Разбиране на темпоромандибуларните нарушения (ТМД): Изчерпателен преглед за специалисти по здравни грижи

Темпоромандибуларните разстройства (ТМР) обхващат редица състояния, засягащи дъвкателната система, включително темпоромандибуларните стави и свързаната с тях мускулатура, като например масетера и темпоралния мускул. Тези нарушения могат да доведат до лека до умерена болка, ограничения в движението на челюстта и щракане, наред с други симптоми. В тази статия ще разгледаме различните аспекти на ТМД, включително разпространението, рисковите фактори, диагностичния процес, подходите за лечение и текущите изследвания в тази област. Тази статия е базирана на разговора ни в подкаст с холандската изследователка Корин Вишер, експерт в областта на ТМД и доцент в Академичния център по стоматология (ACTA) в Амстердам.

Разпространение и честота на ВМД

ТМД засяга приблизително 10-12% от населението, като често се наблюдават леки до умерени симптоми. Разпространението на нуждите от лечение обаче е по-ниско - около 5%. Само малък процент от пациентите с ВМД търсят специализирани грижи от физиотерапевти или зъболекари. Годишната честота на ТМД се оценява на около 1-2%, което подчертава значението на това състояние в здравеопазването.

Разбиране на ТМД: Рискови фактори и характеристики на пациентите

ТМД се наблюдава по-често при жени на възраст 20-50 години, въпреки че може да засегне и мъже и лица от различни възрастови групи. При децата по-често се наблюдават щракащи звуци или блокиране на ставата, докато при възрастните хора ТМД е по-скоро свързана с дегенеративни заболявания. Рисковите фактори за ТМД включват поведение в устната кухина като скърцане със зъби и стискане, психосоциални фактори като тревожност и депресия, както и генетично предразположение(Visscher et al. 2015). Тази предразположеност може да се дължи на
специфични гени, кодиращи невротрансмитерите и предаването на болката, така че тя е по-скоро свързана с хроничната болка като цяло, отколкото с конкретен рисков фактор за ВМД. Въпреки че не съществува силна връзка между ВМД и главоболието от тензионен тип, разпространението на мигрената е два пъти по-високо при пациентите с ВМД в сравнение с общото население(Yakkaphan et al. 2022).  Проучване на van der Meer et al. (2017 г.) също показва, че бруксизмът, т.е. стискането и скърцането със зъби, е не само рисков фактор за ТМД, но и рисков фактор за мигрена.
Преди няколко десетилетия се приемаше, че стойката е рисков фактор за развитие на ВМД. Въпреки това няма доказателства, които да показват, че стойката е етиологичен фактор за ТМД(Visscher et al. 2002)

Диагностичен процес и клиничен преглед

Не съществуват специфични червени знамена, които трябва да се проверяват в темпоромандибуларната област, но силната болка, болката, която събужда пациента през нощта, или постоянното засилване на болката са нетипични прояви за ТМД и дават основание за насочване.  Клиницистите трябва да вземат предвид и наличието на жълти сигнали, които могат да бъдат оценени с кратки въпросници като PHQ-4. В зависимост от преобладаването на жълтите знамена може да се наложи мултидисциплинарно лечение.
За да се диагностицира ТМД, трябва да са налице три променливи: лека до умерена болка в орофациалната област, променлива болка (например по-силна при събуждане) и увеличаване на болката при изпълнение на функции като дъвчене или широко отваряне на устата.
Процесът на диагностициране на ВМД включва задълбочен клиничен преглед на дъвкателната система. Това включва оценка на обхвата на движенията на челюстта, идентифициране на щракащи звуци и опипване на ставите и мускулите.

За да се разграничат ставните от мускулните проблеми в темпоромандибуларната област, могат да се използват динамични и статични тестове за съпротивление(Visscher et al. 2009). При динамичните тестове проверяващият оказва съпротивление на движенията при отваряне, затваряне и избутване на долната челюст. По време на статичното изпитване се прилага противоположно съпротивление срещу същите посоки на движение, само че долната челюст не се движи. По този начин се провокира само мускулната тъкан.
Въпреки че в миналото редовно се е използвала палпация на вътрешните мускули, проучванията показват, че валидността ѝ е ниска, тъй като интраоралната палпация е болезнена дори при здрави хора(Türp et al. 2001).
В случай че пациентът страда от изместване на диска, тестовете за съвместна игра - тракция и техники за транслация, могат да бъдат информативни.
Пациентите трябва да бъдат разпитвани и за главоболие, тъй като една от формите на вторично главоболие е тази, която се приписва директно на ТМД(Olesen 2018). За да се класифицира като тази форма на главоболие, трябва да има причинно-следствена връзка, доказана от поне 2 от следните фактори:

1. главоболието се е развило във времева връзка с появата на темпоромандибуларното разстройство или е довело до откриването му
2. главоболието се влошава от движението на челюстта, функцията на челюстта (например дъвчене) и/или парафункцията на челюстта (например бруксизъм).
3. главоболието се провокира при физикален преглед чрез палпация на темпоралния мускул и/или пасивно движение на челюстта

Подходи за лечение на TMD

Лечението на ТМД варира в зависимост от подтипа и тежестта на състоянието.  Като цяло прогнозата за ТМД е добра. Дори в случай на изместване на диска, симптомите - когато се лекуват - обикновено отшумяват в рамките на 6 седмици до 3 месеца. Промяната на оралните навици и справянето с психосоциалните фактори са от основно значение за справянето със симптомите, свързани с ТМД.  Устройствата за обратна връзка могат да бъдат чудесно допълнение, за да покажат на пациента да отпусне дъвкателните си мускули.
Освен това интервенции като масажни техники, упражнения за разтягане и мобилизационни процедури могат да бъдат ефективни за справяне с проблеми, свързани с мускулите и ставите. Макар че обикновено е достатъчно пациентите да се посещават веднъж седмично, те трябва да бъдат насърчавани да изпълняват домашни упражнения 2-3 пъти дневно, като например интраорално разтягане на масетерния мускул с палци, както и пасивно отваряне на устата.
Въпреки че стойката не е свързана с развитието на ТМД, някои проучвания показват, че промяната на стойката може да има положително влияние върху темпоромандибуларните оплаквания(Wright et al. 2000). Пациентите с остро предно изместване на диска без редукция след удар в челюстта, като например при велосипедни или спортни инциденти, могат да се възползват от манипулация на диска.
При пациенти с хронична ТМД може да е необходим мултидисциплинарен подход, включващ орофациални физиотерапевти и стоматолози, за да се оптимизират резултатите.

Изследвания и бъдещи насоки

Много пациенти с хронични оплаквания в областта на темпоромандибуларния апарат посещават много различни специалисти, преди да бъдат лекувани от специалист по ТМД. Настоящите изследвания в областта на ТМД са насочени към разбиране на пътя на пациентите с хронична ТМД, определяне на критерии за ранен скрининг и подобряване на диагностиката и лечението.
Съвместните усилия между здравните специалисти, включително физиотерапевти, зъболекари и специалисти, са от съществено значение за подобряване на управлението на ТМД и свързаните с нея състояния.

За допълнителна информация относно ТМД и свързаните с нея теми здравните специалисти могат да се обърнат към авторитетни източници като Диагностичните критерии за ТМД и академичните институции, специализирани в областта на орофациалната болка и дисфункция. Непрекъснатото обучение и сътрудничество в рамките на здравната общност са от жизненоважно значение за преодоляване на многостранния характер на темпоромандибуларните нарушения и за оптимизиране на грижите за пациентите.

-

В тази публикация в блога си поставихме за цел да предоставим изчерпателен преглед на темпоромандибуларните разстройства (ТМР) за здравните специалисти. Съдържанието обхвана различни аспекти на ТМД, включително разпространението, рисковите фактори, диагностичния процес, подходите за лечение и текущите изследвания в областта. Представената информация има за цел да подобри разбирането на ТМД и да улесни вземането на информирани решения в клиничната практика.

Препратки

Olesen, J. (2018). Международна класификация на заболяванията на главоболието. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Палпация на латералната птеригоидна област при ВМД - къде са доказателствата?. Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Връзката между главоболието и темпоромандибуларните разстройства се обърква от бруксизма и соматичните симптоми. Клинично списание за болка, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Болката при TMD е отчасти наследствена. Систематичен преглед на семейните проучвания и проучванията на генетичните асоциации. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Има ли връзка между позата на главата и краниомандибуларната болка?. Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Полезност на обучението по стойка при пациенти с темпоромандибуларни нарушения. Списание на Американската стоматологична асоциация, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Разпространение на темпоромандибуларното разстройство и главоболието: Систематичен преглед и мета-анализ. Доклади за цефалалгия, 5, 25158163221097352.