Úvod

Při rehabilitaci ACL je důležité zaměřit se na hamstringy, protože síly hamstringů působí proti translaci holenní kosti dopředu vůči kosti stehenní. Pomáhají tedy ACL zabránit nadměrné translaci holenní kosti dopředu. Poranění ACL tvoří velký počet zranění kolene u aktivních osob a vyžadují dlouhou dobu rehabilitace. V některých případech se rekonstrukce ACL provádí pomocí autotransplantátu šlachy hamstringů. To vyžaduje další pozornost k obnovení síly svalové skupiny hamstringů. Studie poukazují na zvýšené riziko retearace ACL u osob, které již dříve utrpěly zranění ACL. Ještě více ohroženi jsou pacienti s přetrvávajícím deficitem síly a nerovnováhou symetrie končetin, což se u mnoha pacientů projevuje i po "absolvování" několikaměsíční rehabilitace. Cílem této studie bylo zjistit, zda lidé s přetrvávajícím deficitem síly v hamstringách mohou mít prospěch z progresivního posilování v pozdních fázích rehabilitace. Proto bylo progresivní posilování přetrvávajících deficitů ACLR hamstringů po 12-24 měsících srovnáváno s domácím cvičením nízké intenzity.

Metody

V Dánsku byla provedena nadřazená randomizovaná kontrolovaná studie. Účastníci byli vybráni 12-24 měsíců po rekonstrukci ACL. Museli mít přetrvávající asymetrii maximální síly hamstringů, která byla objektivizována >10% rozdílem v izometrické flexi kolene měřeným v koleni v úhlu 90°.

Byli náhodně zařazeni do skupiny s progresivním silovým tréninkem pod dohledem, který zahrnoval také neuromuskulární cvičení, nebo do kontrolního domácího programu cvičení s nízkou intenzitou.

Ve skupině s progresivním posilováním absolvovali účastníci 60-70 minut tréninků pod dohledem dvakrát týdně po dobu 12 týdnů. Tento program se skládal z 8 cviků, které byly prováděny ve 3 sériích po 10 opakováních s intenzitou maximálně 12 opakování. Cviky, které se prováděly, zahrnovaly tlaky na nohy, pokrčení nohou vleže, dřepy s činkou za hlavou, severské cvičení hamstringů.

Neuromuskulární progrese probíhala od výpadů přes výpady se závažím v rukou až po výpady s rotací hrudníku. Při bočním skoku se přecházelo od přeskoku přes činku na obou nohách k přeskoku přes činku na jedné noze. Stabilita trupu přešla od cviku Superman s oporou o kolena a předloktí a zvedáním jedné nohy a opačné paže ke stejnému cviku prováděnému z pozice prkna. Mosty byly nejprve prováděny oboustranně a postupně se přecházelo od mostů na jedné noze k mostům na gymnastickém míči s hamstringy.

Kontrolní skupina dostala ústní a písemné pokyny, jak provádět 4 domácí cviky s nízkou intenzitou zátěže, a to dvakrát týdně. Tyto cviky zahrnovaly hýžďové tlaky, dřepy, stojné pokrčení nohou a stacionární výpady, které se prováděly s odporem elastického pásu.

Po 12 týdnech byla primárním výsledkem změna maximální jednostranné izometrické síly hamstringů v koleni mezi skupinami. Ten byl měřen pomocí dynamometru v 90° flexi kolene a vyjádřen v kroutícím momentu.

Výsledky

Vzorek 51 účastníků byl v této studii randomizován do intervenční nebo kontrolní skupiny pro progresivní posilování hamstringů. Základní charakteristiky obou skupin byly srovnatelné.

Progresivní posilování přetrvávajících deficitů ACLR hamstringů vedlo k většímu zlepšení izometrické síly hamstringů u intervenční skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou. Rozdíl činil 0,18 Nm/kg a měl velkou velikost účinku 0,30. U obou skupin došlo ke zlepšení v rámci skupiny: 0,30 Nm/kg v intervenční skupině a 0,09 Nm/kg v kontrolní skupině.

Otázky a myšlenky

Sekundární výsledky zahrnovaly změnu síly kvadricepsů a poměru hamstringů a kvadricepsů (H:Q). Do hodnocení byl zahrnut i výsledek hodnocený pacientem, a to skóre KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Jako explorativní proměnná byl vypočítán index symetrie končetin (LSI).

Primární výsledek byl statisticky významný, což znamená, že maximální izometrická síla hamstringů se zlepšila více ve skupině s progresivním posilováním než v kontrolní skupině. Sekundární výsledky vykazují podobný trend jako primární výsledky v síle kvadricepsů, ale ne v poměru H:Q. Síla kvadricepsů se zlepšila téměř stejně jako u hamstringů. Je tedy logické, že poměr hamstringů a kvadricepsů se nezlepšil. V průběhu 12 týdnů trvání studie došlo u obou skupin ke zlepšení LSI. Při ukončení studie však byla stále patrná asymetrie zraněné a nezraněné nohy, která se stále plně nezotavila. Samozřejmě je dobré, že sílu získala i nezraněná noha. To však znamená, že rozdíly v symetrii se do značné míry nezlepšily. Možná se cvičení prováděla příliš s oboustranným zatížením? To však zůstává neznámé, protože v článku nebyly uvedeny podrobnosti o pokrocích, kterých jednotlivci v průměru dosáhli. Proto bohužel nemůžeme vědět, do jaké míry byly cviky prováděny bilaterálně nebo unilaterálně. Cvičení však byla pravděpodobně proveditelná v obou skupinách, protože bylo zaznamenáno jen malé množství odpadnutí (2 a 3 v intervenční a kontrolní skupině) a vysoká míra adherence (92 a 100 % v intervenční a kontrolní skupině).

V intervenční skupině se postupovalo individuálně a podle uvážení fyzioterapeuta. Kvalita prováděných cviků, počet sérií a opakování a použití dalších závaží byly rovněž individuálně upraveny. Nejsou však uvedena žádná kritéria pro postup nebo informace. Bylo však uvedeno, že cviky byly prováděny po 10 opakováních s intenzitou 12RM. Jedná se tedy přibližně o 83 % maximálního možného počtu opakování. Ačkoli 80 % je dobrá cílová intenzita pro cvičení, tato intenzita 12RM mohla být příliš nízká pro dosažení maximálního nárůstu svalové síly, protože často se pro zvýšení maximální síly doporučuje intenzita blízká 1RM. To se ukázalo i ve studii Kubo et al, kde zjistili nižší nárůst svalové síly u protokolu s 12RM než u ostatních protokolů (4 nebo 8RM).

Mluv se mnou jako s nerdem

Ve studii byl k vyjádření naměřené síly použit točivý moment. Tato hodnota byla získána vynásobením síly v newtonech délkou dolní končetiny a vydělením tělesnou hmotností. Použití krouticího momentu proto umožnilo srovnání mezi subjekty bez ohledu na délku končetin a tělesnou hmotnost. Síla byla měřena izometricky v 90° flexi kolene. Bylo by zajímavé vidět výsledky izotonického silového testu, protože ten se více podobá fungování kolen. Volba izometrického testování je pochopitelná, protože se snadno provádí a lze jej snadno replikovat. Tito jedinci však byli minimálně 1 rok po rekonstrukci DKK, takže v tomto případě by pro dokumentaci jejich postižení kolenního kloubu bylo informativnější měření izotonické síly. Přestože izotonické silové testy nejsou běžně dostupné, bylo by zajímavé zařadit je vedle izometrické dynamometrie.

Krátká poznámka na okraj je, že v abstraktu je uvedeno, že byly zahrnuty osoby s autograftem hamstringů, ale dále je v článku zmíněno, že je možný i autograft gracilisů. Dále nebyly uvedeny žádné podrobnosti o rekonstrukci ACL.

Studie byla analyzována pomocí modelu intention-to-treat a výsledky byly upraveny podle možných kovariát pohlaví, věku, BMI a výchozího skóre. Studie byla a priori zaregistrována, ale byly o ní poskytnuty velmi stručné informace a bohužel nebyl zveřejněn žádný protokol. K randomizaci a zaslepení není třeba mnoho dodávat. Ty byly provedeny podle pravidel.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Po progresivním posilování přetrvávajících deficitů ACLR hamstringů naznačovala velká velikost účinku významně vyšší zlepšení síly flexorů kolene ve srovnání s obvyklou péčí. Přestože byl rozdíl 0,18 Nm/kg mezi oběma skupinami cvičenců statisticky významný, nepřekročil minimální důležitý rozdíl 0,31 Nm/kg, který byl stanoven před zahájením studie. Obě skupiny se v průběhu 12týdenní studie zlepšily, přičemž největší zlepšení bylo zaznamenáno ve skupině s progresivním posilováním. Tyto výsledky mohou být slibné pro zkoumání v delším časovém období, ale stejně tak lze v budoucím výzkumu uvažovat o těžších progresích.

Zjistěte více

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Odkaz

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. The effect of progressive resistance exercise on knee muscle strength and function in participants with persistent hamstring deficit following ACL reconstruction - a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub před tiskem. PMID: 36306171.

Další odkaz

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Účinky protokolů maximálního odporového tréninku se 4, 8 a 12 opakováními na objem a sílu svalů. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.