Introduktion

Når man arbejder med korsbåndsrekonstruerede patienter, er man sikkert bekendt med de tidsrammer for genoptræning, der skal følges. Disse forskellige trin i genoptræningen bestemmes i høj grad af processen og tidsrammen for vævsrevaskularisering. Men selv når de forudbestemte tidsrammer overholdes, opstår der problemer med dårlig genopretning af styrke og muskelfunktion, og nogle personer overriver endda deres opererede korsbånd igen. Det rapporteres ofte, at mange patienter får utilstrækkelig genoptræning med alvorlig underbelastning og utilstrækkelig kompleksitet indbygget i programmet. Men da nogle procedurer ofte er forsinkede, kan det også have indflydelse på den mindre optimale restitution. Denne undersøgelse havde til formål at sammenligne en accelereret ACLR-rehabiliteringsprotokol til forbedring af styrke og funktionel symmetri efter ACL-rekonstruktion med et kontrolprogram, hvor progressionen blev forsinket i forhold til de eksisterende tidsrammer. Det primære resultat af interesse var graftets slaphed for at se, om det accelererede program er sikkert for det helende korsbånd.

Metoder

I dette randomiserede, kontrollerede forsøg indgik 44 patienter mellem 16 og 45 år, som gennemgik en kirurgisk rekonstruktion af det overrevne korsbånd. "Der blev brugt en restsparende teknik med dobbeltbundt ved hjælp af ipsilaterale semitendinosus- og gracilis-hamstringssener. Det anteromediale bundt blev rekonstrueret med fordoblet semitendinosus og det posterolaterale bundt med fordoblet gracilis-sener."

Rehabiliteringen blev overvåget og foregik på et privat ambulatorium. De tidlige faser var standardiserede og omfattede vægtbærende tidlige kredsløbs- og ROM-øvelser, som blev tolereret. Herefter gik gruppen, der fulgte den accelererede ACLR-rehabiliteringsprotokol, hurtigere gennem de forskellige faser end dem i kontrolarmen. En sammenligning af rehabiliteringstrin kan ses på billedet nedenfor.

De superviserede sessioner blev suppleret med progressiv og uafhængig hjemme-/gymnastikbaseret rehabilitering. Den superviserede del blev afholdt 3-4 gange om ugen i løbet af de første 4 måneder, 2-3 gange om ugen i måned 4-6 og igen 3-4 gange om ugen mellem 6 og 12 måneder. Doseringen var generelt fokuseret på muskulær udholdenhed (2-3 sæt med 15-20 reps) i starten, efterfulgt af styrke (3-4 sæt med 6-12 reps) og derefter power/stretch-shortening-cyklusøvelser (5 sæt med 8 reps). I hver session blev der udført 8-15 øvelser.

Påbegyndelsen af spring- og hoppeøvelser blev bestemt af færdighederne i squats med et enkelt ben (gennem et område på 75°-90°), intervaljogging i lige linje blev tilladt, når mindst 15 læghævninger med et enkelt ben og mindst 10 squats med et enkelt ben var mulige (gennem 75°-90°) samt færdigheder i vægtaccept og sund mekanik under spring- og hoppeaktiviteterne blev set.

Det blev anbefalet ikke at vende tilbage til sport før 9 måneder efter operationen, og et minimum af objektive målinger skulle udføres korrekt. De omfattede opnåelse af et minimalt lemmernes symmetriindeks lig med eller over 90 % for følgende:

• Fuld aktiv knæekstension og -bøjning
• Maksimal styrke i knæstrækker og -bøjer
• Test af humle
  • 1) det enkelte hop for afstand (SHD, m),
  • 2) det tidsbestemte hop på 6 m (6MTH, s),
  • 3) det tredobbelte hop for afstand (THD, m)
  • 4) det tredobbelte crossover-hop for afstand (TCHD, m)

6, 9, 12 og 24 måneder efter operationen blev graftets side-til-side-elasticitet målt ved hjælp af en anterior tibial translationstest med et arthrometer. Dette var den primære resultatvariabel af interesse.

Resultater

Ved baseline var grupperne sammenlignelige. Efter 24 måneder var der ingen forskel i graftets slaphed fra side til side mellem den accelererede gruppe og kontrolgruppen. Den maksimale knæekstensorstyrke LSI var højere i den accelererede gruppe 6, 12 og 24 måneder efter operationen.

Post-hoc t-tests viste en signifikant højere LSI for SHD hos de personer, der fulgte den accelererede ACLR-rehabiliteringsprotokol 6 og 9 måneder efter operationen, samt en signifikant højere LSI for TCHD i den accelererede ACLR-rehabiliteringsprotokol 6 og 9 måneder efter operationen. En markant større procentdel af de accelererede patienter havde en LSI på over 90 % for alle fysiske målinger (alle fire hop-tests og styrke i knæstrækker og -bøjer). Når de blev kombineret i form af et "testbatteri", var der en markant større procentdel af patienterne i den accelererede gruppe (i forhold til kontrolgruppen), der "bestod" den fulde serie af fysiske tests på alle tidspunkter (for eksempel var det 50,0 % i forhold til 10,5 % efter 6 måneder og 81,8 % i forhold til 33,3 % efter 24 måneder).

Samlet set deltog en markant større procentdel af de accelererede patienter (77,3 %) i forhold til kontrolpatienterne (59,1 %) i niveau 1- eller 2-pivotsport 12 måneder efter operationen. Efter 24 måneder vendte 86% af deltagerne i begge grupper tilbage til deres pivoterende sportsaktiviteter.

Spørgsmål og tanker

Flere patienter i den accelererede gruppe deltog i niveau 1- eller 2-pivotsport, og denne forskel var statistisk signifikant, men forsvandt efter 24 måneder. Det ville betyde, at deltagerne i kontrolgruppen efter 24 måneder havde opnået de samme funktionelle milepæle, der gør det muligt at deltage i den slags sport, som patienter, der fulgte den accelererede ACLR-rehabiliteringsprotokol. Efter 1 år var det dog kun 59 % af kontrolpatienterne, der deltog i pivoterende sportsgrene på niveau 1 og 2 sammenlignet med 77 % i den accelererede gruppe. Dette blev demonstreret af ACL-RSI, et patientrapporteret resultatmål, der har en praktisk onlineapplikation, som er tilgængelig via: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Da resultaterne ikke viste nogen forskel i slaphed efter det accelererede program og en signifikant forskel i genopretning af knæstrækkernes styrke og deltagelse i svingende sportsgrene, synes sikkerheden ved dette program derfor at være bevist.

Forfatterne fandt signifikant højere lemmernes symmetriindeks for single hop for distance (SHD) og triple crossover hop for distance (TCHD) i den accelererede gruppe efter 6 og 9 måneder. Når det opererede ben nærmer sig det ikke-afficerede bens funktionsevne, lyder det rimeligt, at det kan have styrket tilliden til ens knæ. Dette kan sammen med de hurtigere stigninger i knæstrækkernes styrke have bidraget til den øgede parathed til at deltage i pivoterende sportsgrene.

En relevant sidebemærkning med disse grafer nedenfor: 

Grafen Single Hop for Distance viser en stigning i hopdistancen for det opererede og det ikke-opererede ben i den accelererede gruppe, men en lille stigning i det opererede ben i kontrolgruppen. Desuden viser det ikke-opererede lem et fald i hopdistancen. Ledsymmetriindekset beregnes ved at dividere scoren for det afficerede ben med scoren for det ikke-afficerede ben og ved at gange resultatet med 100. Så det kan have overvurderet den reelle forbedring i LSI, da nævneren faldt.

Denne bemærkning gælder også for triple hop for distance, peak knee extensor torque og triple crossover hop for distance. Når der ses et fald i det upåvirkede ben, vil det uretfærdigt forbedre LSI-scoren. Når du bemærker dette, vil jeg foreslå, at du ikke fortolker den øgede LSI. I løbet af studiemånederne ses selvfølgelig en stigning i LSI for disse hop-tests, men det ville være forkert at tilskrive en forbedret LSI på et bestemt tidspunkt til en reel stigning i hop-performance, hvis det upåvirkede ben viser et fald i hop-performance. Her ville det være mere interessant at sammenligne resultatet med baseline-resultatet for at korrigere for falske forbedringer i LSI. Det er vigtigt at have dette i tankerne, når man fortolker LSI'er fra denne undersøgelse og fremtidige undersøgelser.

Da de fysiske resultater blev kombineret i et "testbatteri", var der, selv om kontrolgruppen fulgte et struktureret og progressivt rehabiliteringsprogram, stadig en meget stor andel af patienterne, der ikke opnåede tærsklen på 90 % i mindst en af testene på hvert tidspunkt. Efter 24 måneder var det f.eks. to tredjedele i kontrolgruppen sammenlignet med mindre end 20 % i den avancerede gruppe, der ikke opfyldte den minimale LSI på 90 % i mindst en af de fysiske tests.

Tal nørdet til mig

Bortset fra de ovennævnte forholdsregler havde denne undersøgelse en fremragende opsætning. Effektberegninger blev foretaget på forhånd, og det nødvendige antal patienter blev inkluderet. Der blev foretaget en intention-to-treat-analyse, og en uafhængig bedømmer, der var blindet for gruppetildeling, indsamlede resultaterne. Undersøgelsen omfattede en lille stikprøve, men opnåede vigtige resultater, som der kan bygges videre på i fremtidige undersøgelser.

De kirurgiske indgreb blev udført af en enkelt kirurg, og undersøgelsen blev gennemført på 2 forskellige hospitaler. På grund af dette kan vi antage, at der var ensartethed i de kirurgiske procedurer. Genoptræningen foregik på et privat ambulatorium og blev overvåget, men det blev ikke specificeret af hvem.

Det er vigtigt at bemærke, at belastningen af øvelserne ikke blev bestemt af 1RM-test, men at den blev "dikteret fra sag til sag, subjektivt under den enkelte patients introduktion til hver ny øvelse og deres træningstolerance og kompetence til at gennemføre de gentagelser, der kræves for øvelsessættet ved hver lejlighed. " Det kan have fordele og ulemper, men især hos disse nyopererede patienter ville 1RM-test være uhensigtsmæssig i forbindelse med helingen af korsbåndet. Udviklingen var baseret på en kombination af faktorer, herunder:

• tid efter operationen,
• samtidig operation (i de tidligere postoperative stadier),
• færdigheder i de aktiviteter, der er gennemført indtil da,
• Kontrol af quadriceps,
• smerte/effusion og ROM i knæet (f.eks. blev opstart af cykling generelt dikteret af, at patientens aktive ROM i knæet var tilstrækkelig til en fuld pedalomdrejning).

For at tillade tilbagevenden til sport (en forsinkelse på mere end 9 måneder blev anbefalet) var det nødvendigt at genoprette fuld aktiv knæekstension og en fleksions-ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI i maksimal isokinetisk knæekstensor- og fleksorstyrke og ⋝90% LSI i hoppetest. Det var dog mere et råd, og det blev ikke specificeret, om det blev fulgt eller ej.

Tag budskaber med hjem

En accelereret ACLR-rehabiliteringsprotokol efter ACL-rekonstruktion skader ikke det helende transplantat, da der ikke blev observeret nogen forskelle i resultaterne af slaphed mellem gruppen, der modtog et accelereret rehabiliteringsprogram, og kontrolgruppen. Det forbedrede genoprettelsen af styrke og funktionsevne betydeligt, og flere patienter var i stand til at vende tilbage til svingende sportsgrene 12 måneder efter operationen.

Reference

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Et struktureret accelereret versus kontrolleret rehabiliteringsforløb efter rekonstruktion af det forreste korsbånd med autologe hamstrings viser en tidligere forbedring af de fysiske resultater uden at øge graftets slaphed: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. Phys Ther Sport. 2022 maj 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub forud for trykning. PMID: 35605339.