Úvod

Při práci s pacienty po rekonstrukci ACL jste pravděpodobně obeznámeni s časovým harmonogramem rehabilitace, který by měl být dodržen. Tyto různé kroky, které je třeba při rehabilitaci podniknout, jsou do značné míry určeny procesem a časovým rámcem revaskularizace tkáně. Nicméně i při dodržení těchto předem stanovených časových rámců se objevují problémy s nedostatečnou obnovou síly a svalových funkcí a někteří jedinci si dokonce operovaný ACL přetrhnou znovu. Často se uvádí, že mnoho pacientů dostává nedostatečnou rehabilitaci s výrazným podhodnocením a nedostatečnou komplexností programu. Protože se však některé zákroky často odkládají, může to mít vliv i na méně optimální rekonvalescenci. Cílem této studie bylo porovnat zrychlený rehabilitační protokol ACLR pro zvýšení síly a funkční symetrie po rekonstrukci ACL s kontrolním programem, kde byly postupy odloženy na stávající časové rámce. Primárním výsledkem zájmu byla ochablost štěpu, aby se zjistilo, zda je zrychlený program bezpečný pro hojení ACL.

Metody

Do této randomizované kontrolované studie bylo zařazeno 44 pacientů ve věku od 16 do 45 let, kteří podstoupili chirurgickou rekonstrukci přetrženého ACL. "Byla použita technika šetřící zbytky, technika dvojitého svazku s použitím ipsilaterálních šlach semitendinosus a gracilis hamstring. Anteromediální svazek byl rekonstruován pomocí zdvojeného semitendinosu a posterolaterální svazek zdvojenou šlachou gracilis."

Rehabilitace probíhala pod dohledem v soukromé ambulanci. Počáteční fáze byly standardizované a zahrnovaly zátěžová cvičení podle tolerance v počátečních fázích oběhového systému a ROM. Skupina, která se řídila zrychleným rehabilitačním protokolem ACLR, postupovala v jednotlivých fázích rychleji než skupina v kontrolním rameni. Srovnání rehabilitačních kroků je vidět na obrázku níže.

Sezení pod dohledem byla doplněna postupnou a samostatnou rehabilitací v domácím prostředí/posilovně. Během prvních 4 měsíců probíhala supervize 3-4krát týdně, ve 4-6 měsících 2-3krát týdně a mezi 6. a 12. měsícem opět 3-4krát týdně. Dávkování bylo zpočátku obecně zaměřeno na svalovou vytrvalost (2-3 série po 15-20 opakováních), následně na sílu (3-4 série po 6-12 opakováních) a poté na silové/protahovací cyklické cviky (5 sérií po 8 opakováních). V každém sezení bylo provedeno 8-15 cvičení.

Zahájení skoků a poskakování bylo určeno podle zdatnosti v dřepu na jedné noze (v rozsahu 75°-90°), intervalový běh po přímce byl povolen, když bylo možné provést alespoň 15 zdvihů lýtek na jedné noze a alespoň 10 dřepů na jedné noze (v rozsahu 75°-90°), stejně jako byla zřejmá zdatnost v přijímání váhy a správná mechanika při skocích a poskakování.

Bylo doporučeno nevracet se ke sportu dříve než 9 měsíců po operaci a muselo být řádně provedeno minimum objektivních měření. Mezi ně patřilo dosažení minimálního indexu symetrie končetin rovného nebo vyššího než 90 % u následujících ukazatelů:

• Plná aktivní extenze a flexe v koleni
• Špičková síla extenzorů a flexorů kolene
• Chmelové testy
  • 1) jediný skok na vzdálenost (SHD, m),
  • 2) časovaný skok o délce 6 m (6MTH, s),
  • 3) trojitý skok na vzdálenost (THD, m)
  • 4) trojitý křížový skok na vzdálenost (TCHD, m)

Po 6, 9, 12 a 24 měsících po operaci byla pomocí artrometru změřena lateralita štěpu při testu translace přední tibie. To byla primární výsledná proměnná, která nás zajímala.

Výsledky

Na počátku byly skupiny srovnatelné. Po 24 měsících nebyl mezi urychlenou a kontrolní skupinou zjištěn žádný rozdíl v boční ochablosti štěpu. Vrcholová síla extenzorů kolene LSI byla vyšší ve skupině s akcelerací 6, 12 a 24 měsíců po operaci.

Post-hoc t-testy prokázaly signifikantně vyšší LSI pro SHD u osob po protokolu zrychlené rehabilitace ACLR po 6 a 9 měsících po operaci, stejně jako signifikantně vyšší LSI pro TCHD u protokolu zrychlené rehabilitace ACLR po 6 a 9 měsících. Významně vyšší procento akcelerovaných pacientů vykazovalo LSI vyšší než 90 % u všech fyzických měřítek (všechny 4 testy hopu a síla extenzorů a flexorů kolene). Při kombinaci v podobě "testovací baterie" "prošlo" celou sérií fyzických testů ve všech časových bodech výrazně větší procento pacientů ve skupině s akcelerovaným (oproti kontrolní skupině) (například 50,0 % oproti 10,5 % po 6 měsících a 81,8 % oproti 33,3 % po 24 měsících).

Celkově se ve 12 měsících po operaci účastnilo významně větší procento pacientů s akcelerací (77,3 %) oproti kontrolním pacientům (59,1 %) sportů na 1. nebo 2. úrovni. Po 24 měsících se 86 % účastníků v obou skupinách vrátilo ke svým pivotním sportovním aktivitám.

Otázky a myšlenky

Více pacientů ve skupině s akcelerací se účastnilo sportů na úrovni 1 nebo 2 a tento rozdíl byl statisticky významný, ale po 24 měsících vymizel. To by znamenalo, že po 24 měsících dosáhli účastníci kontrolní skupiny stejných funkčních milníků, které jim umožňují účastnit se těchto druhů sportu, jako pacienti, kteří absolvovali zrychlený rehabilitační protokol ACLR. Po jednom roce se však pouze 59 % kontrolních pacientů účastnilo sportů na 1. a 2. úrovni ve srovnání se 77 % pacientů z akcelerované skupiny. To se ukázalo na ACL-RSI, což je výsledek hodnocený pacientem, který má praktickou online aplikaci dostupnou na adrese: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Vzhledem k tomu, že výsledky neodhalily žádný rozdíl v laxitě po akcelerovaném programu a významný rozdíl v obnově síly extenzorů kolene a účasti v otočných sportech, se bezpečnost tohoto programu zdá být prokázána.

Autoři zjistili signifikantně vyšší indexy symetrie končetin pro jednoduchý skok na vzdálenost (SHD) a trojitý zkřížený skok na vzdálenost (TCHD) u akcelerované skupiny v 6 a 9 měsících. Vzhledem k tomu, že se operovaná končetina blíží funkční kapacitě nepostižené nohy, je rozumné, že to mohlo zvýšit důvěru v koleno. To spolu s rychlejším nárůstem síly extenzorů kolene mohlo přispět k větší připravenosti k účasti na otočných sportech.

Důležitá poznámka k těmto grafům níže: 

Graf Single Hop for Distance ukazuje zvýšení skokové vzdálenosti u operované i neoperované nohy u akcelerované skupiny, ale malé zvýšení u operované nohy u kontrolní skupiny. Kromě toho se u neoperované končetiny zkrátila skoková vzdálenost. Index symetrie končetin se vypočítá vydělením skóre postižené nohy skóre nepostižené nohy a vynásobením výsledku 100. Proto mohlo dojít k nadhodnocení skutečného zlepšení LSI, protože jmenovatel se snížil.

Tato poznámka platí i pro trojitý výskok na vzdálenost, špičkový kroutící moment kolenních extenzorů a trojitý křížový výskok na vzdálenost. Pokud dojde k poklesu u nepostižené nohy, nespravedlivě se tím zlepší skóre LSI. Když si toho všimnete, doporučuji neinterpretovat zvýšený LSI. Samozřejmě, že v průběhu studijních měsíců dochází ke zvýšení LSI u těchto hop testů, ale bylo by nesprávné přisuzovat zlepšení LSI v určitém časovém bodě skutečnému zvýšení hop výkonu v případě, že nepostižená noha vykazuje snížení hop výkonu. Zde by bylo zajímavější porovnat výsledek se základním výsledkem, aby se korigovalo falešné zlepšení LSI. Je důležité mít toto na paměti při interpretaci LSI z této studie a budoucích studií.

Když byly fyzické výsledky spojeny do "testové baterie", přestože kontrolní skupina dodržovala strukturovaný a progresivní rehabilitační program, stále byl velmi vysoký podíl pacientů, kteří nedosáhli 90% hranice alespoň v jednom z testů v každém časovém bodě. Po 24 měsících to byly například dvě třetiny v kontrolní skupině ve srovnání s méně než 20 % ve skupině pokročilých, kteří nesplnili minimální 90% LSI alespoň v jednom z fyzických testů.

Mluv se mnou jako s nerdem

Kromě výše uvedených bezpečnostních opatření měla tato studie vynikající uspořádání. Předtím byly provedeny výpočty síly a byl zařazen požadovaný počet pacientů. Byla provedena analýza "intention-to-treat" a nezávislý hodnotitel zaslepený vůči rozdělení do skupin shromáždil výsledky. Studie zahrnovala malý vzorek, ale přinesla důležité výsledky, na kterých lze stavět další studie.

Chirurgické zákroky prováděl jeden chirurg a studie probíhala ve dvou různých nemocnicích. Z tohoto důvodu můžeme předpokládat, že chirurgické postupy byly jednotné. Rehabilitace probíhala v soukromé ambulanci a byla pod dohledem, i když nebylo uvedeno koho.

Důležité je, že zatížení cviků nebylo určeno na základě testování 1RM, ale bylo "diktováno případ od případu subjektivně během individuálního seznámení pacienta s každým novým cvikem a jeho tolerancí cvičení a schopností dokončit opakování požadovaná pro sestavu cviků při každé příležitosti ". To může mít své výhody i nevýhody, ale zejména u těchto nedávno operovaných pacientů by testování 1RM nebylo v kontextu hojení ACL vhodné. Progresivita byla založena na kombinaci několika faktorů, včetně:

• čas od operace,
• souběžný chirurgický zákrok (v časnějších pooperačních stadiích),
• odbornost činností, které byly do té doby prováděny,
• ovládání čtyřhlavého svalu stehenního,
• bolest/odfouknutí a ROM kolene (např. zahájení jízdy na kole bylo obecně dáno tím, že aktivní ROM kolene pacienta byl dostatečný pro plnou otáčku pedálu).

Pro umožnění návratu ke sportu (doporučován byl odklad po 9 měsících) bylo nutné obnovit plnou aktivní extenzi kolene a flekční ROM LSI ⋝90 %, ⋝90 % LSI v maximální izokinetické síle extenzorů a flexorů kolene a ⋝90 % LSI ve skokových testech. Ačkoli se jednalo spíše o radu a nebylo specifikováno, zda byla dodržena, či nikoli.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Zrychlený rehabilitační protokol ACLR po rekonstrukci ACL nepoškozuje hojící se štěp, protože nebyly pozorovány žádné rozdíly ve výsledcích laxity mezi skupinou, která absolvovala zrychlený rehabilitační program, ve srovnání s kontrolní skupinou. Významně zlepšila obnovu síly a funkční schopnosti a více pacientů se mohlo po 12 měsících po operaci vrátit ke sportům s otočným pohybem.

Odkaz

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Strukturovaná urychlená a kontrolní rehabilitace po rekonstrukci předního zkříženého vazu s použitím autologních hamstringů prokazuje dřívější zlepšení fyzických výsledků bez zvýšení ochablosti štěpu: Randomizovaná kontrolovaná studie. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub před tiskem. PMID: 35605339.