Тази публикация в блога до голяма степен е извлечена от нашето подкаст интервю с д-р Анина Шмид и е допълнена с научни доказателства. Той в никакъв случай не представлява пълен преглед на научната литература за невропатиите от заклещване, но има за цел да предостави важна информация на специалистите. Приятно четене!
Нервната болка може да бъде колкото озадачаваща, толкова и изтощителна, като засяга ежедневието на пациентите и способността на лекарите да дават ясни отговори. Сред многобройните видове нервни разстройства невропатиите, свързани с притискане, заемат важно, но често неразбираемо място. Тези състояния се появяват, когато нервите са притиснати, раздразнени или натоварени при преминаването им през тесни анатомични пространства. Симптомите често включват болка, мравучкане, изтръпване, а в някои случаи и слабост или намалени рефлекси. Въпреки че са широко разпространени, сложността на тези състояния може да ги направи трудни за диагностициране и ефективно лечение.
В един от последните подкастове на Physiotutors д-р Анина Шмид, физиотерапевт на опорно-двигателния апарат и експерт по неврология на болката, сподели обширните си познания за невропатиите, причинени от заклещване. Нейните прозрения не само подчертаха нюансите на тези състояния, но и хвърлиха светлина върху настоящите подходи за лечение и вълнуващите изследвания, които определят бъдещето им. Този блог е посветен на нейната дискусия, по време на която разгледахме ключови аспекти на невропатиите, причинени от заклещване.
Какви са невропатиите, причинени от заклещване?
По своята същност невропатиите, свързани с притискане, са състояния, при които нервите са притиснати или раздразнени, докато преминават през тесни пространства в тялото. Тези пространства могат да бъдат анатомични препятствия, като карпалния тунел на китката, или зони, засегнати от подуване или възпаление. Добре познат пример е синдромът на карпалния тунел (СТС), който включва компресия на средния нерв на китката, но има и много други форми. Сред тях са синдромът на кубиталния тунел, засягащ лакътния нерв, и по-рядко срещани състояния като синдром на тарзалния тунел, неврома на Мортън и синдром на торакалния изход.
В някои случаи невропатиите от притискане възникват в гръбначния стълб, например при шийни или лумбални радикулопатии. Тези състояния се появяват, когато нервните коренчета се компресират, често поради дискова херния или дегенеративни промени в гръбначния стълб. Макар че тези заболявания изглеждат различни, в основата им стои общият механизъм на притискане или дразнене на нервите, което води до различни сетивни и двигателни симптоми.
Клиничната картина на невропатиите, причинени от притискане, е толкова разнообразна, колкото и причините за тях. Някои пациенти изпитват леко изтръпване и мравучкане, докато други могат да страдат от остра, излъчваща се болка или значителна слабост. В тежки случаи засягането на нерв може да доведе до трайна загуба на функцията, което подчертава значението на навременната и точна диагноза.
Клиничната картина на невропатиите, причинени от притискане, е толкова разнообразна, колкото и причините за тях.
Пространства, в които нервите се задържат и/или дразнят
Анатомичните пространства, в които се получава заклещване на нерв, са толкова разнообразни, колкото и самите състояния. Карпалният тунел е един от най-често срещаните виновници за това, че средният нерв е притиснат, докато преминава през тесен канал, образуван от карпалните кости и напречната карпална връзка. Това състояние е особено често срещано при хора, които извършват повтарящи се движения на китката, например при писане или ръчен труд.
Друго често място на заклещване е кубиталният тунел, където лакътният нерв преминава през кубиталния тунел - тясно пространство между медиалния епикондил на раменната кост, аркуатната връзка (която свързва двете глави на мускула flexor carpi ulnaris), олекранона и лакътната връзка. Подобно на синдрома на карпалния тунел, синдромът на кубиталния тунел често се проявява с изтръпване, мравучкане и слабост, особено по отношение на малкия и безименния пръст.
По-рядко заклещването на нерв може да се случи в долната част на тялото. Например синдромът на тарзалния тунел е свързан с компресия на тибиалния нерв, който преминава през глезена, а невромата на Мортън засяга плантарния дигитален нерв на стъпалото. Въпреки че не се срещат често, тези състояния могат да причинят значителна болка и функционални ограничения.Съществуват и спорни състояния, като например синдром на пириформис, за който някои лекари твърдят, че може да не съществува като отделна единица. Смята се, че синдромът на пириформис е свързан с дразнене на седалищния нерв, който преминава в близост до мускула пириформис в седалищната област. Макар че някои пациенти съобщават за симптоми, съответстващи на тази диагноза, липсата на окончателни диагностични инструменти и критерии я превръща в тема на непрекъснати дискусии.
Рискови фактори за невропатии, свързани с притискане
Биологичните фактори, като например това, че сте жена, са от значение, особено за синдрома на карпалния тунел. Хормоналните промени по време на бременността могат да увеличат риска, както и съществуващи заболявания като диабет или хипотиреоидизъм, които могат да доведат до системни невропатии.
Факторите, свързани с начина на живот и професията, също играят роля. Повтарящите се движения на ръцете, като тези, извършвани от месари или работници на монтажни линии, увеличават вероятността от развитие на синдром на карпалния тунел. Затлъстяването е друг значим рисков фактор. Механизмът, по който затлъстяването увеличава риска от КТС, все още не е изяснен.
Генетичното предразположение не може да бъде пренебрегнато. Въздействието на гените на съединителната тъкан не се ограничава само до пространствата около нервите. Свързващата тъкан се намира и вътре в самите нерви, а генетичните промени, засягащи тази вътрешна тъкан, могат допълнително да увеличат уязвимостта на нерва към механично въздействие и дразнене.
Диагностика и диференциална диагноза на невропатиите от заклещване
Разграничаването на периферна невропатия от радикулопатия изисква внимателно внимание към симптомите, анамнезата и клиничните находки на пациента. Няколко ключови фактора могат да помогнат за разграничаването на тези състояния:
- Начало на симптомите
Периферните невропатии често имат постепенно начало, което се развива бавно с течение на времето. Пациентите могат да се затруднят да определят кога са започнали симптомите им, като описват постепенно засилване на изтръпването, изтръпването или болката.
За разлика от тях радикулопатиите, като например тези, причинени от компресия на нервните коренчета в шийния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, често се проявяват с по-остро начало. Пациентите могат да си спомнят конкретно събитие или момент, например вдигане на тежък предмет, който е предизвикал симптомите им. - Латералност
Периферните заклещвания, като синдрома на карпалния тунел, често се проявяват двустранно, като засягат и двете ръце или китки. Макар че радикулопатията може да се прояви и от двете страни, тя е много по-рядко срещана. - Утежняващи и облекчаващи фактори
Специфични движения или позиции могат да дадат насоки:- Разклащането на ръцете често променя симптомите на синдрома на карпалния тунел, но не повлиява симптомите на цервикалната радикулопатия.
- Повдигането на ръката над главата може да облекчи симптомите на цервикална радикулопатия (напр. корен С7), но това положение обикновено няма ефект върху невропатиите на горните крайници.
- Провокационни тестове
Различни физически тестове могат да провокират симптоми в зависимост от местоположението на компресията на нерва:- При цервикална радикулопатия позициите на врата, като тези при теста на Спърлинг, могат да засилят симптомите.
- При периферни заклещвания е по-вероятно движенията или позициите, включващи китката, лакътя или други специфични анатомични области, като например тестът на Фален за КТС, да възпроизведат симптоми.
- Палпация на нерва
Палпацията на нерва може да бъде особено полезна при дистални невропатии. Например палпирането на лакътния нерв в кубиталния тунел може да възпроизведе симптоми при синдром на кубиталния тунел. При радикулопатиите е по-малко вероятно палпацията на нерва да предизвика болка или други симптоми. - Неврологични дефицити
Ако е налице слабост или загуба на сетивност, разпределението на тези дефицити може да бъде решаващ фактор за разграничаване:
Засягането на периферните нерви води до дефицити в специфичната територия на засегнатия нерв. Например при заклещване на срединния нерв се наблюдават сетивни и двигателни промени в областите, инервирани от срединния нерв. Радикулопатиите, от друга страна, водят до дефицити, следващи дерматомален или миомален модел, съответстващ на засегнатото нервно коренче. По-долу е представен пример за специфично за случая разграничаване на проблемите с периферните нерви или радикулопатията на С8:- Оценка на неврологичните дефицити
Започнете с тестване на мускулите, които имат едно и също нервно коренче (С8), но са инервирани от различни периферни нерви. Ако установите слабост, винаги сравнявайте с мускулите на контралатералния крайник за базово изследване. Ако flexor pollicis (медианен нерв) или abductor digiti minimi (лакътен нерв) са слаби заедно с extensor pollicis longus, вероятно става въпрос за проблем с нервното коренче С8, тъй като всички тези мускули имат обща инервация на С8. - Оценка на мускулите, специфични за периферния нерв
За да определите дали проблемът е специфичен за радиалния нерв, например, тествайте мускулите, инервирани от лакътния нерв, но без да включвате С8, и отново сравнете с контралатералния крайник за изходно ниво. Например мускулът brachioradialis е инервиран от радиалния нерв, но не и от нервно коренче С8. Ако тези мускули са слаби, докато мускулите, инервирани от корена на С8, и улнарният (abductor digiti minimi) или медианният нерв (flexor pollicis) функционират нормално, това категорично говори за проблем с радиалния нерв, а не с корена на С8. - Оценка на сетивното разпределение
Сетивният преглед също може да помогне за изясняване на диагнозата в случай на загуба на сетивност. Проблемът с нервното коренче С8 може да доведе до загуба на сетивност в лакътната част на предмишницата, която се разпростира върху безименния и малкия пръст. За разлика от това проблемът с радиалния нерв би довел до загуба на сетивност в дорзалната част на предмишницата и в дорзалната част на ръката.
- Оценка на неврологичните дефицити
- Диагностични тестове
Усъвършенстваните диагностични инструменти, като например ЯМР и електродиагностика, са полезни средства за потвърждаване на диагнозата при сложни случаи. ЯМР е полезен за идентифициране на структурните промени в тъканите, предизвикващи невропатии, докато изследванията на нервната проводимост могат да оценят функционалното състояние на засегнатите нерви.арс и обикновено ги съпътства през целия им продуктивен период. Това време представлява сериозно предизвикателство, тъй като мигрената се проявява предимно тогава, когато хората често са съсредоточени върху кариерата, работата и отглеждането на деца. След достигането на този връх много хора постепенно намаляват честотата на мигрените с напредването на възрастта, особено жените, които могат да забележат намаляване на мигрените около менопаузата.
Надеждност на дерматомното изследване
Дерматомите, или сетивните зони, инервирани от определени нервни коренчета, често се използват за поставяне на диагноза. Надеждността им обаче зависи от това дали невропатията води до загуба на функция или придобиване на функция.
В случаи на загуба на функция, като например изтръпване, дерматомите са много надеждни за определяне на засегнатото сетивно ниво. Например пациент с проблем с нервното коренче L5 може да има слабост при разгъване на палеца на крака и сетивни дефицити в характерен модел, обикновено тестван на гръбнака на стъпалото в близост до ставата MTP2.
Обратно, дерматомите са по-малко надеждни за симптомите на загуба на функция, като изтръпване или болка. Проучванията показват, че до две трети от пациентите с радикулопатия имат разпределение на симптомите, което не съответства на учебникарските дерматомни карти в случай на придобиване на функция.
Подходи за лечение
Лечението на невропатиите, причинени от притискане, е толкова разнообразно, колкото и самите състояния. Консервативното лечение често е първата линия на лечение, особено при леки и умерени случаи. Въпреки това се препоръчва внимателно наблюдение и обръщане на специално внимание на влошаващите се симптоми, тъй като в тези случаи може да се окаже оправдано предприемането на по-драстични интервенции (например декомпресивна операция), за да се избегне тежко увреждане на нервите.
Невродинамичните упражнения, като например техниките за плъзгане на нервите, се използват широко за подобряване на подвижността на нервите и намаляване на симптомите. Проучванията показват, че тези упражнения могат да намалят отока и възпалението на нервите, особено при състояния като синдрома на карпалния тунел. Преди мобилизацията на нерва се препоръчва да се освободи тъканта, която потенциално причинява притискането, въпреки че това често не е възможно поради местоположението или естеството на тъканта, която причинява притискането на нерва.
Шинирането е друга ефективна стратегия, особено при синдрома на карпалния тунел. Като поддържат китката в неутрално положение, шините могат да предотвратят заемането на позиции, които увеличават натиска върху медиалния нерв, и да облекчат симптомите.
В случаите на невропатична болка може да се наложи фармакологична намеса при по-тежки случаи. Лекарства като габапентин или прегабалин могат да помогнат за справяне с болката, особено когато консервативното лечение не дава резултат.
Хирургията е запазена за тежки случаи, като например такива със значителен неврологичен дефицит или неудържима болка. Процедури като освобождаване на карпалния тунел или декомпресивна операция могат да облекчат натиска върху засегнатия нерв и да предотвратят по-нататъшно увреждане.
Могат ли нервите да се възстановят?
Въпросът за регенерацията на нервите е от основно значение за разбирането на дългосрочната прогноза на невропатиите, причинени от заклещване. Въпреки че нервите могат да се възстановят до известна степен, процесът е бавен и често непълен.
Изследванията на д-р Шмид и нейния екип показват, че хроничното притискане на нерва може да ограничи способността му да реиннервира напълно засегнатите области. Например при пациенти с дългогодишен синдром на карпалния тунел операцията може да облекчи симптомите, но може да не възстанови пълната функция на нерва или да я възстанови много бавно.
Интересно е, че проучванията на хронични невропатии, като например неврома на Мортън, разкриват постоянно нискостепенно възпаление в засегнатите нерви, което се различава от това, което се наблюдава например в мускулите. Тази констатация предполага, че традиционните противовъзпалителни лечения може да се окажат недостатъчни и подчертава необходимостта от нови подходи, като например фармакологични стратегии, които вместо да потискат възпалението, да го превърнат в прорегулиращо.
Нови изследвания и бъдещи насоки
Бъдещето на диагностиката и лечението на невропатията от примки е обещаващо благодарение на напредъка в областта на визуализацията и прецизната медицина. ЯМР със свръхвисоко поле и неврографията с ядрено-магнитен резонанс проправят пътя към по-точна диагностика, като позволяват на лекарите да визуализират нервите в безпрецедентни детайли. Тези техники са особено ценни за идентифициране на фини промени в структурата на нервите, които може да не са видими при традиционното изобразяване.
Дълбокото клинично фенотипизиране е друга вълнуваща област на изследване. С помощта на съвременни образни изследвания, биопсии и неврофизиологични тестове, психосоциални фактори и др. изследователите идентифицират подгрупи пациенти с различни проявления (напр. механочувствителност срещу загуба на сетивност) на едно и също състояние. Този подход може да доведе до по-целенасочено лечение и по-добри резултати за пациентите.
Вземете този Masrterclass безплатно сега!
Гледайте този безплатен майсторски клас със специалиста по физиотерапия на китки и ръце Томас Мичъл единствено в приложението Physiotutors
Препратки
Силвър, С., Ледфорд, К. К., Вогел, К. Дж. и Арнолд, Дж. (2021). Засягане и увреждане на периферните нерви в горния крайник. Американски семеен лекар, 103(5), 275-285.
Звоничкова, К., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Системният нискостепенен С-реактивен протеин е свързан с проксималното разпространение на симптомите при синдрома на карпалния тунел. Доклади за болка, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
