Forskning
Øvelse
9. januar 2023
Progressiv styrketræning ved vedvarende ACLR-hamstringsproblemer
Introduktion
Hasemusklerne er vigtige at fokusere på i genoptræningen af korsbåndet, da hasemusklernes kræfter modvirker fremadrettet translation af skinnebenet i forhold til lårbenet. Derfor hjælper de ACL med at forhindre overdreven fremadrettet translation af skinnebenet. Korsbåndsskader udgør en stor del af knæskaderne hos aktive personer og kræver en lang genoptræningsperiode. I nogle tilfælde udføres ACL-rekonstruktion med et autotransplantat af hamstringssenen. Det kræver ekstra opmærksomhed at genvinde styrken i hasemuskelgruppen. Undersøgelser peger på en øget risiko for korsbåndsskade hos dem, der tidligere har haft en korsbåndsskade. De, der har vedvarende styrkeunderskud og ubalance i lemmernes symmetri, som man kan se hos mange patienter, selv efter at de har "gennemført" måneders genoptræning, er i endnu større risiko. Dette studie ønskede at finde ud af, om personer med vedvarende styrkeunderskud i haserne kan have gavn af en progressiv styrketilgang i de sene faser af genoptræningen. Derfor blev progressiv styrketræning for vedvarende ACLR-hamstringunderskud efter 12-24 måneder sammenlignet med lavintensive hjemmeøvelser.
Metoder
Et randomiseret, kontrolleret forsøg med overlegenhed blev gennemført i Danmark. Deltagerne blev rekrutteret 12-24 måneder efter rekonstruktion af korsbåndet. De skulle have vedvarende asymmetri i maksimal hasestyrke, objektiveret med en forskel på >10 % fra ben til ben i isometrisk knæfleksion målt med knæet i 90°.
De blev tilfældigt fordelt til en superviseret, progressiv styrketræningsgruppe, der også omfattede neuromuskulære øvelser, eller til et hjemmebaseret, lav-intensivt, vægtbærende kontrolprogram.
I den progressive styrkegruppe gennemførte deltagerne 60-70 minutters superviserede sessioner to gange om ugen i 12 uger. Programmet bestod af 8 øvelser, som blev udført i 3 sæt af 10 gentagelser med en intensitet på maks. 12 gentagelser. De øvelser, der blev udført, omfattede benpres, liggende bencurls, squats med en vægtstang bag hovedet, nordisk hamstring-øvelse.
Den neuromuskulære progression gik fra lunges til lunges med vægte i hænderne til lunges med thoraxrotationer. Et sidespring gik fra at springe over en vægtstang på begge ben til at springe over vægtstangen på 1 ben. Trunkusstabiliteten udviklede sig fra en Superman-øvelse, hvor man støttede på knæ og underarme og løftede det ene ben og den modsatte arm, til den samme øvelse, der blev udført fra en liggende position. Broer blev først udført bilateralt og gik fra broer på et enkelt ben til broer på en gymnastikbold med en hamstring curl.
Kontrolgruppen fik mundtlige og skriftlige instruktioner i, hvordan de skulle udføre 4 vægtbærende øvelser med lav intensitet i hjemmet to gange om ugen. Øvelserne omfattede gluteal presses, squats, stående leg curls og stationære lunges, som alle blev udført med modstand fra et elastisk bånd.
Efter 12 uger var ændringen mellem grupperne i maksimal unilateral isometrisk hamstringstyrke i knæet det primære resultat. Det blev målt med et dynamometer i en 90° bøjning af knæet og udtrykt i drejningsmoment.
Resultater
En stikprøve på 51 deltagere blev i dette studie randomiseret til den progressive hamstringstyrkende intervention eller kontrolgruppen. De grundlæggende karakteristika for begge grupper var sammenlignelige.
Progressiv styrkelse af vedvarende ACLR-hamstringunderskud resulterede i større forbedring af isometrisk hamstringstyrke i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Forskellen var 0,18 Nm/kg og havde en stor effektstørrelse på 0,30. Begge grupper viste forbedringer inden for gruppen: 0,30 Nm/kg i interventionsgruppen og 0,09 Nm/kg i kontrolgruppen.
Spørgsmål og tanker
Sekundære resultater omfattede ændringen i quadricepsstyrke og forholdet mellem hamstring og quadriceps (H:Q). Et patientrapporteret resultat blev også inkluderet og var Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Som en eksplorativ variabel blev symmetriindekset for lemmer (LSI) beregnet.
Det primære resultat var statistisk signifikant, hvilket betyder, at den maksimale isometriske styrke i haserne blev forbedret mere i den progressive styrkegruppe end i kontrolgruppen. De sekundære resultater viser en lignende tendens som det primære resultat i quadricepsstyrke, men ikke i H:Q-forholdet. Styrken i quadriceps blev forbedret næsten lige så meget som i haserne. Derfor er det logisk, at forholdet mellem hamstring og quadriceps ikke blev forbedret. LSI viste forbedringer i løbet af de 12 uger, undersøgelsen varede, i begge grupper. Ved forsøgets afslutning var der dog stadig en asymmetri i det skadede og det ikke-skadede ben, og den var stadig ikke helt forsvundet. Det er selvfølgelig godt, at det ikke-skadede ben også er blevet stærkere. Men det betyder, at forskellene i symmetri ikke er blevet forbedret i særlig høj grad. Måske blev øvelserne udført for meget med bilateral belastning? Dette forbliver dog ukendt, da artiklen ikke rapporterede detaljer om de fremskridt, som individerne i gennemsnit havde gjort. Derfor kan vi desværre ikke vide, i hvilket omfang øvelserne blev udført bilateralt eller unilateralt. Øvelserne var dog sandsynligvis gennemførlige i begge grupper, da der kun var et lille frafald (2 og 3 i interventions- og kontrolgruppen) og en høj tilslutningsprocent på henholdsvis 92 og 100 % i interventions- og kontrolgruppen.
Progressioner blev foretaget individuelt i interventionsgruppen, og dette var efter fysioterapeutens skøn. Kvaliteten af de udførte øvelser, antallet af sæt og gentagelser og brugen af ekstra vægte blev også justeret individuelt. Men der gives ingen kriterier for progression eller information. Det blev dog nævnt, at øvelserne blev udført med 10 gentagelser ved en intensitet på 12RM. Det er altså cirka 83% af de maksimalt mulige gentagelser. Selvom 80 % er et godt mål for træningsintensitet, kan denne intensitet på 12RM have været for lav til at opnå maksimal muskelstyrkeforøgelse, da man ofte anbefaler intensiteter tæt på 1RM for at øge den maksimale styrke. Dette blev også vist i et forsøg af Kubo et al, hvor de fandt en lavere stigning i muskelstyrke med 12RM-protokollen end de andre protokoller (4 eller 8RM).
Tal nørdet til mig
Undersøgelsen brugte drejningsmoment til at udtrykke den målte styrke. Dette blev opnået ved at gange kraften i Newton med underekstremitetens længde og dividere med kropsvægten. Brugen af drejningsmoment muliggjorde derfor sammenligninger mellem forsøgspersoner, uanset kropslængde og -vægt. Kraften blev målt isometrisk i 90° knæfleksion. Det ville have været interessant at se resultaterne af en isotonisk styrketest, da den i højere grad ligner knæets funktion. Valget af isometrisk testning er forståeligt, da det er let at udføre og let kan gentages. Disse personer var dog mindst 1 år efter ACL-rekonstruktionen, så i dette tilfælde ville isotoniske styrkemålinger være mere informative for at dokumentere deres knæproblemer. Selv om isotonisk styrketestning ikke er bredt tilgængelig, ville det have været interessant at inkludere dette ud over den isometriske dynamometritestning.
En hurtig sidebemærkning er, at abstractet nævner, at personer med en hamstring autograft rekonstrueret ACL var inkluderet, men desuden nævner artiklen, at en gracilis autograft også var mulig. Desuden blev der ikke givet nogen detaljer om korsbåndsrekonstruktionen.
Forsøget blev analyseret med en intention-to-treat-model, og resultaterne blev justeret for mulige kovariater som køn, alder, BMI og baseline-score. Forsøget blev registreret på forhånd, men der blev givet meget kortfattet information, og der blev desværre ikke offentliggjort nogen protokol. Der er ikke meget at sige om randomisering og blinding. Disse blev udført i henhold til reglerne.
Tag budskaber med hjem
Efter progressiv styrkelse for vedvarende ACLR-hamstringunderskud viste en stor effektstørrelse en signifikant højere forbedring af knæbøjningsstyrken sammenlignet med sædvanlig behandling. Selv om forskellen på 0,18 Nm/kg mellem de to træningsgrupper var statistisk signifikant, oversteg den ikke den minimale vigtige forskel på 0,31 Nm/kg, som blev fastsat inden forsøgets start. Begge grupper forbedrede sig i løbet af de 12 uger, forsøget varede, og de største forbedringer sås i gruppen, der arbejdede med progressiv styrkelse. Disse resultater kan være lovende at undersøge over en længere periode, men også tungere progressioner kan overvejes i fremtidig forskning.
Få mere at vide
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Reference
Yderligere reference
LÆR AT OPTIMERE GENOPTRÆNING OG BESLUTNINGSTAGNING EFTER ACL-REKONSTRUKTION
Tilmeld dig dette GRATIS webinar, og den førende ekspert i korsbåndsrehabilitering Bart Dingenen vil vise dig præcis, hvordan du kan blive bedre til korsbåndsrehabilitering og til at træffe beslutninger om at vende tilbage til sport.
