. Man kan dog argumentere for, at et indledende seks måneders forsøg med konservativ behandling, der er skræddersyet til de kliniske undersøgelsesresultater, er passende, før man overvejer yderligere undersøgelser, da tidlige røntgenresultater måske ikke direkte påvirker de indledende beslutninger om behandling af sinus tarsi-syndrom. Et tæt samarbejde med radiologer og læger er fortsat afgørende, især hvis patientens kliniske udvikling ikke følger det forventede forløb.

Vurdering af subtalarleddets stabilitetSubtalarleddetsstabilitet vurderes almindeligvis ved at anvende mediale og laterale glidninger af calcaneus over en fikseret talus samt ved hjælp af leddistraktion. En specifik test beskrevet af Therman et al. placerer atleten i rygleje med anklen i let dorsalfleksion for at stabilisere det talokrurale led. Undersøgeren anvender inversion og intern rotation på calcaneus, mens forfoden stabiliseres, efterfulgt af en inversionskraft på forfoden. En positiv test er indikeret ved overdreven medial calcaneusforskydning og reproduktion af atletens symptomer på ustabilitet.

Konservativ behandling af Sinus Tarsi-syndromet

Udtrykket sinus tarsi-syndrom omfatter en bred vifte af underliggende patologier. Derfor skal klinikeren nøjagtigt identificere den specifikke patologi for at informere behandlingsstrategien. Når fysioterapeuter har mistanke om sinus tarsi-syndrom under patientevalueringen, bør det kliniske fokus først afgøre, om patienten viser tegn på proprioceptive mangler eller stabilitetsproblemer.

Sinus tarsi-syndrom er ofte forbundet med kronisk ankelinstabilitet (CAI), og den kliniske undersøgelse bør hjælpe med at afklare, om sinus tarsi-syndrom bidrager til patientens symptomer. Hvis der er mistanke om betændelse eller synovitis, kan det være nødvendigt med yderligere billeddannelse for at bekræfte diagnosen. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) er blevet overvejet i en narrativ gennemgang med klinisk kommentar en relevant løsning til at håndtere inflammation.

Den samme gennemgang af konservativ behandling af sinus tarsi-syndrom foreslår desuden følgende interventioner: proprioceptiv træning og balancetræning, muskelstyrkelse, afstivning, tapening og fodindlæg. Ortoser kan begrænse overdreven bevægelse af subtalarleddet. Anbefalingerne omfatter brug af fodtøj med stiv mellemsål, lige læst og fast hælkappe, selvom det er generelle anbefalinger for sportssko snarere end specifikke retningslinjer for behandling af sinus tarsi-syndrom. Der er beskrevet tapingteknikker, som har til formål at begrænse subtalar- og midtfodsbevægelser, især overdreven pronation, men evidensen for deres specifikke effektivitet ved sinus tarsi-syndrom er fortsat begrænset. Den tapening, der blev brugt i dette studie, præsenteres nedenfor.

Stabilitetstræningsom kerneinterventionStabilitetstræninger fortsat centralt i behandlingen af sinus tarsi-syndromet i betragtning af den brede vifte af mulige ætiologier, herunder impingement med hernieret synovialmembran, kompression af blødt væv, ligamentskade, sinusblødning, talotarsal arthritis eller synovitis og kronisk fibro-adipose inflammation. Genoptræningen skal være målrettet de beskadigede strukturer. Dynamisk stabilitet skal fremhæves for at kompensere for passivt stabilitetsunderskud - Interessant nok har en nylig litteraturgennemgang revideret den konceptuelle model for CAI og giver et omfattende overblik over de indbyrdes forbundne konsekvenser af CAI for patientresultaterne. Proprioceptiv træning og forbedring af den reaktive sammentrækningstid for muskler, der er involveret i subtalar-bevægelser, er vigtige mål.

Faset rehabiliteringstilgang

Den narrative gennemgang med klinisk kommentar, der udforsker konservativ behandling af sinus tarsi-syndrom, foreslår en trefaset rehabiliteringsmodel for konservativ behandling af sinus tarsi-syndrom:

Opnå fase: Begynder med stående øvelser på et enkelt ben for at fremme ankelbalancen og stabiliteten i subtalarleddet, først med åbne øjne og derefter med lukkede øjne. Fokus er på at forebygge overdreven pronation og opretholde en stabil fod- og bagfodsposition.

Vedligeholdelsesfase: Tilføjer forstyrrelser for at udfordre anklens stabiliserende muskler, startende med kontralaterale hoftebevægelser i forskellige planer. Målet er at forbedre den dynamiske balance og undgå kompensationer i hoften eller bagfoden.

Yderligere balance- og styrkeøvelser: Bruger star excursion balance tests, heel raises, theraband oscillations og ball catching/throwing til at videreudvikle koncentrisk og excentrisk kontrol af ankel- og subtalarleddet under eksterne forstyrrelser.

Vedligeholdelsesfase: Introducerer lukkede kædeaktiviteter som lunges og step-downs for at opbygge feedforward-motorisk kontrol og sikre korrekt knæ-fod-justering, samtidig med at overdreven subtalar-bevægelse minimeres.

Opretholdelse af faseprogressioner: Fremskridt til hop-, spring- og løbeøvelser, herunder dreje- og skæremanøvrer ved lav hastighed, der sikrer kontrolleret fod- og benopstilling uden ustabilitet i bagfoden.

Kriterier for tilbagevenden til spil: Baseret på atletens evne til at udføre multidirektionelle og hurtige bevægelser uden symptomer. En gradvis tilbagevenden til sportsspecifikke aktiviteter anbefales for at forhindre tilbagefald af sinus tarsi-betændelse.

Tal nørdet til mig

Den kritiske gennemgang giver en dybtgående syntese af sinus tarsi-syndromets anatomi, biomekanik, ætiologi, kliniske vurdering, diagnose og behandling. Selv om den er omfattende, har dens design sine begrænsninger. Fraværet af statistiske analyser, sandsynligvis på grund af den begrænsede mængde tilgængelige data, forhindrer rapportering af effektstørrelser, og værktøjer som forest plots (almindelige i systematiske gennemgange), der forbedrer datareproducerbarheden, kunne ikke anvendes.

Derudover er det kritiske review-design udsat for selektionsbias (studievalg, der afspejler anmeldernes præferencer), bekræftelsesbias (favorisering af resultater, der understøtter personlige erfaringer) og publikationsbias (præference for positive eller velkendte resultater).

Den narrative gennemgang med kliniske kommentarer, som der blev henvist meget til i forbindelse med diskussionen om konservativ behandling i delen med spørgsmål og tanker, deler disse begrænsninger. Det er bemærkelsesværdigt, at denne anden gennemgang involverer en enkelt forfatter, hvilket øger risikoen for bias.

På trods af disse begrænsninger giver begge ressourcer værdifuld grundlæggende viden om sinus tarsi-syndrom og hjælper klinikere med at forstå, undersøge og håndtere denne tilstand. Klinikere opfordres til at afprøve foreslåede interventioner, dokumentere patientresultater grundigt og bidrage til at udvikle evidensinformerede behandlingsmønstre for patienter med sinus tarsi-syndrom.

Tag budskaber med hjem

Sinus tarsi-syndrom er en kompleks, multifaktoriel tilstand

• Sinus tarsi-syndrom er en paraplybetegnelse, der omfatter forskellige ætiologier, herunder ligamentskade, synovial impingement, subtalar instabilitet og kronisk inflammation. En grundig klinisk evaluering er afgørende for at identificere den underliggende patologi.

Diagnosen bygger på klinisk vurdering, men har gavn af tværfagligt samarbejde

• Vigtige diagnostiske værktøjer omfatter lokal ømhed ved palpering, dynamiske impingement-tests og respons på diagnostiske injektioner.
• Selv om billeddannelse (MR, CT) er værdifuld til at udelukke strukturelle årsager, er det ikke sikkert, at tidlige radiografiske fund ændrer den indledende konservative behandling. Tæt samarbejde med radiologer er afgørende for refraktære tilfælde.

Desuden er kliniske tests som ankelskuffetest og forceret dorsifleksionstegn relevante tests til differentialdiagnosticering af ankelsmerter.

Sinus Tarsi-syndromet kan forveksles med andre tilstande, og anterior ankelimpingement er en vigtig differentialdiagnose, der skal overvejes. Physiotutors' vurderingsprotokol for fod- og ankellidelser understøtter yderligere nøjagtig differentiering og skærper de kliniske undersøgelsesfærdigheder.

Konservativ behandling er førstevalg, men kræver struktureret genoptræning

• Et 6-måneders forsøg med målrettet behandling af sinus tarsi-syndromet (f.eks. proprioceptiv træning, afstivning, NSAID) anbefales, før man går videre med avanceret diagnostik eller kirurgi.
• Genoptræningen bør følge en faseopdelt tilgang (opnå → vedligehold → oprethold) med vægt på dynamisk stabilitet og sportsspecifikke progressioner.

Denne youtube-video fra Physiotutors giver dig forskellige behandlingsideer lige fra mobiliseringsteknik til stabilitets- og springøvelser for ankelforstuvning.

Kirurgiske muligheder er forbeholdt refraktære tilfælde

• Artroskopisk dekompression har vist sig at være en minimalt invasiv og effektiv mulighed, der giver både diagnostiske og terapeutiske fordele.

Der er stadig huller i evidensen

• Der findes kun få studier af høj kvalitet om specifik behandling af sinus tarsi-syndrom (f.eks. tapening, ortoser). Klinikere bør dokumentere resultater for at bidrage til evidensbasen.
• Fremtidig forskning bør fokusere på standardiserede diagnosekriterier og skræddersyede behandlingsalgoritmer.

Reference

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology?-A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.