Въведение

Когато работите с пациенти с реконструкция на ACL, вероятно сте запознати със сроковете за рехабилитация, които трябва да се спазват. Тези различни стъпки, които трябва да се предприемат при рехабилитацията, до голяма степен се определят от процеса и времевата рамка на тъканната реваскуларизация. Въпреки това, дори когато тези предварително определени срокове се спазват, възникват проблеми с лошото възстановяване на силата и мускулната функция, а някои хора дори разкъсват отново оперирания ACL. Често се съобщава, че много пациенти получават неадекватна рехабилитация със силно подценяване и недостатъчна сложност на програмата. Но тъй като някои процедури често се отлагат, това също може да повлияе на по-малко оптималното възстановяване. Това проучване има за цел да сравни ускорен протокол за рехабилитация на ACLR за повишаване на силата и функционалната симетрия след ACL реконструкция с контролна програма, при която прогресиите са забавени до съществуващите срокове. Основният резултат от интерес е хлабината на присадката, за да се провери дали ускорената програма е безопасна за заздравяването на ACL.

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са включени 44 пациенти на възраст между 16 и 45 години, които са претърпели хирургична реконструкция на скъсана ACL. "Беше използвана щадяща остатъците техника с двоен сноп, като се използваха ипсилатерални сухожилия на семитендинозус и грацилис. Предномедиалният сноп е реконструиран с удвоено сухожилие на semitendinosus, а постеролатералният сноп - с удвоено сухожилие на gracilis."

Рехабилитацията е под наблюдение и се провежда в частна амбулаторна клиника. Ранните фази бяха стандартизирани и включваха упражнения за кръвообращението и движението на тялото с тежест, както се толерира. След това групата, която следваше протокола за ускорена рехабилитация на ACLR, преминаваше по-бързо през различните етапи, отколкото тези в контролното рамо. Сравнение на етапите на рехабилитация може да се види на снимката по-долу.

Сесиите под наблюдение бяха допълнени с постепенна и независима рехабилитация в домашни условия/в спортната зала. Супервизираният компонент се провежда 3-4 пъти седмично през първите 4 месеца, 2-3 пъти седмично през 4-6 месец и отново 3-4 сесии седмично между 6 и 12 месец. Дозировката като цяло е насочена към мускулната издръжливост (2-3 серии по 15-20 повторения), последвана от сила (3-4 серии по 6-12 повторения) и след това от упражнения за сила/разтягане и съкращаване на цикъла (5 серии по 8 повторения). Във всяка сесия се изпълняват 8-15 упражнения.

Започването на упражненията за скокове и скачане се определяше от умението за клякане с един крак (в диапазон 75°-90°), интервалното бягане по права линия се разрешаваше, когато бяха възможни поне 15 повдигания на прасеца с един крак и поне 10 клякания с един крак (в диапазон 75°-90°), както и умението за приемане на тежестта и добрата механика по време на дейностите за скокове и скачане.

Беше препоръчано да не се завръщате към спорта преди 9 месеца след операцията и трябваше да бъдат извършени минимум обективни измервания. Те включват постигане на минимален индекс на симетрия на крайниците, равен или по-висок от 90 % за следните показатели:

• Пълно активно разгъване и сгъване на коляното
• Максимална сила на екстензорите и флексорите на коляното
• Тестове за хмел
  • 1) единичен скок за разстояние (SHD, m),
  • 2) 6-метровият скок за време (6MTH, s),
  • 3) тройният скок за разстояние (THD, m)
  • 4) тройният кръстосан скок за разстояние (TCHD, m)

На 6, 9, 12 и 24 месеца след операцията лаксацията на присадката встрани е измерена чрез теста за транслация на предния тибиален мускул с помощта на артрометър. Това е основната променлива, която представлява интерес.

Резултати

В началото групите са били сравними. На 24 месеца не е установена разлика в слабината на присадката от едната до другата страна между ускорената и контролната група. Максималната сила на разгъвача на коляното LSI е по-висока в групата с ускорено действие на 6, 12 и 24 месеца след операцията.

Post-hoc t-тестовете показват значително по-висока LSI за SHD при хората, следващи протокола за ускорена рехабилитация на ACLR на 6 и 9 месеца след операцията, както и значително по-висока LSI за TCHD при протокола за ускорена рехабилитация на ACLR на 6 и 9 месеца. Значително по-голям процент от ускорените пациенти демонстрират LSI над 90% за всички физически показатели (всички 4 теста за скачане и сила на екстензорите и флексорите на коляното). Когато се комбинират под формата на "тестова батерия", значително по-голям процент от пациентите в ускорената (в сравнение с контролната) група "издържат" пълната серия от физически тестове във всички времеви точки (например 50,0% спрямо 10,5% на 6 месеца и 81,8% спрямо 33,3% на 24 месеца).

Като цяло, значително по-голям процент от пациентите с ускорено лечение (77,3%) в сравнение с контролните пациенти (59,1%) са участвали в спортни занимания с въртене от ниво 1 или 2 на 12 месеца след операцията. След 24 месеца 86% от участниците и в двете групи са се върнали към спортните си занимания с въртене.

Въпроси и мисли

Повече пациенти от ускорената група са участвали в спортни занимания на ниво 1 или 2, като тази разлика е била статистически значима, но е изчезнала след 24 месеца. Това би означавало, че на 24 месеца участниците в контролната група са постигнали същите функционални резултати, които позволяват участие в тези видове спорт, както пациентите, следващи ускорения протокол за рехабилитация на ACLR. На 1 година обаче само 59% от пациентите от контролната група са участвали в спортни занимания с въртене от първо и второ ниво в сравнение със 77% от групата на ускорените пациенти. Това беше демонстрирано чрез ACL-RSI - мярка за резултатите, отчетени от пациента, която има практическо онлайн приложение, достъпно чрез: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Ето защо, тъй като резултатите не показаха разлика в лакситността след ускорената програма и значителна разлика във възстановяването на силата на екстензорите на коляното и участието в спортове с въртене, безопасността на тази програма изглежда доказана.

Авторите установяват значително по-високи индекси на симетрия на крайниците за единичния скок на разстояние (SHD) и тройния скок на разстояние с кръстосване (TCHD) в ускорената група на 6 и 9 месеца. Тъй като оперираният крайник се доближава до функционалния капацитет на незасегнатия крак, звучи разумно това да е повишило доверието в коляното. Това, заедно с по-бързото нарастване на силата на разгъвачите на коляното, може да е допринесло за повишената готовност за участие в спортове с въртене.

Съответна странична бележка към тези графики по-долу: 

Графиката "единичен скок за разстояние" показва увеличаване на разстоянието на скока за оперирания и неоперирания крак при ускорената група, но малко увеличение при оперирания крак при контролната група. Освен това при неоперирания крайник се наблюдава намаляване на разстоянието на скока. Индексът на симетрия на крайниците се изчислява, като се раздели резултатът на засегнатия крак на резултата на незасегнатия крак и резултатът се умножи по 100. Така че е възможно да е надценено реалното подобрение на LSI, тъй като знаменателят е намалял.

Тази забележка е приложима и за тройния скок на разстояние, върховия въртящ момент на разгъвача на коляното и тройния скок на разстояние с кръстосване. Когато се наблюдава намаление в незасегнатия крак, това несправедливо ще подобри оценката на LSI. Когато забележите това, предлагам да не интерпретирате повишения LSI. Разбира се, през месеците на изследването се наблюдава повишаване на LSI за тези тестове за скачане, но би било неправилно да се приписва подобреното LSI в определен момент от време на реално повишаване на ефективността на скачане, в случай че незасегнатият крак показва намаляване на ефективността на скачане. В този случай би било по-интересно да се сравни резултатът с изходния резултат, за да се коригират фалшивите подобрения в LSI. Важно е това да се има предвид при интерпретирането на LSI от това проучване и от бъдещи проучвания.

Когато физическите резултати бяха обединени в "тестова батерия", въпреки че контролната група следваше структурирана и прогресивна рехабилитационна програма, все още имаше много голяма част от пациентите, които не достигаха прага от 90% при поне един от тестовете във всеки момент. На 24 месеца например две трети от контролната група в сравнение с по-малко от 20 % от групата на напредналите не са постигнали минималния LSI от 90 % при поне един от физическите тестове.

Говорете с мен като с ботаник

Освен горепосочените предпазни мерки, това проучване имаше отлична организация. Предварително са направени изчисления на мощността и е включен необходимият брой пациенти. Направен е анализ "намерение за лечение" и независим оценител, сляп по отношение на разпределението по групи, събира резултатите. Проучването включва малка извадка, но постига важни резултати, които могат да бъдат използвани при бъдещи проучвания.

Хирургичните процедури са извършени от един хирург, а проучването е проведено в 2 различни болници. Поради това можем да предположим, че хирургичните процедури са били еднакви. Рехабилитацията се провежда в частна амбулаторна клиника и е под наблюдение, макар да не е уточнено от кого.

Важно е да се отбележи, че натоварването на упражненията не е било определено чрез тестване на 1RM, а е било "продиктувано за всеки отделен случай субективно по време на въвеждането на всяко ново упражнение на отделния пациент и неговата поносимост към упражненията и компетентност при изпълнението на повторенията, необходими за набора от упражнения за всеки случай ". Това може да има своите предимства и недостатъци, но особено при тези наскоро оперирани пациенти тестването на 1RM би било неподходящо в контекста на заздравяването на ACL. Прогресиите се основават на комбинация от фактори, включващи:

• време след операцията,
• съпътстваща операция (в ранните следоперативни етапи),
• на предприетите до този момент дейности,
• контрол на четириглавия мускул,
• болка/ефузия и РОМ на коляното (напр. началото на колоезденето обикновено се определя от това дали активният РОМ на коляното на пациента е достатъчен за пълен оборот на педалите).

За да се позволи връщане към спорта (препоръчва се забавяне над 9 месеца), е необходимо възстановяване на пълната активна екстензия на коляното и флексия ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI в пиковата изокинетична сила на екстензорите и флексорите на коляното и ⋝90% LSI в тестовете за скачане. Въпреки че това беше по-скоро съвет и не беше уточнено дали е бил спазен.

Послания за вкъщи

Ускореният протокол за рехабилитация на ACLR след реконструкция на ACL не уврежда заздравяващия трансплантат, тъй като не се наблюдават разлики в резултатите от разхлабването между групата, която получава ускорена рехабилитационна програма, в сравнение с контролната група. Тя значително подобрява възстановяването на силата и функционалния капацитет и повече пациенти са в състояние да се върнат към спортни занимания с въртене на 12 месеца след операцията.

Справка

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Структурирана ускорена рехабилитация в сравнение с контролната след реконструкция на предна кръстна връзка с използване на автоложни сухожилия демонстрира по-ранно подобрение на физическите резултати, без да се увеличава хлабината на трансплантата: Рандомизирано контролирано проучване. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID: 35605339.