Porozumění temporomandibulárním poruchám (TMD): Komplexní přehled pro zdravotnické pracovníky

Temporomandibulární poruchy (TMD) zahrnují celou řadu onemocnění postihujících žvýkací ústrojí, včetně temporomandibulárních kloubů a souvisejících svalů, jako jsou žvýkací a spánkové svaly. Tyto poruchy mohou mimo jiné vést k mírné až středně silné bolesti, omezení pohybu čelisti a cvakání. V tomto článku se budeme zabývat různými aspekty TMD, včetně prevalence, rizikových faktorů, diagnostického procesu, léčebných postupů a probíhajícího výzkumu v této oblasti. Tento článek vychází z našeho podcastového rozhovoru s nizozemskou výzkumnicí Corinne Visscherovou, odbornicí v oblasti TMD a docentkou na Akademickém centru pro zubní lékařství (ACTA) v Amsterdamu.

Prevalence a výskyt TMD

TMD postihuje přibližně 10-12 % populace, přičemž běžné jsou mírné až středně závažné příznaky. Prevalence potřeby léčby je však nižší, přibližně 5 %. Pouze malé procento pacientů s TMD vyhledá specializovanou péči fyzioterapeutů nebo zubních lékařů. Roční výskyt TMD se odhaduje přibližně na 1-2 %, což poukazuje na význam tohoto onemocnění ve zdravotnictví.

Pochopení TMD: Rizikové faktory a charakteristiky pacientů

TMD se častěji vyskytuje u žen ve věku 20-50 let, i když může postihovat i muže a osoby z různých věkových skupin. U dětí se častěji vyskytuje cvakání nebo blokování kloubu, zatímco u starších lidí souvisí TMD spíše s degenerativními poruchami. Mezi rizikové faktory TMD patří orální chování, jako je skřípání a zatínání zubů, psychosociální faktory, jako je úzkost a deprese, a genetické predispozice(Visscher et al. 2015). Tato predispozice může být způsobena
specifickými geny, které kódují neurotransmitery a přenos bolesti, takže souvisí spíše s chronickou bolestí obecně než s konkrétním rizikovým faktorem pro TMD. Ačkoli mezi TMD a tenzními bolestmi hlavy není silná souvislost, prevalence migrény je u pacientů s TMD dvakrát vyšší než v běžné populaci(Yakkaphan et al. 2022).  Studie van der Meera a kol. (2017) také ukazuje, že bruxismus, tedy zatínání a skřípání zubů, je nejen rizikovým faktorem TMD, ale také rizikovým faktorem migrény.
Před několika desetiletími se předpokládalo, že držení těla je rizikovým faktorem pro vznik TMD. Neexistují však žádné důkazy o tom, že by držení těla bylo etiologickým faktorem TMD(Visscher et al. 2002)

Diagnostický proces a klinické vyšetření

Neexistují žádné specifické příznaky, které by bylo třeba v temporomandibulární oblasti vyšetřit, ale silná bolest, bolest, která pacienta v noci budí, nebo neustálé zesilování bolesti jsou netypické projevy TMD a jsou důvodem k odeslání pacienta.  Lékaři musí také zvážit přítomnost žlutých příznaků, které lze vyhodnotit pomocí krátkých dotazníků, jako je PHQ-4. V závislosti na převaze žlutých praporků může být nutná multidisciplinární léčba.
Pro diagnózu TMD je třeba, aby byly přítomny tři proměnné: mírná až středně silná bolest v orofaciální oblasti, kolísající bolest (například silnější při probuzení) a zvýšení bolesti při funkcích, jako je žvýkání nebo široké otevření úst.
Diagnostický proces TMD zahrnuje důkladné klinické vyšetření žvýkacího ústrojí. To zahrnuje posouzení rozsahu pohybů čelisti, identifikaci cvakavých zvuků a palpaci kloubů a svalů.

K rozlišení problémů s klouby a svalů v temporomandibulární oblasti lze použít testování dynamického a statického odporu(Visscher et al. 2009). Při dynamickém testování klade vyšetřující protipohybům při otevírání, zavírání a vysouvání dolní čelisti odpor. Při statické zkoušce se klade protichůdný odpor proti stejným směrům pohybu, pouze dolní čelist se nepohybuje. Tímto způsobem se provokuje pouze svalová tkáň.
V minulosti se sice pravidelně používala vnitřní svalová palpace, ale studie ukázaly, že její validita je nízká, protože intraorální palpace je bolestivá, a to i u zdravých osob(Türp et al. 2001).
V případě, že pacient trpí posunem ploténky, může být informativní testování kloubní hry - tedy trakce a translační techniky.
Pacienti by měli být také dotazováni na bolesti hlavy, protože jednou z forem sekundárních bolestí hlavy je bolest hlavy přímo přisuzovaná TMD(Olesen 2018). Pro klasifikaci této formy bolesti hlavy musí být příčinná souvislost prokázána alespoň dvěma z následujících faktorů:

1. bolest hlavy vznikla v časové souvislosti se vznikem temporomandibulární poruchy nebo vedla k jejímu odhalení.
2. bolest hlavy je zhoršována pohybem čelistí, funkcí čelistí (např. žvýkáním) a/nebo parafunkcí čelistí (např. bruxismem).
3. bolest hlavy je vyvolána při fyzikálním vyšetření palpací spánkového svalu a/nebo pasivním pohybem čelisti.

Přístupy k léčbě TMD

Léčba TMD se liší v závislosti na podtypu a závažnosti onemocnění.  Prognóza TMD je obecně dobrá. I v případě posunutí ploténky příznaky - pokud jsou léčeny - obvykle odezní do 6 týdnů až 3 měsíců. Změna ústních návyků a řešení psychosociálních faktorů jsou zásadní pro zvládání příznaků spojených s TMD.  Přístroje Myofeedback mohou být skvělým doplňkem, který pacientovi ukáže, jak uvolnit žvýkací svaly.
Kromě toho mohou být při řešení svalových a kloubních problémů účinné intervence, jako jsou masážní techniky, protahovací cvičení a mobilizační postupy. Přestože obvykle postačí návštěva jednou týdně, pacienti by měli být povzbuzováni, aby 2-3krát denně prováděli domácí cvičení, jako je intraorální protahování žvýkacího svalu palci a pasivní otevírání úst.
Ačkoli držení těla není spojeno s rozvojem TMD, některé studie naznačují, že změna držení těla může mít pozitivní vliv na temporomandibulární potíže(Wright et al. 2000). U pacientů s akutním předním posunem disku bez redukce po silném nárazu do čelisti, jako je tomu například při úrazech na kole nebo při sportu, by mohla být manipulace s diskem přínosná.
U pacientů s chronickou TMD může být pro optimalizaci výsledků nutný multidisciplinární přístup zahrnující orofaciální fyzioterapeuty a zubní lékaře.

Výzkum a budoucí směry

Mnoho pacientů s chronickými potížemi v oblasti čelistního kloubu navštěvuje mnoho různých specialistů, než je nakonec začne léčit specialista na TMD. Současný výzkum v oblasti TMD se zaměřuje na pochopení cesty pacientů s chronickými TMD, určení kritérií pro včasný screening a zlepšení diagnostických a léčebných postupů.
Spolupráce mezi zdravotnickými pracovníky, včetně fyzioterapeutů, zubních lékařů a specialistů, má zásadní význam pro zlepšení léčby TMD a souvisejících stavů.

Další informace o TMD a souvisejících tématech mohou zdravotníci získat z renomovaných zdrojů, jako jsou Diagnostická kritéria pro TMD a akademické instituce specializující se na orofaciální bolest a dysfunkce. Pro řešení mnohostranné povahy temporomandibulárních poruch a optimalizaci péče o pacienty je zásadní neustálé vzdělávání a spolupráce v rámci zdravotnické komunity.

-

V tomto příspěvku na blogu jsme se snažili poskytnout zdravotníkům ucelený přehled o temporomandibulárních poruchách (TMD). Obsah se týkal různých aspektů TMD, včetně prevalence, rizikových faktorů, diagnostického procesu, léčebných postupů a probíhajícího výzkumu v této oblasti. Předkládané informace mají zlepšit porozumění problematice TMD a usnadnit informované rozhodování v klinické praxi.

Odkazy

Olesen, J. (2018). Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Palpace laterální pterygoidní oblasti u TMD - kde jsou důkazy?. Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Souvislost mezi bolestmi hlavy a temporomandibulárními poruchami je zmatena bruxismem a somatickými příznaky. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Bolest TMD je částečně dědičná. Systematický přehled rodinných studií a genetických asociačních studií. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Existuje vztah mezi držením hlavy a kraniomandibulární bolestí?. Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Užitečnost tréninku držení těla u pacientů s temporomandibulárními poruchami. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Prevalence temporomandibulárních poruch a bolestí hlavy: Systematický přehled a metaanalýza. Zprávy o cefalalgii, 5, 25158163221097352.