Синдром на карпалния тунел | Диагностика и лечение

Въведение и епидемиология

Карпалният тунел е проход за сухожилията на flexor digitorum profundus и superficialis, flexor policis longus и срединния нерв, ограден от костите hamate, trapezium, trapezoid и capitate, както и от flexor retinaculum, простиращ се от trapezium до hamate. 

Синдромът на карпалния тунел (СТС) е синдром или съвкупност от симптоми, свързани с патология в карпалния тунел, и включва болка, неврологични симптоми и функционални увреждания на ръката.

Епидемиология

Засягането на средния нерв на китката е най-често срещаната невропатия на горния крайник. Съобщеният процент на разпространение сред жените е 3%, а сред мъжете - 2%. Съобщенията за заболеваемостта варират от 324-542/100 000 при жените до 166-303/100 000 при мъжете(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Обикновено се появява на възраст между 40 и 60 години, като пикът на разпространението е на 55 години(Atroshi et al. 1999). Сред бременните жени разпространението достига до 62%(Ablove et al. 2009).

Патофизиологичен механизъм

Често симптомите се проявяват при пациенти с професии, които включват повтарящи се и силови задачи с ръце. Това може да доведе до подуване на сухожилията, което да стесни карпалния тунел и да застраши срединния нерв. Практически всичко, което може да причини такова стеснение, може да бъде възможна причина за КТС(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Травма: фрактура на лъчевата кост, кръвоизлив, луксация на карпалната кост
• Тумори: липом, ганглий, остеофити
• Подуване на сухожилията
• Артрит

Освен това съществуват рискови фактори, свързани с патологиите на периферните нерви, като например КТС. Това са бременност, затлъстяване, хипотиреоидизъм, бъбречна недостатъчност, диабет и ревматоиден артрит(Geoghegan et al. 2004).

Клинична презентация и преглед

Признаци и симптоми

Основните признаци на КТС са болка, парестезия и загуба на двигателен контрол в областта на медианния нерв. Това включва болка, мравучкане, изтръпване в палеца, показалеца и средния пръст, както и в страничната част на безименния пръст. Освен това при КТС се наблюдава слабост на палеца, загуба на сила на захвата и различна степен на загуба на функцията, която се влошава нощем (Middleton et al. 2014).

Също така не е рядкост симптомите да се проявяват двустранно, въпреки че не е задължително да се проявяват едновременно(Bagatur et al. 2001).

Физически преглед

Синдромът на карпалния тунел може да прилича на радикулопатия в областта на шийните нервни коренчета С6 и С7. Разграничителният фактор е не само провокативното тестване на шийния отдел на гръбначния стълб в сравнение с тестовете за КТС, които разглеждаме по-долу, но и това, че засегнатият медианен нерв показва слабост и атрофия на тонарните и първите два лумбриални мускула, които се инервират от С8-Т1.

Най-често използваните тестове са тестът на Фален и знакът на Тинел на китката. Wainner и др. (2005 г.) са предложили клинично правило за прогнозиране на диагнозата CTS. Гледайте видеоклиповете по-долу, за да научите повече.

Други често използвани ортопедични тестове за оценка на синдрома на карпалния тунел са:

• Тест за карпална компресия
• Знак Flick
• Тест за издигане на ръката

ГЛЕДАЙТЕ ДВА 100% БЕЗПЛАТНИ УЕБИНАРА ЗА БОЛКАТА В РАМОТО И БОЛКАТА В ЛАКЪТНАТА ЧАСТ НА КИТКАТА

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

При КТС съществуват както консервативни, така и хирургични методи на лечение. Общият консенсус е, че преди да се пристъпи към хирургична намеса, първо трябва да се започне консервативно лечение(Middleton et al. 2014).
Erickson и др. (2019) са създали основано на доказателства ръководство за лечение на синдрома на карпалния тунел:

Преглед на Burton et al. (2016) показва, че 28-62% от пациентите се възстановяват без интервенция, а 32-58% се влошават. При 57% от пациентите, които следват консервативно лечение, се стига до операция в рамките на 6 месеца, а при 62-66% от тях операцията се извършва след 3 години. Това не е много положителна перспектива за пациент, страдащ от КТС, така че нека разгледаме основани на доказателства възможности за подобряване на консервативната рехабилитация. Практическо ръководство от Erickson et al. (2019 г.) оценява различни варианти и намира слаби до умерени доказателства за следните варианти:

1) Избягване/ Намаляване на дразненето на нервите

Първата стъпка в рехабилитацията на карпалния тунел може да бъде намаляването или избягването на движения и дейности, които причиняват допълнително притискане на медиалния нерв в карпалния тунел. За пациентите, работещи в офис, това може да означава да намерят начини да намалят използването на мишката. Това може да бъде постигнато чрез използване на клавишите със стрелки и сензорни екрани за редуване на ръката с мишката или използване на клавиатура с намалена сила на удара за пациенти, които съобщават за болка при използване на клавиатура.

Съществуват и умерени доказателства за ефективността на ортезите за китка, които се основават на няколко основни теории, като например намаляване на движението на сухожилията и нервите през карпалния тунел, обездвижване на китката в неутрално положение за постигане на най-малък вътрешен натиск или увеличаване на пространството в тунела. Прегледът на Cochrane, направен от Page и др. (2012 г.) показва, че пациентите, използващи ортези, три пъти по-често съобщават за подобрение в сравнение с пациентите, които не използват ортези, на 4 седмици. Обикновено ортезите за китка се носят през нощта, но времето за носене може да се регулира до използване през цялото време, когато използването само през нощта е неефективно за контролиране на симптомите.

Освен това препоръчваме здравословен подход за намаляване на симптомите на КТС: Опитайте се да разберете кои позиции, дейности и упражнения водят до засилване на болката веднага или до един ден по-късно. В идеалния случай се опитайте да запишете цялата информация в дневник и се опитайте временно да намалите тези дейности и позиции. Обикновено това са дейности, при които китката се сгъва или разгъва максимално, като например лицеви опори. Често дейностите, изискващи силен захват, като например използването на инструменти или упражнения за дърпане, също могат да влошат състоянието. Веднага щом симптомите бъдат овладени и не се влошават повече, програма за степенувана активност може да позволи на пациентите отново да се докоснат до тези дейности.

2) Мануална терапия

В ръководството са открити слаби доказателства в подкрепа на използването на мануални терапевтични интервенции, вариращи от мобилизации до техники за разтягане на меките тъкани. Проучване на Fernandez-de-las-penas и др. (2017 г.) установяват, че мануалната терапия и операцията имат сходна ефективност за подобряване на самооценяваната функция, тежестта на симптомите и силата на захвата на върха на симптоматичната ръка при 25 жени с КТС.

Наред с други, те използват следните техники:

1. Странични плъзгания при C5/C6 встрани от симптоматичната страна (2 серии от по 2 минути всяка с 1 минута почивка между тях)
2. PA плъзга по C4 до C6, 30 секунди натоварвания от III-IV степен за общо време от 3 мин.
3. Разтягане на шията: Разтягане на трапецовидния мускул, разтягане на леватора на лопатката, разтягане на скалените

Въпреки че интервенциите не са довели до увеличаване на обхвата на движение на шийните прешлени, оплакванията са се подобрили - вероятно поради стимулиране на супраспиналните структури, потискащи болката?

3) Мобилизация на нервите:

В момента има само противоречиви данни за използването на невродинамични мобилизации при лечението на леки до умерени КТС. Ако трябва да използвате нервни мобилизации на срединния нерв, има смисъл първо да използвате по-малко провокативен плъзгач в позициите ULNT1. Оценявайте реакцията на пациента по време на лечението и на следващия ден, за да разберете дали той има полза от мобилизацията на нервите. Бъдете внимателни, тъй като някои пациенти могат да съобщят за засилване на болката на следващия ден след лечението. Ако симптомите на пациента ви се подобрят и той може да я понесе, можете да преминете към по-провокативна техника за нервно напрежение. Вместо да движи главата към ипсилатералното рамо, пациентът се инструктира да движи главата към контралатералното рамо. И двете техники могат да се изпълняват пасивно от изследващия, но също и от пациента като домашно упражнение.

4) Лумбриално разтягане

Baker et al. (2011) сравняват ефективността на 4 различни комбинации от лечение с ортези и стречинг. Те установяват, че общата ортеза при 0° флексия на китката, комбинирана със следните лумбриални разтягания, е ефективна за подобряване на функцията и намаляване на уврежданията и симптомите на 4, 12 и 24 седмици, като само 25,5% от участниците преминават към операция.

Следващите 2 лумбрионални разтягания трябва да се правят 6 пъти на ден:

1. За първото разтягане на лумбрикалните стави пациентът поставя ръката си върху бедрата с дланта надолу, като ставите PIP и DIP са напълно сгънати. Сега той трябва да натисне с противоположната ръка ставите MCP, за да постигне пълна екстензия в ставите MCP и пълна флексия в ставите PIP и DIP.
2. Второто разтягане е насочено към flexor digitorum profundus. При това разтягане ставите MCP, PIP и DIP се разтягат напълно, като китката се издърпва с противоположната ръка.

Изпълнявайте всяко разтягане в продължение на 7 секунди, 10 пъти на сесия и 6 пъти на ден.

Цялата информация можете да видите и в това видео:

Искате ли да научите повече за състоянието на лакътя? След това разгледайте другите ни ресурси:

• Травми на китката и лакътя в бойните спортове с Иън Гат
• Наранявания на китката и лакътя в спорта с Иън Гат (уебинар)
• Синдром на карпалния тунел Guest Blog by Sian Smale

Препратки

Ablove, R.H. и T.S. Ablove, Разпространение на синдрома на карпалния тунел при бременни жени. WMJ, 2009 Г. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Разпространение на синдрома на карпалния тунел сред общото население. JAMA 1999;282:153-8.

Багатур, А. Е. и Г. Зорер. "Синдромът на карпалния тунел е двустранно заболяване." The Journal of bone and joint surgery. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Бейкър, Н. А., Мьолинг, К. К., Рубинщайн, Е. Н., Уолщайн, Р., Густафсон, Н. П., и Барац, М. (2012). Сравнителна ефективност на комбинираните лумбриални мускулни шини и разтягания върху симптомите и функциите при синдрома на карпалния тунел. Архиви на физикалната медицина и рехабилитацията, 93(1), 1-10.

Байрамоглу, М. (2004). Невропатии на горния крайник, причинени от заклещване. Невроанатомия, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. и C.Pierre-Jerome,Предсказва ли стенозата на карпалния канал изход при жени със синдром на карпалния тунел? Acta Neurol Scand, 2003 г. 107(2): p. 102-5.

Бъртън, Клер Л. и др. "Клинично протичане и прогностични фактори при консервативно лекуван синдром на карпалния тунел: систематичен преглед." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Болка в ръката и сензорен дефицит: Синдром на карпалния тунел: Насоки за клинична практика, свързани с международната класификация на функционирането, уврежданията и здравето от Академията по физическа терапия на ръцете и горните крайници и Академията по ортопедична физическа терапия на Американската асоциация по физическа терапия. Списание за ортопедична и спортна физикална терапия. 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). Ефективност на мануалната терапия спрямо хирургичната намеса по отношение на самооценката на функцията, обхвата на движение на шийката на матката и силата на стискане при синдрома на карпалния тунел: рандомизирано клинично проучване. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Дългосрочни тенденции при синдрома на карпалния тунел. Неврология 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Рискови фактори при синдрома на карпалния тунел. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Рискови фактори при синдрома на карпалния тунел. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P., и др., Синдром на карпалния тунел: въпрос на конфигурация на ръката и китката? J Hand Surg Br, 2004 г. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina и Kathleen E. Yancosek. "Техники за невронно плъзгане за лечение на синдрома на карпалния тунел: систематичен преглед". Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Мидълтън, С. Д., и Анакве, Р. Е. (2014). Синдром на карпалния тунел. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012 г.) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Валдес, К. и ЛаСтайо, П. (2013). Стойност на провокативните тестове за китката и лакътя: литературен обзор. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Уейнър, Робърт С. и др. "Разработване на клинично правило за прогнозиране на диагнозата синдром на карпалния тунел". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Илюстрация от: By OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518