Cervikal radikulopati | Diagnose og behandling for fysioterapeuter

Introduktion og epidemiologi

Cervikalt radikulært syndrom er en paraplybetegnelse, der omfatter cervikale radikulære smerter og/eller cervikal radikulopati. Selv om "radikulære smerter" og "radikulopati" bruges synonymt i litteraturen, er de ikke det samme. Radikulær smerte defineres som "smerte fremkaldt af ektopiske udladninger, der stammer fra en dorsalrod eller dens ganglion". Diskusprolaps (hernia nucleus pulposus, HNP), som er den mest almindelige årsag, og betændelse i den berørte nerve ser ud til at være den kritiske patofysiologiske proces. Radikulopati er endnu en særskilt enhed. Det er en neurologisk tilstand, hvor ledningen er blokeret langs en rygmarvsnerve eller dens rødder(Bogduk et al. 2009).
Dette fører til objektive tegn på tab af neurologisk funktion som f.eks. sensorisk tab (hypoæstesi eller anæstesi), motorisk tab (parese eller atrofi) eller nedsatte reflekser (hyporefleksi).

I halshvirvelsøjlen er ægte diskusprolaps og herniering af nucleus pulposus ualmindelige. Neuralforamen afgrænses ventralt af uncovertebral-leddet og dorsalt af den øverste ledproces på de kaudale hvirvler. Kompressive radikulopatier opstår som følge af mekanisk forvrængning af nerveroden enten på grund af hypertrofierede facetled eller uafdækkede led, diskusprotrusion, spondylotisk anspændelse af hvirvellegemet eller en kombination af disse faktorer(Abbed et al. 2007). HNP tegner sig for ca. 20-25% af cervikale radikulopatier, og degenerativ diskusprolaps (DDD) tegner sig for ca. 70-75%(Roth et al.). 2009).
En gennemgang fra Van Zundert et al. (2010) rapporterer en årlig forekomst på 82,3 nye tilfælde af cervikalt radikulært syndrom pr. 100.000 mennesker, med en justeret forekomst på 107 for mænd og 64 for kvinder. Undersøgelsen viser også, at den hyppigst ramte nerverod er C7 i 45-60% af alle tilfælde, efterfulgt af C6 (20-25%) og C5 og C8 med begge 10%.

Klinisk præsentation og undersøgelse

Tegn og symptomer

Følgende tegn og symptomer kan være tegn på nakkesmerter grad III(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Smerter i nakken er mindre sammenlignet med armsmerter, derudover er der mulighed for skulderbladssmerter og periscapulære smerter
• Nakkebevægelser og manøvrer, der øger det intraspinale tryk som hoste
  og nys forværrer smerter eller snurren i armen
• Varierende grader af paræstesi, sensorisk tab (hypoæstesi) i den dermatomale region af den berørte nerverod
• Identifikation af et begrænset cervikalt bevægelsesområde, defineret som rotation mindre end 60 grader eller begrænset og smertefuld rotation
• Varierende grader af motorisk svaghed (parese) i myotomet i den berørte nerverod
• Varierende grader af nedsatte dybe senereflekser (hyporefleksi) i den tilsvarende nerverod
• Atypiske tegn og symptomer omfatter deltoid-svaghed, scapular winging, svaghed i håndens intrinsiske muskler, brystsmerter og hovedpine.

Undersøgelse

Efter optagelsen af patientens historie har du måske dannet dig en ICD-hypotese (International Classification of Disease) om, at din patient lider af cervikalt radikulært syndrom.  Du kan derefter reducere din kliniske usikkerhed yderligere ved at udføre fysiske tests for enten at udelukke eller bekræfte hypoteserne. Det første testbatteri fokuserer på reproduktion eller lindring af radikulære smerter og/eller paræstesier:

En positiv Spurling-test er en meget specifik test, der kan bekræfte diagnosen cervikalt radikulært syndrom. Testen er positiv ved gengivelse af symptomer som smerte og paræstesi i arm og hånd.

Andre ortopædiske tests til at diagnosticere cervikalt radikulært syndrom er:

• Klynge af Wainner
• Cervikal distraktionstest
• Skulderabduktionstegn
• Valsalva-manøvre
• Test af at klemme armen sammen
• Test af halstornado

I anden del af undersøgelsen skal du foretage en neurologisk undersøgelse med fokus på tilstedeværelsen og graden af radikulopati og evaluere hyporefleksi, hypoæstesi og parese:

Følgende video om dermatomtestning stammer fra American Spinal Injury Associations (ASIA) formular:

Lee et al. (2008) evaluerede litteraturen og skabte et sammensat dermatomkort baseret på offentliggjorte data fra 5 artikler, som de anså for at være de mest eksperimentelt pålidelige. Deres kort ser sådan her ud:

Der er en masse diskussion om pålideligheden af dermatomkort. Tjek vores blogartikler og forskningsanmeldelser, hvis du vil vide mere om det:

• Bestemmelse af niveauet for cervikal radikulopati
• Hvorfor dermatomkort stadig kan være nyttige
• 3 sandheder, som universitetet ikke fortalte dig om radikulært syndrom

Du kan teste overekstremiteternes myotomer som forklaret i følgende video:

Vær opmærksom på, at cervikal radikulopati kan efterlignes af en perifer nerveafklemning. Se følgende videoer for at få flere oplysninger:

• C5-radikulopati eller suprascapulær nerveafklemning?
• C6, C7 radikulopati eller karpaltunnelsyndrom?
• C8-radikulopati eller indkapsling af ulnarisnerven? 

5 VIGTIGE MOBILISERINGS-/MANIPULATIONSTEKNIKKER, SOM ENHVER FYSIOTERAPEUT BØR BEHERSKE

• • Navn*
• • E-mail*

Behandling

Som ved specifikke nakkesmerter skal behandlingen baseres på dine resultater fra anamnese og undersøgelse. Målet er at fokusere på modificerbare negative prognostiske faktorer, som kan påvirkes af behandling. Faktorer, som vi direkte kan påvirke i positiv retning, er et højt niveau af smerte, handicap, bevægelsesfrihed og nedsat ledbevægelighed. Faktorer, der kan påvirkes direkte gennem rådgivning og uddannelse, men også indirekte gennem behandling, er bevægelsesrelateret frygt, katastrofetænkning og passiv coping.
Hvis du gennemgår listen over prognostiske faktorer, kan du se, at der er en hel del faktorer, som vi næppe eller ikke vil være i stand til at påvirke. Hvis en patient præsenterer sig med dominerende psykosociale faktorer eller arbejdsrelaterede faktorer, vil Bier et al. (2017) anbefaler, at man overvejer at kontakte andre medicinske fagfolk som psykologer eller en fysioterapeut med speciale i arbejdsrehabilitering.
I tilfælde af cervikalt radikulært syndrom anbefaler retningslinjerne fra Dutch Royal Society of Physiotherapists, at man informerer patienten om det godartede forløb af cervikalt radikulært syndrom, og at armsmerter normalt forsvinder af sig selv. Rådgiv desuden patienten om at holde sig aktiv, men også om at undgå bevægelser og aktiviteter, der forværrer den udstrålende smerte eller andre gener fra armen.

Hvad siger evidensen om effektive behandlinger?
Thoomes et al. (2016) har foretaget en gennemgang og nævner, at evidensen for manuel terapi og fysioterapi er sparsom, og at de fleste interventioner kun er evalueret i et enkelt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). Kuijper et al. (2009) har sammenlignet (1) fysioterapi med fokus på styrkeøvelser for nakke og øvre lemmer med (2) en halvstiv halskrave med (3) en afventende tilgang hos patienter med akutte nakkesmerter. Deres resultater viste et fald i smerte og handicap målt på Neck Disability Index (NDI) i alle 3 grupper ved 6 ugers opfølgning. Fysioterapigruppen og nakkekravegruppen oplevede et signifikant større fald i smerte sammenlignet med kontrolgruppen, og kun kravegruppen viste et signifikant bedre fald på NDI sammenlignet med kontrolgruppen. Mens denne undersøgelse af høj kvalitet blev udført i et ambulant miljø på et hospital, har Keating et al. (2019) vil sammenligne en multimodal fysioterapitilgang med en vent-og-se-gruppe for patienter med akut cervikalt radikulært syndrom i primær praksis.

Overraskende nok findes der ikke et eneste forsøg, der sammenligner effekten af nakkeøvelser for cervikalt radikulært syndrom med en kontrolgruppe. Af denne grund er det ikke muligt at vurdere behandlingseffekten af kranio-cervikale fleksionsøvelser, selvom de ofte ordineres. Følgende video giver dig en idé om, hvilke øvelser der kan bruges i din behandling:

Der findes ingen dokumentation for mobilisering af brystkassen, men Young et al. (2019) har fundet, at "en session med thoraxmanipulation resulterede i forbedringer i smerte, handicap, cervikal ROM og dyb nakkebøjningsudholdenhed hos patienter med cervikal radikulopati. Patienter, der blev behandlet med manipulation, var mere tilbøjelige til at rapportere om mindst moderate ændringer i deres symptomer på nakke og øvre ekstremiteter op til 48 til 72 timer efter behandlingen."
En undersøgelse af lavere kvalitet af Ragonese et al. (2009, intet direkte link tilgængeligt) sammenlignede manuel terapi med styrkeøvelser og med en kombination af begge interventioner. Resultaterne af denne undersøgelse tyder på, at en multimodal behandlingstilgang med en kombination af manuel terapi og styrkeøvelser er bedre end behandling med en af de to interventioner alene.

Nee et al. (2012) sammenlignede "neural tissue management", som omfattede manuelle terapiteknikker og nerveglidningsøvelser, der er blevet anbefalet til at reducere nervens mekanosensitivitet, i 4 behandlinger inden for 2 uger med en vent-og-se-tilgang. De fandt deltagerrapporterede forbedringer med hensyn til nakke- og armsmerter og handicap i forsøgsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.
Kim et al. (2017) sammenlignede neural mobilisering med manuel traktion med manuel traktion alene. Begge interventioner blev udført 3 gange om ugen i 8 uger. De fandt forbedret smerte, handicap, bevægelsesområde og muskeludholdenhed i de dybe cervikale fleksorer i den kombinerede gruppe i forhold til traktionsgruppen efter 4 og 8 uger.

I den følgende video kan du se et eksempel på nerveglidere og -strammere, der kan udføres som hjemmeøvelser af patienter:

Der er en del debat om cervikal traktion som en behandlingsmulighed for cervikalt radikulært syndrom. Romeo et al. (2018) udførte en systematisk gennemgang og metaanalyse og fandt, at mekanisk traktion - når den blev tilføjet til fysioterapi - havde en signifikant effekt på smerter på kort og mellemlang sigt og på handicap på mellemlang sigt. Manuel traktion havde en signifikant effekt på smerter på kort sigt. De konkluderer, at den nuværende litteratur giver en vis støtte til brugen af mekanisk og manuel traktion til CR i tillæg til andre fysioterapeutiske procedurer til smertereduktion, men med mindre effekt på funktion/handicap.

Kirurgisk behandling

Engquist et al. (2013) sammenlignede resultaterne af kirurgi og fysioterapi med fysioterapi alene. De viste, at operation med fysioterapi resulterede i en hurtigere forbedring i løbet af det første postoperative år, med signifikant større forbedring af nakkesmerter og patientens globale vurdering end fysioterapi alene, men forskellene mellem grupperne faldt efter 2 år. Derfor konkluderer de, at man bør forsøge med struktureret fysioterapi, før man vælger operation.
En anden undersøgelse af Peolsson et al. (2013) sammenlignede også operation med fysioterapi med fysioterapi alene. Ved en 2-årig opfølgning viste grupperne ingen signifikant forskel i udholdenhed i nakkemusklerne, manuel fingerfærdighed og styrke i højre håndgreb. Derfor konkluderer forfatterne også, at fysioterapi bør gå forud for en beslutning om operation.
Endelig har en ældre undersøgelse af Persson et al. (1997) sammenlignede operation for cervikalt radikulært syndrom med fysioterapi eller en halskrave. Efter 4 måneder rapporterede operationsgruppen mindre smerte, mindre sensorisk tab og bedre muskelstyrke sammenlignet med de 2 konservative grupper. Ved 1 års opfølgning var der dog ingen signifikant forskel mellem nogen af de 3 grupper.
Så mens kirurgi måske kan forbedre symptomerne på mellemlangt sigt, ser resultaterne ud til at være de samme for fysioterapi og kirurgi på langt sigt.
Vil du vide mere om cervikal radikulopati? Så tjek vores blogartikler og forskningsoversigter:

• Bestemmelse af niveauet for cervikal radikulopati
• Hvorfor dermatomkort stadig kan være nyttige
• 3 sandheder, som universitetet ikke fortalte dig om radikulært syndrom
• Fysioterapi til smertefulde radikulopatier

Referencer

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Cervikal radikulopati: patofysiologi, præsentation og klinisk evaluering. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Om definitioner og fysiologi af rygsmerter, refererede smerter og radikulære smerter. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). En evidensbaseret klinisk retningslinje for diagnosticering og behandling af cervikal radikulopati ved degenerative lidelser. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Kirurgi versus ikke-kirurgisk behandling af cervikal radikulopati: et prospektivt, randomiseret studie, der sammenligner kirurgi plus fysioterapi med fysioterapi alene med en 2-årig opfølgning.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Et randomiseret kontrolleret forsøg med multimodal fysioterapi versus rådgivning ved nyopstået, smertefuld cervikal radikulopati - PACeR-forsøgsprotokollen. BMC muskuloskeletale lidelser, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Virkningerne af neural mobilisering på cervikal radikulopati-patienters smerter, handicap, ROM og udholdenhed i de dybe fleksorer. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degenerativ cervikal radikulopati: diagnose og konservativ behandling. En gennemgang. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). En evidensbaseret tilgang til menneskelige dermatomer. Klinisk anatomi: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Behandling af nervevæv giver øjeblikkelige klinisk relevante fordele uden skadelige virkninger for patienter med nerverelaterede nakke- og armsmerter: et randomiseret forsøg. Tidsskrift for fysioterapi, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Fysisk funktionsniveau hos patienter med cervikal radikulopati efter fysioterapi alene sammenlignet med anterior kirurgi efterfulgt af fysioterapi: et prospektivt randomiseret studie med 2 års opfølgning.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Cervikal radikulopati: Smerter, muskelsvaghed og sensorisk tab hos patienter med cervikal radikulopati behandlet med operation, fysioterapi eller halskrave Et prospektivt, kontrolleret studie. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervikal radikulopati: Effektiviteten af at tilføje traktion til fysioterapi - en systematisk gennemgang og metaanalyse af randomiserede, kontrollerede forsøg. Fysioterapi, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Cervikal radikulopati. Sygdom om måneden: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Effektiviteten af manuel terapi for cervikal radikulopati, en gennemgang. Kiropraktik og manuelle terapier, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Umiddelbare og kortsigtede effekter af manipulation af brystryggen hos patienter med cervikal radikulopati: et randomiseret kontrolleret forsøg. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Cervikale radikulære smerter. Evidensbaseret interventionel smertemedicin: I henhold til kliniske diagnoser, 18-30.