Syndrom karpálního tunelu

Jedná se o přeblog z blogu Sian Smaleové a Alicie Raynerové: Rayner & Smale - Fyzioterapie Blog. Sdílení znalostí a podpora růstu.

Během své praxe jsem se vždy snažil odlišit syndrom karpálního tunelu od syndromu hrudního vývodu nebo jiných periferních nervů.
Tento příspěvek na blogu rozebírá CTS a řekne vám vše, co potřebujete vědět, od anatomie přes klinické příznaky, diferenciální diagnózy až po možnosti léčby!

Sydrom karpálního tunelu

V poslední době jsme si povídali o nervových poraněních, jako je krční radikulopatie, hrudní vývodový syndrom a dříve Alicia psala o loketních a radiálních periferních nervech. Zdá se, že je vhodné, abychom se v rámci doplnění tématu věnovali úponu středového nervu a nejčastější úponové neuropatii ze všech, syndromu karpálního tunelu (CTS).

Zejména proto, že jak krční radikulopatie, tak syndrom hrudního vývodu se vyznačují přenosem bolesti, která může sahat až do dlaně, je znalost diferenciálních znaků každého onemocnění pro úspěšné posouzení velmi důležitá. Účelem tohoto blogu je proto poskytnout přehled o CTS se zaměřením na klinický obraz a doplnit tak předchozí blogy o cervikální radikulopatii a syndromu hrudního vývodu.

Poranění nervů a normální pohyb

V literatuře je neuropatie zatažení definována jako "izolované poškození periferního nervu, ke kterému dochází ve specifických místech, kde je nerv mechanicky zúžen ve fibrózním nebo fibro-kostním tunelu nebo deformován fibrózním pásem" (England, 1999). Entrapmentové neuropatie jsou "tlakem vyvolaná poranění způsobená anatomickými strukturami nebo patologickými procesy" (Toussaint, Perry, Pisansky a Anderson, 2010). Tam, kde periferní nervy mohou být vystaveny tlaku, tahu/roztažení, tření nebo jejich kombinaci (Pratt., 2005).

Aby nervová soustava normálně fungovala, musí být schopna plnit tři základní funkce: odolávat napětí, posouvat se ve svém obalu a být stlačitelná. Nervy se jednoduše nenatahují. Jejich pohyb je kombinací klouzání, stlačování, prodlužování, sbližování a ohýbání......... Každá vrstva nervu má v každé z těchto funkcí samostatnou úlohu.

• V perineu nervu dochází k napětí. Nervy mohou vydržet 8-22% prodloužení před selháním, přičemž žilní průtok krve je omezen při 8 % a okluze při 15 %. Natahování nervů tedy není dobrý nápad.
• Dalším pohybem, ke kterému dochází v mezoneurální oblasti a který umožňuje rozptýlení napětí, je skluz.
• Ke kompresi dochází v epineuriu a před selháním tkáně může vydržet 30-50 mmhg (Shacklock, 2005).

Nervy jsou obzvláště citlivé na ischemii. Pokud jsou ischemické změny způsobeny akutní kompresí, jsou příznaky reverzibilní. Při chronickém otoku však může dojít k tvorbě jizev a nevratným změnám nervu.

Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu, jak už název napovídá, je syndrom nebo soubor příznaků souvisejících s patologií v karpálním tunelu. Základními příznaky CTS jsou bolest, parestezie a ztráta motorické kontroly v oblasti středového nervu. Jedná se o bolest, brnění, necitlivost prvních tří prstů, ale s ušetřením dlaně, slabost palce, ztrátu síly stisku a různý stupeň ztráty funkce. Příznaky nad zápěstím nebo příznaky zahrnující celou ruku jsou neobvyklé a naznačují lézi nervu proximálně od karpálního tunelu (Toussaint, Perry, Pisansky a Anderson, 2010). Syndrom karpálního tunelu (CTS) neboli úpon středového nervu na zápěstí je nejčastější úponovou neuropatií horní končetiny a představuje až 90 % všech neuropatií (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Prevalence syndromu karpálního tunelu (CTS) se v literatuře uvádí mezi 3 % v obecné populaci a mezi 5-15 % u profesí, které zahrnují opakované a silové úkony rukou (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

CTS byl rozpoznán až v roce 1941 (Arle, 2000) a teprve později kolem roku 1959 Phalen propagoval chirurgickou léčbu tohoto problému. Od té doby probíhá rozsáhlý výzkum tohoto onemocnění, zejména kvůli jeho prevalenci a souvisejícím nákladům na léčbu , přesto však neexistuje žádné stanovené kritérium pro stanovení diagnózy.

Klinická anatomie

CTS byl prvním onemocněním, které jsem zkoumala během svého magisterského studia, a poté, co jsem se dozvěděla více o entrapmentových neuropatiích, moje zvědavost ohledně neurogenní bolesti, neuropatií a neurodynamické léčby vzrostla. Uvědomil jsem si, že v případě těchto stavů může dobrá znalost anatomie a bodů uvíznutí výrazně pomoci při klinické diagnostice.

• Nervus medianus vychází z mediálního a laterálního provazce ramenního pletence (C6-T1).
• Motorické větve se uvolňují až po dosažení předloktí.
• V předloktí zásobuje nervus medianus:
  • Skupina svalů flexorů/pronátorů - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus a flexor digitorum superficialis - nikoli flexor carpi ulnaris.
  • Poskytuje kloubní větve k loketnímu a proximálnímu radioulnárnímu kloubu a nemá senzorickou distribuci v předloktí.
• V lokti, přibližně 2 až 5 cm pod mediálním epikondylem, odstupuje ze středního nervu motorická větev zvaná přední interosseální nerv, která inervuje radiální polovinu flexoru digitorum profundus, flexor pollicis longus a pronator quadratus.
• Nervus medianus pokračuje předloktím a před průchodem karpálním tunelem z něj vychází senzorická dlaňová větev, která inervuje střední část dlaně.
• Nervus medianus pak prochází karpálním tunelem pod flexor retinaculum a odděluje motorické a senzitivní větve, které inervují abductor pollicis brevis, opponens pollicis, povrchovou část flexor pollicis brevis a první a druhý lumbrikál, a senzitivní větve, které inervují dlaňovou plochu laterálních tří a půl prstů (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Konkrétně u středového nervu jsou v tomto seznamu uvedena možná místa, kde může dojít k jeho uvíznutí:

• Brachiální sval,
• Vaz strunového kloubu,
• Bicipitální aponeuróza,
• Mezi hlavami pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis a
• U některých lidí mezi akcesorní hlavou flexoru pollicis longus.

Je proto důležité brát v úvahu mnohem více než jen zápěstí. Existují i jiné příčiny CTS, které nejsou způsobeny zachycením, ale spíše kompresí v důsledku zdravotních potíží (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Příčiny CTS

Populace lidí s CTS se může značně lišit. Možná etiologie zahrnuje opakovanou práci s rukou a zápěstím, věk, obezitu, těhotenství, diabetes mellitus, onemocnění ledvin, onemocnění štítné žlázy, akromegalii, trauma, revmatoidní artritidu a osteoartritidu (Oktayoglu, et al., 2015). Příčiny uvíznutí středového nervu se podle výzkumu dělí do těchto 8 hlavních kategorií (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, s. 270):

• Neuropatické stavy
• Zánětlivé stavy
• Metabolické podmínky
• Posttraumatické stavy
• Změněná rovnováha tekutin
• Změněná anatomie
• Zvýšený obsah kanálu
• Opakující se ruční práce
• Vnější tlak

Již dříve bylo zdokumentováno (Tekin, et al., 2015), že existuje silná korelace mezi přítomností syndromu karpálního tunelu (CTS) a diabetes mellitus. V populaci diabetiků se častěji vyskytoval synoviální edém, proliferace cév a ztluštění cévních stěn. Diabetes mellitus však nemusí být jedinou endokrinní a/nebo metabolickou poruchou, která zvyšuje prevalenci CTS.

Hypotyreóza je metabolický stav, který nastává, když štítná žláza nevylučuje dostatečné množství hormonů štítné žlázy. "Hlavní hormony produkované štítnou žlázou jsou tyroxin, triodtyron a kalcitonin." (Goodman, 2009, s. 465). Jedním z hlavních příznaků hypotyreózy je hromadění mukopolysacharidů a bílkovin v tkáních, což způsobuje otoky. Tento otok je příčinou útlaku středového nervu v karpálním tunelu, což vede k rozvoji CTS u lidí s hypotyreózou.

Dalším důvodem jeakromegalie , což je stav způsobený nadměrnou sekrecí růstových hormonů z hypofýzy, která vede ke zvětšení rukou a nohou v důsledku zvýšeného ztluštění kostí a hypertrofie měkkých tkání (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto a Mitchell, 2007).

To jsou jen tři možné stavy, které vedou k CTS, a jako fyzioterapeuti budeme nejúčinněji řešit poškození nervů, která vznikají buď opakovanou činností, vnějším tlakem, nebo poúrazovými stavy. Nedávno jsem se při studiu metabolických a endokrinních onemocnění dozvěděla, že pokud je CTS způsoben onemocněním štítné žlázy, růstovými hormony, cukrovkou atd., je velmi důležité mít důkladnou lékařskou péči o ostatní onemocnění. Všechny tyto stavy vedou ke změně rovnováhy tekutin, změně struktury samotného kanálu a různým stupňům zánětu. Při subjektivním hodnocení se nezapomeňte zeptat na zdravotní potíže a zjistit, zda jsou tyto potíže dobře zvládány. Pokud tomu tak není, je méně pravděpodobné, že naše léčba bude úspěšná, protože tyto faktory nemůžeme fyzioterapeutickou léčbou změnit.

Klinické příznaky CTS

Při subjektivním hodnocení je důležité naslouchat následujícím znakům (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primární stížnost na parestézii nebo necitlivost ruky, která zahrnuje první tři a půl prstu a nehtová lůžka a distální prsty na dorzální straně.
2. Pacient uvede, že příznaky jsou horší v noci.
3. Mohou také zmínit, že příznaky lze zmírnit silným třesením rukou.
4. Mohou hlásit ztrátu obratnosti při uchopování předmětů a zapínání knoflíků.

Je důležité vědět, že následující příznaky nejsou běžnými příznaky syndromu karpálního tunelu (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Bolest proximální části zápěstí (může se vyskytnout, ale není častá).
2. Znecitlivění celé ruky.
3. Bolest, která se netýká prvních tří a půl prstů.
4. Ztráta citlivosti eminence thenaru nebo celé dlaně.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Distribuce bolesti:
Jak již bylo zmíněno, CTS se projevuje bolestí a P&N v oblasti 3,5 prstů, radikulopatie C6/7 se projevuje bolestí přes mediální hranici lopatky a vyzařující bolestí podél distribuce nervu, syndrom hrudního vývodu se projevuje spíše mírnou nebo bolestivou bolestí na loketní straně předloktí.

P&N a N budou mít stejnou distribuci jako bolest u CTS a s větší pravděpodobností budou sledovat dermatom C6/7 s CR.

Slabiny:

• Při cervikální radikulopatii bude slabost myotomální.
• U CTS se slabost projevuje v oblasti palce - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, povrchové části flexoru pollicis brevis a prvního a druhého lumbriku.
• Při TOS je přítomna slabost a těžkopádnost ruky a také atrofie nebo žlábkování thenarní eminece, kde leží Adductor pollicis brevis.

Přitěžující a polehčující faktory je snazší rozlišit.

• CTS byl dříve zmiňován jako noční příznaky a při trvalé flexi zápěstí.
• CR se zhoršuje pohyby krku a přidáním komprese.
• U TOS se příznaky při pohybech a stlačení krku téměř nemění, místo toho se příznaky zhoršují při palpaci vpředu na krku nad klíční kostí.

Dalším užitečným vyšetřovacím nástrojem jepalpace, při níž je třeba prohmatat krční páteř a průběh středového nervu v celé paži a v ruce, zejména s ohledem na výše uvedená možná místa uvíznutí.

Toto je stručný výčet rozlišovacích znaků, ale nezapomeňte na užitečnost AROM a PROM testu, neurologického vyšetření, neurodynamického vyšetření a speciálních testů na krční radikulopatii(Spurlingův a distrakční test), TOS(Wrightův, Adsonův, kostoklavikulární a Roosův test) a CTS (Tinelovo znamení a Phalenův test).

Dalším hlediskem pro hodnocení je zahrnutí síly úchopu, síly kleští a sebehodnocení výsledků pro úroveň postižení a funkce ADL. To vše jsou skvělá výsledná opatření, která se zabývají dopadem CTS, nejen příznaky bolesti a parézy.

SPECIÁLNÍ TESTY PRO CTS

V literatuře jsou uváděny speciální testy pro hodnocení CTS: Phalenův test a Tinelovo znamení.

• Phalenův test je popsán jako trvalá flexe zápěstí na konci rozsahu po dobu nejméně 60 sekund, která je považována za pozitivní, pokud se příznaky ruky opakují.
• Tinelův příznak je reprodukce bolesti nebo příznaků po třech poklepáních terapeuta na karpální tunel.

Bylo prokázáno, že Phalenův test má 75 % senzitivitu v rozmezí 10-91 % a specificitu 33-100 %, zatímco Tinelovo znamení má senzitivitu 23-67 % a specificitu 55-100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Jedním z dalších testů, které považuji za klíčové při diagnostice CTS, je použití neurodynamického hodnocení s předsunutím středového nervu. Pokud si chcete přečíst více o teorii neurodynamického hodnocení a úrovních hodnocení/léčby, podívejte se na tento blog.

Cleland a Koppenhaver (2011) definují pozitivní odpověď jako jednu z následujících charakteristik: reprodukce příznaků, změna příznaků se vzdáleným segmentálním pohybem nebo rozdíl mezi končetinami > 10°. Normální smyslové reakce mohou zahrnovat bolest, pálení, tahání nebo brnění v mediální části lokte, předloktí nebo ruky. Většina výzkumů se zabývá specifičností a senzitivitou při diagnostice cervikální radikulopatie, přičemž pouze tři známé studie hodnotí tuto skutečnost u syndromu karpálního tunelu. Senzitivita neurodynamického testu zkreslení mediánního nervu se uvádí mezi 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Využití lékařského zobrazování

Studie nervového vedení zůstávají diagnostickým standardem díky své schopnosti odhalit rozdíl mezi axonální a demyelinizační patologií. Jednou z nevýhod studií nervového vedení je, že neposkytují informace o strukturálních abnormalitách periferního nervu, a proto je třeba je pro zlepšení diagnózy používat ve spojení s U/S a MRI (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ultrazvukem lze zjistit plochu průřezu nervu, což je spolehlivé objektivní měřítko onemocnění. Ve srovnání s MRI má vynikající vizualizaci nervů, ale je silně závislá na operatérovi.

V posledních letech se do diagnostiky postupně zapojuje magnetická rezonance, protože je užitečná při odhalování koexistujících patologií, svalových denervací a postižení nervových kořenů. Pokud jde konkrétně o karpální tunel, MRI má čtyři diagnostické znaky:

• Zvýšená intenzita signálu středového nervu,
• Zvýšená velikost středového nervu na úrovni pisiformu,
• Volární úklon pro flexor retinaculum a
• Zploštění středového nervu v úrovni hamatu.

Strategie léčby

Existují dva obecné přístupy k léčbě CTS, konzervativní a chirurgický. Konzervativní přístupy tradičně zahrnují vyhýbání se zhoršujícím faktorům, používání dlahy během dne nebo noci, perorální steroidní medikaci a příležitostně mobilizační techniky zápěstí (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Ne příliš často se v článcích hovoří o použití neurodynamických technik léčby nebo cvičení, což je hlavní náplní léčby, kterou pro tento stav používám.

Ortopedická fyzioterapie horních a dolních končetin

Zvyšte své znalosti o 23 nejčastějších ortopedických patologiích za pouhých 40 hodin, aniž byste museli utrácet za kurzy CPD

Dozvědět se více

"Neurodynamická mobilizace, technika nervového klouzání, je založena na pohybu a pokouší se vzít nerv v celém dostupném rozsahu pohybu, což může ovlivnit nerv jak mechanicky, tak fyziologicky" (McKeon & Yuncosek., 2008, s. 325). Výsledky této studie McKeona a Yuncoseka ukázaly, že nervově klouzavé cviky mají silný vliv na sílu úchopu a kleští, bolest a symptomy a na míru postižení, kterou sami uvádějí, u pacientů s CTS. Bohužel tato cvičení nepopisují do hloubky. Abych těmto pohybům lépe porozuměl, odkázal jsem na Shacklockovu knihu Klinická neurodynamika.

JAKO LÉČBA

Chcete-li provést posuvník mediánního nervu ve standardní poloze, zaujměte polohu, jako byste se chystali provést neurodynamické hodnocení mediánního nervu. Chcete-li přejít od hodnocení k léčbě, kombinujte flexi zápěstí s extenzí lokte a extenzi zápěstí s flexí lokte.

Na základě stupně závažnosti a dráždivosti vašeho pacienta se rozhodnu pacienta odlehčit tak, že ho nejprve uložím do ipsilaterální krční laterální flexe a nepoužiji depresi lopatky.

Můžete také zvolit kontrolu pohybu krční laterální flexe a zajistit boční klouzavý pohyb, zatímco pacient provádí pohyb v lokti +- zápěstí (v závislosti na stupni závažnosti).

JAKO DOMÁCÍ CVIČENÍ

Níže jsou dva obrázky, které představují verzi jezdce středového nervu vsedě. Pokud je na distální část nervu v úrovni zápěstí vyvíjen větší tlak, snižuje se tlak proximálně při laterální flexi krční páteře. Pokud byste chtěli tento cvik změnit na napínací, nikoliv posuvný, použili byste kontralaterální krční laterální flexi. Osobně považuji posuvníky za pohodlné, pro pacienty snadno proveditelné a s dobrým účinkem na bolest a funkci bez provokace příznaků.

Chirurgická léčba obvykle zahrnuje otevřené chirurgické uvolnění flexorového retinakula a doporučuje se u pacientů, u kterých selhala konzervativní léčba, mají nesnesitelnou bolest, stálou necitlivost a slabost při ADLS (Bayramaglu., 2004).

Souhrn

CTS je nejčastější neuropatií horní končetiny. Běžně se zvažuje v diferenciální diagnóze se syndromem hrudního vývodu a krční radikulopatií. Pochopení primární příčiny CTS může být náročné pouze na základě klinických testů, proto se nezapomeňte zeptat na zdravotní potíže, které mohou být příčinou CTS tím, že mění rovnováhu tekutin, zánět a strukturu kanálu.

Pozornost věnujte proximálním místům uvíznutí a úloze krční páteře v tomto stavu. Z hlediska léčby se stále více uznává schopnost neurodynamického hodnocení a léčby měnit mechaniku a fyziologii nervu.

Sian 

Odkazy

Arle, J. E. (2000). Chirurgická léčba běžných entrapmentových neuropatií horních končetin. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Entrapmentové neuropatie horní končetiny. Neuroanatomie, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Neuropatie ramene a lokte u sportovců. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Katastrofizace bolesti předpovídá intenzitu bolesti při neurodynamickém testu středového nervu u zdravých účastníků. Manuální terapie, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Možné anatomické struktury způsobující neuropatie středového nervu: anatomická studie. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR zobrazení běžných neuropatií v zápěstí. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR zobrazení neuropatií v oblasti lokte. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Citlivý nervový systém. Unley, Austrálie: Publikace Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Diagnostika a léčba běžných kompresivních a entrapmentových neuropatií. Neurologické kliniky, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Kontroverzní neuropatie z vtažení. Neurochirurgická klinická anatomie,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Muskuloskeletální projevy u pacientů s onemocněním štítné žlázy. Klinická endokrinologie, 59(2), 162-167. 

Cleland, J. a Koppenhaver, S. (2007). Orthopaedic clinical examination : an evidence-based approach for physical therapists (2. vyd.): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Spolehlivost detekce "nástupu bolesti" a "submaximální bolesti" při nervovém provokačním testu horního kvadrantu. [Srovnávací studie;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Experimentální model bolesti pro zkoumání specifičnosti neurodynamického testu pro střední nerv v diferenciální diagnostice symptomů ruky. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Posouvají se "jezdce" a napínače se napínají? Analýza neurodynamických technik a úvahy o jejich použití. Manuální terapie, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Neuropatie z vtažení. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patologie: důsledky pro fyzioterapeuta. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografie v diagnostice onemocnění periferních nervů. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Úloha magnetické rezonance při entrapmentu a kompresivní neuropatii - co, kde a jak vidět periferní nervy na snímku magnetické rezonance pohybového aparátu: část 1. Přehled a dolní končetiny. Evropská radiologie, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Úloha magnetické rezonance při entrapmentu a kompresivní neuropatii - co, kde a jak vidět periferní nervy na snímku magnetické rezonance pohybového aparátu: část 2. Horní končetina. European Radiology, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Tenzní testy horních končetin jako nástroje v diagnostice lézí nervů a plexů. Anatomické a biomechanické aspekty. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Klinické charakteristiky a elektrodiagnostické znaky u pacientů se syndromem karpálního tunelu, double crush syndromem a cervikální radikulopatií. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M. a Small, K. (2011). Normální odpověď na neurodynamický test horních končetin 1 a 2A. Manuální terapie, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofyziologie komprese nervů. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). US nervových uzávěrů v osteofibrózních tunelech horních a dolních končetin1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikální radikulopatie, entrapment neuropatie a thoracic outlet syndrom: jak je rozlišit? Pozvaný příspěvek ze společného zasedání sekce pro poruchy páteře a periferních nervů, březen 2004. Journal of neurosurgery. Páteř, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of sport rehabilitation, 2008, roč. 17, č. 3, s. 324-341.

Neal, S. a Fields, K. B. (2010). Periferní nervové uzávěry a poranění na horní končetině [přehled]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Léčba periferní neuropatické bolesti: Integrace neurobiologie, neurodynamiky a klinických poznatků. Fyzikální terapie ve sportu, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu a kol. Současné koncepty syndromu karpálního tunelu: patofyziologie, léčba a hodnocení. Journal of Orthopaedic Science, 2010, roč. 15, č. 1, s. 1-13.