Синдром на торакалния изход | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Терминът "синдром на гръдния изход" (СГВ) първоначално е въведен от Peet през 1956 г. и се е превърнал в една от най-противоречивите теми в мускулно-скелетната медицина и рехабилитация (Hooper et al. (2010). Синдромът на гръдния изход се определя като притискане на нерви или кръвоносни съдове в близост до основата на шията. По-конкретно може да се стигне до компресия на брахиалния нервен сплит, подключичната артерия, подключичната вена или комбинация от тези съдове(Levine et al. 2018). Болката и дискомфортът при TOS обикновено се дължат на притискането на подключичната вена, подключичната артерия и долния ствол на брахиалния сплит при преминаването им през гръдния изход(Watson et al. 2009).
Следващото видео ще ви запознае с различните форми на TOS, както и с патофизиологията, която стои зад тях:

Въпреки че разграничението между tnTOS и sTOS е било често срещано в миналото, Illig et al. (2016) на Дружеството по съдова хирургия публикува стандарти за отчитане на ТОС и споменава, че термините "истинска, спорна или неспецифична ТОС" трябва да се избягват, тъй като разликата между "истинска" и "спорна/неспецифична" ТОС се основава само на обективните симптоми, наблюдавани при нарушения в нервната проводимост или атрофия на мускулите на ръката. Освен това трябва да се избягва и терминът "съдова ТОС", тъй като този термин не предлага достатъчно подробности за характеризиране на пациентите с венозна ТОС (vTOS) или артериална ТОС (aTOS).

Епидемиология

Синдромът на торакалния изход обикновено се диагностицира в ранна зряла възраст (20-40 години) и е по-разпространен при хора, които имат сгънато рамо през по-голямата част от работния ден, имат повтарящи се травми на раменната става, както и при хора с необичайна стойка, включително позиции, необходими за свирене на инструменти с лък (Levine et al. 2018).
Смята се, че най-често срещаната причина за TOS е движението при камшичен удар, което може да доведе до нестабилност на атлантоаксиалната става, което води до съкращаване на околните мускули (като стерноклеидомастоидните и скалените), за да се компенсира разхлабването на ставата.

Съобщава се, че честотата на ТОС е приблизително 8% от населението, а съотношението между жените и мъжете се оценява между 2:1 и 4:1, докато Urschel et al. (2008) съобщават, че съдовата ТОС е по-равномерна при мъжете и жените, които не спортуват, но е установено, че е дори по-голяма при състезателно спортуващите мъже спрямо жените(Melby et al. 2008). 98% от всички пациенти с ТОС попадат в категорията на неврогенните ТОС (nTOS) и само 2% имат съдови ТОС. Макар че неврологичните симптоми се появяват по-често, по-голямата част от тях не могат да бъдат оценени обективно чрез аномалии в нервната проводимост или атрофия и по този начин попадат в класификацията на TOS, наречена "симптоматична или спорна"(Davidovic et al. 2003).

Клинична картина и преглед

От съществено значение е клиницистът да обмисли внимателно и поне да се опита да разграничи клинично, когато е възможно, кой точно компонент на невросъдовия комплекс е засегнат и къде точно е компресиран. Това ще определи не само кои допълнителни изследвания са необходими, но може да повлияе и на най-подходящата стратегия за лечение. В действителност това често е по-лесно да се каже, отколкото да се направи(Watson et al. 2009). За съжаление няма тест или изследване, които да доказват диагнозата TOS.

Следващата таблица е съвременна адаптация на Hooper et al. (2010 г.) и представя общ преглед на представянето на венозните, артериалните и неврологичните ТОС:

Поради неяснотата около ясното определение на nTOS, Illig et al. (2016 г.) на Дружеството по съдова хирургия публикува стандарти за отчитане на TOS с основна цел да осигури ясно и последователно разбиране и дефиниране на това какво представлява диагнозата nTOS. Гледайте видеоклипа по-долу, за да научите повече за критериите за консенсус:

Изпит
По-долу ще обясним как да използвате физикалния преглед, за да потвърдите или отхвърлите 3-те критерия, които може да сте открили по време на снемането на анамнезата на пациента, следвайки предложенията на Illig et al. (2016). Четвъртият критерий - тестова инжекция - е извън обхвата и не е изпълним от физиотерапевт. Диагнозата nTOS се потвърждава, ако всички останали 3 елемента са положителни:

1) Местните находки могат да бъдат потвърдени от чувствителност при палпация на скаленовия триъгълник и инсерцията на пекторалис минор.

2) Положителни периферни находки

Тестът за напрежение на горния крайник е чувствителен за дразнене на нервната тъкан, включително шийните коренчета, брахиалния плексус и периферните нерви, както и за пациенти със синдром на болка в ръката. Той е препоръчван за диагностициране на неврогенна ТОС, като се съобщава за висока чувствителност. Тестът изглежда е отличен за скрининг за сенсибилизация на нервната тъкан в шийния отдел на гръбначния стълб, брахиалния сплит и горния крайник, но не е специфичен за една област. Тестът се препоръчва като част от прегледа и заради неговата полезност при лечение, което включва невронна мобилизация(Hooper et al. 2010).

Съществуват няколко провокационни теста за TOS, които имат за цел да наблегнат на един от трите възможни интервала за заклещване. Това са:

• Тест за натоварване на ръката с повишено налягане (всички 3 интервала)
• Тест за освобождаване на Cyriax (всички 3 интервала)
• Тест на Адсон (Триъгълник на задната скаленна кост)
• Тест на Eden (костоклавикуларно пространство)
• Тест на Райт в 180° (костоклавикуларно пространство)
• Тест на Райт в 90° (пространство Retropectoralis minor)

 

3) Липса на други вероятни диагнози
Физическият преглед при TOS често е дълъг и сложен, тъй като лекарят трябва да прегледа целия горен крайник и шийния отдел на гръбначния стълб. Необходим е не само неврологичен преглед, но и чести тестове за засягане на периферни нерви. При значителен брой пациенти, при които първоначално е поставена диагноза TOS, крайната диагноза е радикулопатия или невропатия. При повече от 60% от пациентите, насочени към съдови хирурзи за операция на TOS, е установена алтернативна диагноза(McGillicuddy et al. 2004). Затова диагнозата TOS трябва да се разглежда само след изключване на цервикален радикуларен синдром и периферна невропатия. Ако не сте сигурни как да диагностицирате цервикалния радикуларен синдром и как да го разграничите от заклещването на периферни нерви, бихме искали да ви насочим към главата за цервикалния радикуларен синдром.

Съществуват много причини за подобни болкови симптоми, включително разкъсване на ротаторния маншон, субакромиален бурсит, адхезивен капсулит (т.нар. замръзнало рамо), синдроми на гленохумерално уплътнение и латерален епикондилит (тенис лакът). Нито един от тях обаче не проявява неврологични аномалии. Така неврологичната оценка ще стесни диагнозата до радикулопатия, невропатия или TOS(McGillicuddy et al. 2004). В следващото видео ще обясним кои характеристики отличават ТОС от подобни диагнози като цервикален радикуларен синдром на С6-8 и медианна или улнарна невропатия:

ДА ПОДОБРИТЕ ЗНАЧИТЕЛНО ЗНАНИЯТА СИ ЗА БОЛКИТЕ В ГЪРБА БЕЗПЛАТНО

• • Име*
• • Имейл*

Лечение

Ако при дадено лице се диагностицира артериална или венозна ТОС, операцията обикновено е единствената възможност поради тежестта на увреждането(Aligne et al. 1992). Систематичен преглед и мета-анализ на Peek и др. (2017) показват, че хирургичното лечение на TOS изглежда полезно при повечето пациенти и е относително безопасно.
Най-голямото предизвикателство остава диагностицирането на ТОС, особено на неврогенната ТОС. Това е една от причините, поради които физическите упражнения трябва да бъдат първата възможност за лечение на истински неврогенен и симптоматичен TOS. Lo et al. (2011 г.) провежда систематичен преглед на ефективността на физическото лечение на TOS. Въпреки че няма категорични доказателства под формата на контролирани проучвания, повечето от разгледаните статии показват, че консервативното лечение е в състояние да намали болката при TOS. Авторите препоръчват също така лечението да се провежда в продължение на поне 6 месеца, за да се гарантира достатъчен ефект.

Лечението трябва да бъде насочено към положителните резултати от прегледа. Обща характеристика на хората с TOS е флексибилната позиция на главата, вдлъбнатото и изместено напред рамо и изнесената лопатка(Laulan et al. 2011). Тази необичайна позиция на рамото, съчетана с 90° абдукция или флексия (както често се наблюдава при хора, чиято професия изисква протягане на ръце, особено над главата, и многократно натоварване), може да доведе до намаляване на костоклавикуларното пространство, увеличаване на триенето на нервно-съдовия сноп в субпекторалния сноп и скъсяване на стерноклеидомастоидния мускул. Упражненията за съпротивление могат да се изпълняват с ластици или дъмбели и с цел постигане на мускулна издръжливост (т.е. ниско тегло и голям брой повторения). Въпреки това само упражненията за укрепване няма да променят патофизиологията на TOS; за да се наблюдават подобрения, трябва да се включи комбинация от укрепване, разтягане и постурални корекции Watson et al. (2010).

Скъсеният стерноклеидомастоид може да доведе до скъсяване на скалените и пекторалните мускулни групи, което води до неправилно подреждане на главата и шията и постурална дисфункция(Vanti et al. 2007). Следните упражнения за разтягане могат да се изпълняват с цел декомпресия на гръдния изход в задния скаленов триъгълник, костоклавикуларното пространство и субкоракоидния тунел:

Тъй като факторите, допринасящи за TOS, са многофакторни, разглеждането на всички възможности за лечение е извън обхвата на това уики. Ако тази статия ви е харесала и искате да научите как да лекувате TOS в детайли, разгледайте нашия курс по ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб.

Препратки

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Рехабилитация на пациенти със синдром на торакалния изход. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Давидович, Л. Б., Костич, Д. М., Яковлевич, Н. С., Кузманович, И. Л., и Симич, Т. М. (2003). Съдов синдром на торакалния изход. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Синдром на торакалния изход: противоречиво клинично състояние. Част 1: анатомия и клиничен преглед/диагностика. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Стандарти за докладване на Дружеството по съдова хирургия за синдрома на торакалния изход: резюме. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Синдром на торакалния изход: определение, етиологични фактори, диагноза, управление и професионално въздействие. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Левин, Н. А. и Ригби, Б. Р. (2018 г., юни). Синдром на торакалния изход: биомеханични и тренировъчни съображения. In Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Систематичен преглед: Ефективност на физикалното лечение на синдрома на торакалния изход за намаляване на клиничните симптоми. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Цервикална радикулопатия, невропатия на заклещването и синдром на торакалния изход: как да се разграничат?: Покана за участие в съвместната среща на секциите по заболявания на гръбначния стълб и периферните нерви, март 2004 г. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Цялостно хирургично лечение на спортисти с тромбоза на подключичната вена (синдром на Paget-Schroetter). Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Резултати от хирургичното лечение на синдрома на торакалния изход: систематичен преглед и мета-анализ. Годишник на съдовата хирургия, 40, 303-326.

Уршел младши, Х. К., и Пател, А. Н. (2008). Хирургията остава най-ефективното лечение на синдрома на Паже-Шрьотер: 50 години опит. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Консервативно лечение на синдрома на торакалния изход. Eura medicophys, 43, 55-70.

Уотсън, Л. А., Пицари, Т. и Балстър, С. (2009). Синдром на торакалния изход, част 1: клинични прояви, диференциация и начини на лечение. Мануална терапия, 14(6), 586-595.

Уотсън, Л. А., Пицари, Т. и Балстър, С. (2010). Синдром на гръдния изход, част 2: консервативно лечение на синдрома на гръдния изход. Мануална терапия, 15(4), 305-314.