Pokud vy nebo vaši pacienti pociťujete bolest hluboko v zadku, je velká pravděpodobnost, že u nich bude diagnostikován piriformis syndrom. V tomto příspěvku vysvětlíme, proč se v 99 % případů NEjedná o piriformis syndrom, jaké mohou být skutečné příčiny a hlavně co s tím dělat!
Dáváte přednost sledování videa před čtením? Pak se podívejte na naše video na toto téma:
Pozadí
Piriformis probíhá od křížové kosti ke kyčelnímu kloubu. Vzhledem k tomu, že pod ním probíhá sedací nerv, předpokládalo se, že napjatý piriformis může sedací nerv stlačovat a způsobovat bolest v hýždích a zadní části nohy. Vědci dokonce zjistili anatomické odchylky, kdy sedací nerv prochází přímo svalem, takže sedací nerv je teoreticky ještě náchylnější.
Existuje více anatomických struktur než piriformis, které by mohly stlačovat sedací nerv. Proto se nyní dává přednost termínu "hluboký gluteální syndrom".
Existuje však více anatomických struktur, které by mohly sedací nerv utlačovat, jako například komplex Gemelli-obturator internus, hamstringové svaly, fibrózní pruhy obsahující cévy, cévní abnormality a léze zabírající prostor. Z tohoto důvodu odborníci nyní dávají přednost termínu "hluboký gluteální syndrom".
Proč tedy říkáme, že se nejedná o syndrom piriformis, ať už to nazýváme jakkoli? Zde jsou 3 pádné argumenty:
1. Studie Barreta a kol. (2018) zkoumali 1039 kyčelních kloubů dospělých na MRI, z nichž přibližně 20 % mělo varianty sedacího nervu, které mohly způsobit, že sedací nerv byl náchylnější ke kompresi piriformisovým svalem.
Nezjistili žádný vztah mezi variantami sedacího nervu a piriformis syndromem.
2. Piriformis syndrom je podle definice útlak sedacího nervu piriformisovým svalem. Při stlačení a podráždění nervu pacienti udávají příznaky, jako je bolest a jehly nebo ztráta citu a síly v oblasti, kde se nerv nachází. Bolest nervů má obvykle charakter pálení, elektrizování nebo vystřelování - většina lidí, které v praxi vidíme, má pouze hlubokou, bolestivou bolest hýždí a žádné příznaky distálně od hýždí a přenesenou bolest maximálně do zadní části stehna.
Pokud tedy bolest zůstává v oblasti hýždí a má jinou kvalitu než bolest nervů, jak může být postižen sedací nerv?
3. U pacientů, kteří skutečně trpí ischiasem, se předpokládá, že pouze 6-8 % z nich má syndrom piriformis. To znamená, že v naprosté většině případů jsou příčinou ischiasu různé příčiny, především útlak nervových kořenů v důsledku hernie bederní ploténky nebo foraminální stenózy.
Pouze u 6-8 % pacientů trpících skutečným ischiasem se předpokládá, že mají syndrom piriformis.
V mnoha ohledech je diagnóza syndromu piriformis na dolní končetině srovnatelná se syndromem hrudního vývodu na horní končetině. Z anatomického hlediska dává diagnóza smysl, ale obě diagnózy jsou diagnózou vylučující a odborníci v oboru o nich vedou velké diskuse. U pacientů, kteří podstoupí zobrazovací vyšetření nebo operaci, se ve většině případů ukáže, že příčinou je útlak nervového kořene.
Diagnóza
Jak tedy můžeme provést strukturovanou diagnostiku syndromu piriformis?
Nejprve se ujistěte, že váš pacient trpí také příznaky útlaku nervového kořene, takže popisuje bolesti jako pins & needles, pálení, možnou ztrátu citu a síly nebo vystřelující bolest v distribuci sedacího nervu, který probíhá po celé zadní straně nohy až do chodidla.
V takovém případě je třeba nejprve vyloučit lumbosakrální radikulární syndrom. Podívejte se na náš playlist s videi, která vám s tím mohou pomoci, kliknutím na informační tlačítko v pravém horním rohu.
Po vyloučení radikulárního syndromu bychom pokračovali v provokačních testech, při kterých se protahují nebo stahují hluboké hýžďové svaly ve snaze vyvolat bolest sedacího nervu.
Na našem kanálu máme samozřejmě také rozsáhlý seznam provokačních testů pro syndrom piriformis.
V případě, že váš pacient udává pouze bolest hýždí, může se jednat o velké množství různých patologií, což činí diagnózu velmi náročnou. Zde je přehled od Gomez-Hoyos et al. (2018) s možnými příčinami bolesti zadní části kyčelního kloubu/hýždě:
Nejdříve bychom měli vyšetřit bederní páteř, která běžně přenáší bolest do oblasti hýždí. Křížokyčelní kloub může být také hnacím motorem nocicepce. K určení této diagnózy může pomoci klastr Laslett, který je více či méně pravděpodobný. Další diagnózy najdete na našem kanálu.
Nyní přejděme k tomu, s čím se v praxi setkáváme nejčastěji, a to je svalová bolest v hluboké hýžďové oblasti, nazývaná také myofasciální bolest.
Způsob, jak tuto diagnózu potvrdit, je nechat pacienta protáhnout a stáhnout hluboké zevní rotátory kyčelního kloubu, což by mělo vyvolat příznaky hluboko v hýždích.
Kromě toho by manuální palpace hluboké hýžďové oblasti měla u pacienta vyvolat rozpoznatelnou bolest. Nezapomeňte porovnat obě strany, protože v podstatě každý bude hlásit bolest, pokud do něj budete dostatečně silně šťouchat.
Z jakého důvodu jsou svaly bolestivé?
Jak bylo zmíněno v předchozích videích, ve většině případů se svaly napínají, protože jsou slabé a nároky na ně kladené jsou vyšší než jejich kapacita. Uvědomte si, že psychosociální faktory a faktory prostředí mohou mít také vliv na pacientovo prožívání bolesti. Pacientův práh bolesti tedy může být snížen stresem, nedostatkem spánku nebo zhoršenou kvalitou spánku, úzkostí, depresí atd.
Ortopedická fyzioterapie horních a dolních končetin
Zvyšte své znalosti o 23 nejčastějších ortopedických patologiích za pouhých 40 hodin, aniž byste museli utrácet za kurzy CPD
Léčba
Existuje celá řada možností zaměřených na krátkodobou úlevu od bolesti, jako je manuální tlak a masáž bolestivé oblasti, suchá jehla, teplo a válení pěnovým válečkem nebo tenisovým míčkem.
Další krátkodobou možností je protažení hlubokých hýžďových svalů. Zde jsou 2 úseky, které byste si mohli vyzkoušet doma:
- Standardní protažení piriformis vsedě nebo vleže na zádech
- Pozice pro jógu
I když jsou všechny tyto činnosti "volitelné", naše doporučení pro krátkodobou úlevu od bolesti je omezit činnosti, které bolest hýždí zhoršují.
Vyvarujte se dlouhého sezení nebo stání a snažte se co nejčastěji měnit polohy, protože naše svaly nemají rády statické polohy. Sezení na dobře polstrovaném polštáři může být snesitelnější a polštář mezi nohama v posteli může snížit dlouhodobé namáhání hýžďových svalů.
Pokud je běh nebo chůze bolestivá, dočasně snižte objem běhu nebo chůze na snesitelnou úroveň.
Jak bylo zmíněno v jiných videích, jediným skutečným dlouhodobým řešením bolesti svalů je postupný cvičební program, který se zaměřuje na bolestivou oblast. U všech cviků se ujistěte, že úroveň bolesti je během programu snesitelná. Pokud se následně bolest zvýší, ujistěte se, že do 24 hodin ustoupí. Pokud tomu tak není, zkuste lehčí cviky nebo snižte počet sérií a opakování.
Zde je příklad progresivního cvičebního programu, který začíná snadnými cviky a končí pokročilejšími:
- Mušle 🡪 Přidejte odporové pásky 🡪 boční prkno mušle
- Požární hydranty vsedě 🡪 čtyřnožci🡪 ve stoje s odporovou gumou
- Hýžďové mosty 🡪 na 1 noze
- Kopy koní
Pokud jsou tyto cviky snesitelné, můžete přejít k těžším globálním cvikům, jako jsou např.
- Abdukce vleže na boku s míčem u zdi (viz výše)
- Lisy na nohy
- Dřepy
- Tlaky na boky
Dobře, tohle bylo naše video o "bolesti zadku" a proč to v 99 % případů není piriformis syndrom. Většinu případů lze účinně léčit pomocí progresivního posilovacího programu. Vyzkoušejte to se svými pacienty a dejte nám vědět, jestli to u vás funguje stejně dobře jako u nás!
Jako vždy děkujeme za přečtení!
Kai
Odkazy
