Въведение

Мускулите на подколянното сухожилие са важни за рехабилитацията на ACL, тъй като силите на подколянното сухожилие се противопоставят на транслацията напред на тибията спрямо бедрената кост. Следователно те помагат на ACL да предотврати прекомерната транслация на тибията напред. Уврежданията на ACL представляват голяма част от травмите на коляното при активни хора и изискват дълъг период на рехабилитация. В някои случаи реконструкцията на ACL се извършва с автотрансплантация на сухожилието на подколянното сухожилие. Това изисква допълнително внимание, за да се възстанови силата на мускулната група на подколянното сухожилие. Проучванията сочат, че рискът от повторно скъсване на ACL е повишен при тези, които са имали предишна травма на ACL. Тези, при които се наблюдава траен дефицит на сила и дисбаланс на симетрията на крайниците, какъвто може да се наблюдава при много пациенти дори след "завършване" на месеци рехабилитация, са изложени на още по-голям риск. Целта на това проучване е да се установи дали хората с трайни дефицити в силата на подколянното сухожилие могат да се възползват от подход за прогресивно укрепване в късните етапи на рехабилитацията. Поради това прогресивното укрепване на трайните дефицити на подколянното сухожилие при ACLR на 12-24 месеца беше сравнено с нискоинтензивни домашни упражнения.

Методи

В Дания е проведено рандомизирано контролирано проучване с превъзходство. Участниците са набрани 12-24 месеца след ACL реконструкцията. Те трябваше да имат постоянна асиметрия на максималната сила на подколенните сухожилия, обективирана с >10% разлика между краката в изометричната флексия на коляното, измерена при коляно на 90°.

Те са разпределени на случаен принцип в група за прогресивно силово обучение под наблюдение, което включва и нервно-мускулни упражнения, или в контролна домашна програма за нискоинтензивни упражнения с тежести.

В групата за прогресивно укрепване участниците преминаха 60-70 минути сесии под наблюдение два пъти седмично в продължение на 12 седмици. Тази програма се състоеше от 8 упражнения, които се изпълняваха в 3 серии от по 10 повторения с интензивност от максимум 12 повторения. Упражненията, които бяха изпълнявани, включваха лег-преса, лег-завиване, клек с щанга зад главата, северно упражнение за ханш.

Нервно-мускулните прогресии бяха направени от напади към напади с тежести в ръцете и напади с гръдни ротации. При страничния скок се преминава от прескачане на щанга на двата крака към прескачане на щанга на един крак. Стабилността на багажника премина от упражнението "Супермен", при което се подпирате на коленете и предмишниците и повдигате единия крак и противоположната ръка, до същото упражнение, изпълнено от позиция "планк". Мостовете се изпълняваха първо двустранно и се преминаваше от мостове на един крак към мостове на гимнастическа топка с подколянно свиване.

Контролната група получи устни и писмени инструкции как да изпълнява 4 домашни упражнения с тежест и ниска интензивност два пъти седмично. Тези упражнения включваха седалищни преси, клекове, стоящи крака и стационарни напади, изпълнявани със съпротивлението на еластична лента.

След 12 седмици промяната между групите в максималната едностранна изометрична сила на коляното е основният резултат. Това се измерва с динамометър при 90° флексия на коляното и се изразява във въртящ момент.

Резултати

В това проучване извадка от 51 участници е рандомизирана към интервенцията за прогресивно укрепване на подколянното сухожилие или контролната група. Началните характеристики на двете групи са сравними.

Прогресивното укрепване на трайните дефицити на подколянното сухожилие при ACLR доведе до по-голямо подобрение на изометричната сила на подколянното сухожилие в интервенционната група в сравнение с контролната група. Разликата е 0,18 Nm/kg и има голям размер на ефекта от 0,30. И при двете групи се наблюдава подобрение в рамките на групата: 0,30 Nm/kg в интервенционната група и 0,09 Nm/kg в контролната група.

Въпроси и мисли

Вторичните резултати включват промяната в силата на квадрицепса и съотношението между хамстер и квадрицепс (H:Q). Включени са и резултатите, докладвани от пациента, а именно оценка на резултатите от лечението на коленни травми и остеоартрит (KOOS). Като проучвателна променлива е изчислен индексът на симетрия на крайниците (LSI).

Първичният резултат е статистически значим, което означава, че максималната изометрична сила на подколенните сухожилия се е подобрила повече в групата с прогресивно укрепване, отколкото в контролната група. Вторичните резултати показват подобна на първичния резултат тенденция по отношение на силата на четириглавия мускул, но не и по отношение на съотношението H:Q. Силата на четириглавия мускул се подобри почти толкова, колкото и тази на подколенните сухожилия. Следователно е логично съотношението между сухожилията и четириглавия мускул да не се е подобрило. LSI показа подобрения през 12-седмичния период на проучването и в двете групи. Въпреки това при приключване на изпитването асиметрията на наранения и ненаранения крак все още беше очевидна и все още не беше напълно възстановена. Разбира се, добре е, че и нетравмираният крак е набрал сила. Но това означава, че разликите в симетрията не са се подобрили в голяма степен. Може би упражненията са били изпълнявани твърде много с двустранно натоварване? Това обаче остава неизвестно, тъй като в статията не се съобщават подробности за напредъка, постигнат средно от лицата. Поради това, за съжаление, не можем да разберем до каква степен упражненията са били изпълнявани двустранно или едностранно. Упражненията обаче вероятно са били приложими и в двете групи, тъй като са регистрирани малко отпаднали участници (2 и 3 в интервенционната и контролната група) и високи нива на придържане - съответно 92 и 100 % в интервенционната и контролната група.

В групата на интервенция прогресиите се правеха индивидуално и по преценка на физиотерапевта. Качеството на изпълняваните упражнения, броят на сериите и повторенията, както и използването на допълнителни тежести също бяха коригирани индивидуално. Но не са предоставени никакви критерии за прогресии или информация. Беше споменато обаче, че упражненията са изпълнявани за 10 повторения с интензивност 12RM. Това е приблизително 83% от максималните възможни повторения. Въпреки че 80 % е добра целева интензивност на упражненията, тази интензивност от 12RM може да е била твърде ниска за постигане на максимално увеличение на мускулната сила, тъй като често за увеличаване на максималната сила се препоръчва интензивност, близка до 1RM. Това е доказано и в проучването на Kubo и съавтори, които установяват по-ниско увеличение на мускулната сила при протокола с 12RM в сравнение с другите протоколи (4 или 8RM).

Говорете с мен като с ботаник

В проучването е използван въртящ момент за изразяване на измерената сила. Това се получава, като силата в Нютон се умножи по дължината на долния крайник и се раздели на телесното тегло. Ето защо използването на въртящия момент дава възможност за сравнение между субектите, независимо от дължината на крайниците и телесното тегло. Силата беше измерена изометрично при 90° флексия на коляното. Щеше да е интересно да се видят резултатите от изотоничен тест за сила, тъй като той в по-голяма степен наподобява функционирането на коляното. Изборът на изометричните тестове е разбираем, тъй като те са лесни за изпълнение и могат лесно да бъдат възпроизведени. Тези лица обаче са били поне 1 година след реконструкцията на АСЛ, така че в този случай измерванията на изотоничната сила биха били по-информативни за документиране на уврежданията на коляното. Въпреки че изотоничното силово тестване не е широко достъпно, би било интересно да се включи освен изометричното динамометрично тестване.

Кратка бележка, която трябва да се спомене, е, че в резюмето се споменава, че са включени хора с автотрансплантация на подколенното сухожилие, но освен това в документа се споменава, че е възможна и автотрансплантация на грацилис. Освен това не са предоставени подробности за реконструкцията на ACL.

Проучването е анализирано с модел "намерение за лечение", а резултатите са коригирани спрямо възможните ковариативни показатели - пол, възраст, ИТМ и изходни резултати. Изпитването е регистрирано предварително, но е предоставена много кратка информация и за съжаление не е публикуван протокол. Няма какво да се каже за рандомизацията и заслепяването. Те бяха извършени в съответствие с правилата.

Послания за вкъщи

След прогресивно укрепване на трайните дефицити на подколянното сухожилие при ACLR големият размер на ефекта показва значително по-голямо подобрение на силата на коленните флексори в сравнение с обичайните грижи. Въпреки че е статистически значима, разликата от 0,18 Nm/kg между двете групи упражнения не надвишава минималната значима разлика от 0,31 Nm/kg, която беше определена преди началото на проучването. И двете групи се подобриха по време на 12-седмичното изпитване, като най-голямо подобрение се наблюдаваше в групата с прогресивно укрепване. Тези резултати могат да бъдат обещаващи за изследване за по-дълъг период от време, но също така в бъдещи изследвания могат да се разгледат и по-тежки прогресии.

Научете повече

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Справка

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. Ефектът на прогресивните упражнения за съпротива върху мускулната сила и функцията на коляното при участници с персистиращ дефицит на сухожилията след ACL реконструкция - рандомизирано контролирано проучване. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub ahead of print. PMID: 36306171.

Допълнителна справка

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Ефекти от протоколи за максимална тренировка за съпротива с 4, 8 и 12 повторения върху обема и силата на мускулите. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.