Bolesti dolní části zad (LBP) jsou celosvětově nejčastější příčinou invalidity a postihují miliony osob v různých věkových skupinách. Navzdory desetiletím výzkumu zůstává složitost LBP výzvou jak pro pochopení jejích mechanismů, tak pro zajištění účinné léčby. Z mnoha faktorů, které přispívají ke vzniku LBP, hrají významnou roli hernie disku, mechanická zátěž a psychosociální prvky. Na základě našeho nedávného podcastu s Dr. Danielem Belavým se tento blog zabývá nejnovějším výzkumem biomechaniky zdraví plotének, problémy při diagnostice nespecifických LBP, vlivem kontextuálních faktorů na výsledky léčby a úlohou cvičení při zvládání chronických LBP. Zaměřujeme se na poznatky založené na důkazech a snažíme se poukázat na to, jak tento výzkum informuje klinickou praxi a poskytuje cesty k účinnějším intervencím.
Nespecifická bolest dolní části zad představuje až 95 % všech případů bolesti dolní části zad, přesto však chybí jasný klasifikační systém nebo rozdělení do podskupin.
Problém klasifikace nespecifických bolestí dolní části zad
Nespecifická bolest dolní části zad (NSLBP) zůstává jedním z nejnáročnějších aspektů léčby LBP. Je klasifikována jako diagnóza s vyloučením, což znamená, že je stanovena v případě, že nelze identifikovat žádnou jasnou patologii, jako je hernie disku, spinální stenóza nebo radikulární bolest. NSLBP tvoří až 95 % všech případů LBP, přesto však chybí jasný klasifikační systém nebo rozdělení do podskupin, což ztěžuje individualizaci léčby.
Tradiční pokyny pro léčbu NSLBP jsou široké a nabízejí obecná doporučení, jako je cvičení a vzdělávání, ale často postrádají specifičnost, pokud jde o to, které intervence jsou pro různé podskupiny pacientů nejúčinnější. Tato nejasnost podnítila snahy o nalezení přesnějších podskupin na základě biopsychosociálních faktorů, včetně zobrazovacích údajů, senzibilizace bolesti a složení svalů. Pomocí pokročilých technologií, jako je umělá inteligence, shromažďují výzkumníci rozsáhlé soubory dat, které pomáhají identifikovat potenciální podskupiny v rámci populace NSLBP. Pokud budou tyto podskupiny identifikovány, mohly by umožnit individualizovanější a účinnější léčbu zaměřenou na specifické mechanismy přispívající k bolesti.
Vzhledem k multifaktoriální povaze bolesti zad je identifikace podskupin v rámci populace NSLBP významným problémem. Faktory, jako jsou psychosociální vlivy, změny v centrální nervové soustavě a rozdíly ve způsobu zpracování bolesti, dále komplikují hledání smysluplných podskupin a personalizaci léčby.
Úloha kontextových faktorů ve výsledcích léčby
Výsledky léčby LBP mohou ovlivnit kontextové faktory, jako jsou očekávání pacienta, přesvědčení terapeuta a terapeutické prostředí. I když se lékaři často zaměřují na specifika intervencí, například na fyziologický účinek určité léčebné metody, neměli by přehlížet širší kontext, v němž léčba probíhá. Výzkum ukázal, že kontextové faktory, jako je pacientova víra v účinnost léčby nebo vztah mezi pacientem a terapeutem, mohou mít podstatný podíl na účinku léčby.
Dobře provedená studie může například odhalit, že určitá léčba, například manuální terapie nebo cvičení, je účinná. Pokud se však zohlední kontextové faktory, jako je přesvědčení pacienta, důvěra terapeuta a terapeutické prostředí, může se léčba jevit jako účinnější, než by byla za neutrálních podmínek. Studie naznačuje, že až 70-90 % účinku léčby bolesti zad lze přičíst spíše kontextovým faktorům a přirozené historii než specifickým faktorům samotné léčby.
Tato zjištění sice zdůrazňují důležitost budování silného terapeutického spojenectví a řešení obav či znepokojení pacientů, ale zároveň vyvolávají otázky ohledně spolehlivosti a konzistence výsledků léčby. Lze účinky určitých léčebných postupů zobecnit u různých pacientů, nebo do značné míry závisí na příslušných kontextových faktorech? Odpověď nemusí být jednoznačná a lékaři musí najít rovnováhu mezi poskytováním intervencí založených na důkazech a navrhováním léčby podle toho, co si pacient myslí, že je pro něj nejlepší.
Podívejte se na tuto mistrovskou třídu
Sledujte tuto bezplatnou mistrovskou lekci s odborníkem na chronickou bolest Jo Nijsem exkluzivně v aplikaci Physiotutors.
Výzvy při provádění randomizovaných kontrolovaných studií: Obtížnost placebo a kontrolních intervencí
Za zlatý standard hodnocení účinnosti léčby se často považuje provádění vysoce kvalitních (RCT) studií. RCT v oblasti bolesti zad se však potýkají s několika problémy, zejména pokud jde o použití placeba nebo kontrolních intervencí. Klíčovou výzvou ve výzkumu LBP je obtížné navrhnout léčbu placebem, která by byla účinná a eticky nezávadná.
V mnoha případech musí být placebo intervence dostatečně přesvědčivá, aby replikovala zkušenost s aktivní léčbou, ale nepřinášela žádný skutečný terapeutický prospěch. Například při testování manuální terapie nebo intervencí založených na cvičení je obtížné vytvořit falešnou nebo placebovou verzi těchto léčebných postupů, které by pacienti věřili, aniž by došlo k možnému zkreslení. Pokud si pacienti uvědomují, že dostávají placebo, mohlo by to ovlivnit výsledky v důsledku psychologických faktorů, jako je například zkreslení očekávání.
Navíc i když je léčba placebem pečlivě navržena, nemusí dostatečně kontrolovat celou škálu proměnných, které se podílejí na LBP. Například chronická bolest zad je ovlivněna mnoha faktory, jako je chování zaměřené na vyhýbání se strachu, změny v centrální nervové soustavě a emoční stres, které není vždy snadné zohlednit v randomizačním postupu a konečném výsledku. V důsledku toho mohou placebem kontrolované studie v oblasti bolesti zad jen těžko poskytnout přesvědčivé důkazy o účinnosti konkrétních léčebných postupů.
Problém izolace skutečných účinků intervence se týká také návrhu kontrolních skupin v RCT. V některých studiích mohou pacienti dostávat pouze minimální intervenci nebo žádnou léčbu, což nemusí být spravedlivé srovnání s aktivní léčbou. Z toho vyplývá dilema: jak mohou výzkumníci zajistit, aby srovnávací skupina dostávala vhodnou léčbu, která přesně odráží skutečný klinický kontext, a zároveň izolovat účinek testované intervence?
Tyto problémy při navrhování RCT často vedou ke smíšeným nebo nepřesvědčivým výsledkům, což ztěžuje vyvození definitivních závěrů o nejlepší léčbě bolesti zad. Výzkumníci pokračují ve zkoumání účinnosti léčby a stále více si uvědomují, že je důležité zdokonalit návrh studií, aby se lépe zohlednila složitost bolesti (dolní části zad) a multifaktoriální povaha její léčby.
Cvičení, která kladou důraz na čas pod zátěží, a cvičení, která nutí jedince pracovat s vyšší intenzitou, mohou být pro snížení bolesti přínosnější.
Cvičení při bolestech zad: Jaký typ a jaká dávka?
Cvičení je jedním z nejčastěji předepisovaných způsobů léčby chronické bolesti zad. Bylo prokázáno, že různé druhy cvičení snižují bolest a zlepšují funkci, včetně silového tréninku, aerobního cvičení, pilates, stabilizačních cvičení atd. Stále se však vedou diskuse o tom, který typ cvičení je nejúčinnější.
Síťová metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) porovnávajících různé způsoby cvičení pro chronickou LBP zjistila, že mnoho forem cvičení je podobně účinných. Údaje naznačují, že posilovací cvičení, stabilizační cvičení a pilates jsou stejně prospěšné pro snížení bolesti a zlepšení funkce. Zejména pilates se ukázal jako nástroj s nejvýznamnějším účinkem, pokud jde o snížení bolesti, ale toto zjištění se setkalo s určitou skepsí vzhledem k omezenému počtu RCT, které se zabývaly právě pilates. Pozitivní výsledky vykazovaly i další formy cvičení, jako je aerobní cvičení a silový trénink.
Navzdory těmto zjištěním je skutečným problémem určení optimálního typu a dávky cvičení při bolestech zad. Výzkum naznačuje, že na účinnosti léčby se podílí intenzita, délka a frekvence cvičení. Zejména cvičení, která kladou důraz na čas pod zátěží, a cvičení, která nutí jedince pracovat s vyšší intenzitou, mohou být pro snížení bolesti přínosnější. Ideální dávka cvičení však zůstává nejasná, protože výzkum zkoumající optimální dávku cvičení při LBP zahrnuje pouze korelační studie a RCT s malým vzorkem, přičemž nejsou zohledněny možné matoucí faktory. K určení nejúčinnějšího předpisu pro chronickou bolest zad je zapotřebí průběžný výzkum, který by měl poskytnout vyšší úroveň důkazů a který je potenciálně na cestě od skupiny výzkumníků v Německu.
Závěrečné myšlenky
V klinické praxi je nezbytné přizpůsobit intervence individuálním potřebám každého pacienta a uvědomit si, že žádná léčebná metoda není univerzálně účinná. Preference, cíle a reakce pacientů na různé typy cvičení by měly být hlavními faktory při vytváření individuálního přístupu k léčbě bolesti zad. To, co se osvědčí u jednoho člověka, nemusí přinést stejné výsledky u jiného, a proto je pro optimalizaci dlouhodobých výsledků důležité přizpůsobit cvičební režim. Kromě toho je často výhodné kombinovat různé terapeutické metody, protože tento holistický přístup se zabývá nejen fyzickými aspekty bolesti, ale také jejími psychologickými složkami. Díky integraci cvičení, vzdělávání a psychologické podpory mohou lékaři poskytnout komplexní péči, která přinese jak fyzické zotavení, tak zlepšení emoční pohody. Vzhledem k tomu, že výzkum stále odhaluje nejúčinnější strategie pro léčbu bolesti zad, je třeba zajistit flexibilitu léčby, která umožní lékařům přizpůsobit svůj přístup na základě měnících se potřeb a reakcí každého pacienta. Podle současných poznatků je personalizovaný, mnohostranný léčebný plán pravděpodobně nejúčinnějším způsobem, jak dosáhnout trvalého zlepšení a kvality života pacientů, kteří se potýkají s tímto všudypřítomným onemocněním.
Odkazy
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Denní změny v zatížení bederní páteře. Páteř, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Léčba bolesti zad a lumbosakrálního radikulárního syndromu: směrnice Nizozemské královské společnosti pro fyzikální terapii (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7.
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Hernie disku u astronautů: Co je způsobuje a co nám to říká o herniaci na Zemi? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Běžecké cvičení posiluje meziobratlovou ploténku. Vědecké zprávy, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Příznivé adaptace meziobratlových plotének a svalů u silničních cyklistů s vysokou intenzitou. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217 . https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770.
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Degenerace bederních meziobratlových plotének u sportovců. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Účinky mechanické zátěže na metabolismus meziobratlové ploténky in vivo. Časopis Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Zvířecí modely degenerace meziobratlové ploténky: získané zkušenosti. Spine, 29(23), 2742-2750 . https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9.
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Dlouhodobý běh u mužů středního věku a zdraví meziobratlových plotének, průřezová pilotní studie. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Proměnné předepsaného cvičení předpovídají snížení intenzity bolesti u dospělých s chronickou bolestí zad: sekundární analýza randomizované kontrolované studie. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744 . https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744.
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Klinické zlepšení v důsledku specifických účinků a placebo efektů u konzervativních intervencí a změny pozorované při nulové léčbě v randomizovaných kontrolovaných studiích u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí zad: systematický přehled a metaanalýza. Pain, 165(6), 1217-1232 . https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151.
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostická přesnost klastrových testů provokace bolesti pro detekci bolesti sakroiliakálního kloubu: Systematický přehled s metaanalýzou. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Primární operace versus primární rehabilitace při léčbě poranění předního zkříženého vazu: živý systematický přehled a metaanalýza. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251 . https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359.
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Zlepšení výsledků léčby prostřednictvím vztahu mezi pacientem a lékařem, přesvědčení o léčbě nebo terapeutického prostředí. Systematický přehled s metaanalýzou kontextových účinků u chronické muskuloskeletální bolesti. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). Neexistuje shoda ohledně příčinné souvislosti mezi polohami páteře nebo fyzickou expozicí a bolestmi dolní části zad: Systematický přehled systematických přehledů. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Testování hypotézy o dekondici u bolestí dolní části zad: Studie u 1182 starších žen. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Klasifikační přístupy k léčbě bolestí dolní části zad mají malé účinky, které nejsou klinicky významné: Systematický přehled s metaanalýzou. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). 1990 Volvo Award v klinických vědách. Patologie bederní páteře na kadaverózním materiálu v závislosti na anamnéze bolesti zad, povolání a fyzické zátěži. Páteř, 15(8), 728-740.
