Temporomandibulární poruchy (TMD) zahrnují celou řadu onemocnění postihujících žvýkací ústrojí, včetně temporomandibulárních kloubů a souvisejících svalů, jako jsou žvýkací a spánkové svaly. Tyto poruchy mohou mimo jiné vést k mírné až středně silné bolesti, omezení pohybu čelisti a cvakání. V tomto článku se budeme zabývat různými aspekty TMD, včetně prevalence, rizikových faktorů, diagnostického procesu, léčebných postupů a probíhajícího výzkumu v této oblasti. Tento článek vychází z našeho podcastového rozhovoru s nizozemskou výzkumnicí Corinne Visscherovou, odbornicí v oblasti TMD a docentkou na Akademickém centru pro zubní lékařství (ACTA) v Amsterdamu.
Prevalence a výskyt TMD
TMD postihuje přibližně 10-12 % populace, přičemž běžné jsou mírné až středně závažné příznaky. Prevalence potřeby léčby je však nižší, přibližně 5 %. Pouze malé procento pacientů s TMD vyhledá specializovanou péči fyzioterapeutů nebo zubních lékařů. Roční výskyt TMD se odhaduje přibližně na 1-2 %, což poukazuje na význam tohoto onemocnění ve zdravotnictví.
Pochopení TMD: Rizikové faktory a charakteristiky pacientů
TMD se častěji vyskytuje u žen ve věku 20-50 let, i když může postihovat i muže a osoby z různých věkových skupin. U dětí se častěji vyskytuje cvakání nebo blokování kloubu, zatímco u starších lidí souvisí TMD spíše s degenerativními poruchami. Mezi rizikové faktory TMD patří orální chování, jako je skřípání a zatínání zubů, psychosociální faktory, jako je úzkost a deprese, a genetické predispozice(Visscher et al. 2015). Tato predispozice může být způsobena
specifickými geny, které kódují neurotransmitery a přenos bolesti, takže souvisí spíše s chronickou bolestí obecně než s konkrétním rizikovým faktorem pro TMD. Ačkoli mezi TMD a tenzními bolestmi hlavy není silná souvislost, prevalence migrény je u pacientů s TMD dvakrát vyšší než v běžné populaci(Yakkaphan et al. 2022). Studie van der Meera a kol. (2017) také ukazuje, že bruxismus, tedy zatínání a skřípání zubů, je nejen rizikovým faktorem TMD, ale také rizikovým faktorem migrény.
Před několika desetiletími se předpokládalo, že držení těla je rizikovým faktorem pro vznik TMD. Neexistují však žádné důkazy o tom, že by držení těla bylo etiologickým faktorem TMD(Visscher et al. 2002)
Diagnostický proces a klinické vyšetření
Neexistují žádné specifické příznaky, které by bylo třeba v temporomandibulární oblasti vyšetřit, ale silná bolest, bolest, která pacienta v noci budí, nebo neustálé zesilování bolesti jsou netypické projevy TMD a jsou důvodem k odeslání pacienta. Lékaři musí také zvážit přítomnost žlutých příznaků, které lze vyhodnotit pomocí krátkých dotazníků, jako je PHQ-4. V závislosti na převaze žlutých praporků může být nutná multidisciplinární léčba.
Pro diagnózu TMD je třeba, aby byly přítomny tři proměnné: mírná až středně silná bolest v orofaciální oblasti, kolísající bolest (například silnější při probuzení) a zvýšení bolesti při funkcích, jako je žvýkání nebo široké otevření úst.
Diagnostický proces TMD zahrnuje důkladné klinické vyšetření žvýkacího ústrojí. To zahrnuje posouzení rozsahu pohybů čelisti, identifikaci cvakavých zvuků a palpaci kloubů a svalů.
Pro rozlišení kloubních problémů od svalových problémů v temporomandibulární oblasti lze použít dynamické i statické testování s odporovým zatížením (Visscher et al. 2009). Při dynamickém testování vyšetřující klade protitlak na pohyby při otevírání úst, zavírání a protrusi dolní čelisti. Při statickém testování se protitlak aplikuje proti stejným směrům pohybu, pouze se dolní čelist nepohybuje. Tím se vyprovokuje pouze svalová tkáň.
Ačkoli se v minulosti poměrně často používalo intramuskulární palpační vyšetření, studie ukázaly, že má nízkou validitu, protože intraorální palpace je bolestivá, i u zdravých jedinců (Türp et al. 2001).
Pokud pacient trpí dislokací ploténky, může být informativní vyšetření kloubních „ploy“ – tedy trakčních a translačních technik.
Pacienty je také vhodné cíleně dotazovat na bolesti hlavy, protože jednou z forem sekundární bolesti hlavy je ta, která je přímo připisovaná TMD (Olesen 2018). Aby šlo o tuto formu bolesti hlavy, musí být prokázána příčinná souvislost alespoň se 2 z následujících skutečností:
- bolest hlavy vznikla v časové souvislosti se vznikem temporomandibulární poruchy nebo vedla k jejímu odhalení.
- bolest hlavy je zhoršována pohybem čelistí, funkcí čelistí (např. žvýkáním) a/nebo parafunkcí čelistí (např. bruxismem).
- bolest hlavy je vyvolána při fyzikálním vyšetření palpací spánkového svalu a/nebo pasivním pohybem čelisti.
Přístupy k léčbě TMD
Léčba TMD se liší podle podtypu a závažnosti obtíží. Obecně platí, že prognóza u TMD je dobrá. I v případě diskové dislokace se symptomy – při léčbě – obvykle vyřeší během 6 týdnů až 3 měsíců. Změna orálních návyků a práce s psychosociálními faktory jsou pro zvládání příznaků spojených s TMD zásadní. Myofeedback zařízení mohou být skvělým doplňkem k tomu, abyste pacientovi ukázali, jak uvolnit žvýkací svaly.
Kromě toho mohou být účinné intervence, jako jsou masážní techniky, protahovací cvičení a mobilizační postupy, při řešení problémů týkajících se svalů a kloubů. I když většinou stačí pacienta vidět jednou týdně, měli byste ho motivovat k domácím cvičením 2–3× denně, např. k intraorálnímu protažení m. masseter pomocí palců a také k pasivnímu otevírání úst.
I když postoj nesouvisí s rozvojem TMD, některé studie naznačují, že změna postoje může mít pozitivní vliv na potíže v temporomandibulární oblasti (Wright et al. 2000). Pacienti, u kterých se objeví akutní anterorální dislokace ploténky bez repozice po působení síly na čelist, například při pádech na kole nebo ve sportovních úrazech, mohou profitovat z manipulace s ploténkou.
U pacientů s chronickým TMD může být nutný multidisciplinární přístup zahrnující orofaciální fyzioterapeuty a zubní lékaře, aby se optimalizovaly výsledky.
Léčba bolesti hlavy v klinické praxi
Naučte se diagnostikovat a léčit pacienty s bolestmi hlavy
Výzkum a budoucí směry
Mnoho pacientů s chronickými potížemi v oblasti čelistního kloubu navštěvuje mnoho různých specialistů, než je nakonec začne léčit specialista na TMD. Současný výzkum v oblasti TMD se zaměřuje na pochopení cesty pacientů s chronickými TMD, určení kritérií pro včasný screening a zlepšení diagnostických a léčebných postupů.
Spolupráce mezi zdravotnickými pracovníky, včetně fyzioterapeutů, zubních lékařů a specialistů, má zásadní význam pro zlepšení léčby TMD a souvisejících stavů.
Další informace o TMD a souvisejících tématech mohou zdravotníci získat z renomovaných zdrojů, jako jsou Diagnostická kritéria pro TMD a akademické instituce specializující se na orofaciální bolest a dysfunkce. Pro řešení mnohostranné povahy temporomandibulárních poruch a optimalizaci péče o pacienty je zásadní neustálé vzdělávání a spolupráce v rámci zdravotnické komunity.
-
V tomto příspěvku na blogu jsme se snažili poskytnout zdravotníkům ucelený přehled o temporomandibulárních poruchách (TMD). Obsah se týkal různých aspektů TMD, včetně prevalence, rizikových faktorů, diagnostického procesu, léčebných postupů a probíhajícího výzkumu v této oblasti. Předkládané informace mají zlepšit porozumění problematice TMD a usnadnit informované rozhodování v klinické praxi.
Odkazy
Olesen, J. (2018). Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.
