颞下颌关节紊乱症（TMD）包括一系列影响咀嚼系统的疾病，其中包括颞下颌关节和相关肌肉组织，如咀嚼肌和颞肌。 这些疾病可导致轻度至中度疼痛、下颌活动受限、咔嗒声等症状。 在本文中，我们将深入探讨 TMD 的各个方面，包括其发病率、风险因素、诊断过程、治疗方法以及该领域正在进行的研究。 本文摘自我们与荷兰研究员科琳-维舍尔（Corinne Visscher）的播客对话，她是 TMD 领域的专家，也是阿姆斯特丹牙科学术中心 (ACTA) 的助理教授。
TMD 的流行率和发病率
约有 10-12% 的人患有 TMD，轻度至中度症状很常见。 然而，治疗需求的发生率较低，约为 5%。 只有一小部分 TMD 患者会寻求理疗师或牙医的专门治疗。 据估计，TMD 的年发病率约为 1-2%，这凸显了该疾病在医疗保健领域的重要性。
了解 TMD： 风险因素和患者特征
TMD 多见于 20-50 岁的女性，但也会影响男性和不同年龄段的人。 在儿童中，咔嗒声或关节锁定更为常见，而在老年人中，TMD 则更多地与退行性病变有关。 TMD 的风险因素包括磨牙和咬紧牙关等口腔行为、焦虑和抑郁等社会心理因素以及遗传易感性（Visscher 等人。 2015). 这种易感性可能是由于
编码神经递质和疼痛传导的特定基因造成的，因此它更多地与慢性疼痛有关，而非 TMD 的特定风险因素。 虽然 TMD 与紧张型头痛之间并无密切联系，但 TMD 患者的偏头痛发病率是普通人群的两倍（见图 1）。Yakkaphan 等人 2022). 一项由 van der Meer 等人 (2017）的研究也表明，磨牙症，即咬牙和磨牙不仅是 TMD 的风险因素，也是偏头痛的风险因素。
几十年前，人们认为姿势是导致 TMD 的一个风险因素。然而，没有证据表明姿势是 TMD 的病因（Visscher et al. 2002)
诊断过程和临床检查
颞下颌区域没有需要筛查的特殊信号，但剧烈疼痛、夜间痛醒或疼痛持续加剧是 TMD 的非典型表现，需要转诊。 临床医生还需要考虑是否存在黄旗，这可以通过 PHQ-4 等简短问卷进行评估。 根据黄旗的主导地位，可能需要进行多学科治疗。
要诊断 TMD，需要具备三个变量：口面部轻度至中度疼痛、波动性疼痛（例如起床时疼痛更剧烈）以及咀嚼或张大嘴巴等功能性疼痛加剧。
TMD 的诊断过程包括对咀嚼系统进行全面的临床检查。 这包括评估下颌运动的范围、识别咔嗒声以及触诊关节和肌肉。
为了区分颞下颌关节（TMJ）区域的关节问题和肌肉问题，可以使用动态与静态抗阻测试（Visscher 等 2009）。 在动态测试中，检查者在张口、闭口以及下颌前伸的动作过程中，对相应运动施加对抗阻力。 在静态测试中，对抗阻力同样施加于相同方向的运动，但此时下颌不做动作。 这样就只能刺激肌肉组织。
尽管过去经常使用内侧肌肉触诊（内口内触诊），但研究表明其效度较低，因为即使在健康受试者中，口内触诊也会引起疼痛（Türp 等 2001）。
如果患者存在盘移位，那么关节活动度/关节游动测试——例如牵引（traction）以及平移（translation）技术——可能具有信息价值。
在询问病史时，也应了解患者是否有头痛，因为继发性头痛的一种类型会直接归因于颞下颌关节紊乱（TMD）（Olesen 2018）。 要将其归类为这种头痛类型，需要证实至少以下两项中存在因果关系：
- 头痛的发生与颞下颌关节紊乱症的发病有时间上的关系，或导致了颞下颌关节紊乱症的发现
- 头痛因下颌运动、下颌功能（如咀嚼）和/或下颌辅助功能（如磨牙症）而加重
- 体检时通过颞肌触诊和/或下颌被动运动引起头痛
TMD 治疗方法
颞下颌关节紊乱（TMD）的治疗会根据病种分型和严重程度而不同。总体来说，TMD的预后较好。即使是盘的移位，只要进行规范治疗，症状通常也会在6周到3个月内缓解。改变口腔相关习惯，并处理心理社会因素，是管理与TMD相关症状的基础。肌反馈（myofeedback）设备可以作为很好的补充，帮助你向患者展示如何放松咀嚼肌。
此外，按摩技术、拉伸训练以及关节松动/动员（mobilization）等干预措施，在处理与肌肉和关节相关的问题时也可能很有效。通常情况下，一周看诊一次就足够，但你需要鼓励患者每天进行2-3次家庭训练，例如用拇指对咬肌进行口内拉伸（intra-oral stretching），以及进行下颌被动张口。
虽然体姿并不直接与TMD的发生相关，但一些研究提示，调整体姿可能对颞下颌不适有积极影响（Wright et al. 2000）。对于在外力作用于下颌（如自行车或运动事故中的撞击）后出现急性前方盘移位、且无回纳（不复位）的患者，盘复位/整复操作可能会带来帮助。
对于慢性TMD患者，通常需要采用多学科协作方案，联合口面部物理治疗师（orofacial physical therapists）和牙科医生，以进一步优化治疗结局。
临床实践中的头痛治疗
了解如何诊断和治疗头痛患者
研究与未来方向
许多患有颞下颌关节慢性疾病的患者在接受 TMD 专家的治疗之前，会看许多不同的专科医生。 TMD 领域目前的研究重点是了解慢性 TMD 患者的病程、确定早期筛查标准以及改进诊断和治疗途径。
医疗保健专业人员（包括物理治疗师、牙医和专科医生）之间的合作对于加强 TMD 和相关疾病的管理至关重要。
有关 TMD 及相关主题的更多信息，医护人员可参考《TMD 诊断标准》等权威资源以及口面部疼痛和功能障碍方面的专业学术机构。 医疗界的持续教育和合作对于解决颞下颌关节紊乱的多面性和优化患者护理至关重要。
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在这篇博文中，我们旨在为医护人员提供有关颞下颌关节紊乱症（TMD）的全面概述。 内容涉及 TMD 的各个方面，包括其发病率、风险因素、诊断过程、治疗方法以及该领域正在进行的研究。 所提供的信息旨在加深人们对 TMD 的了解，便于在临床实践中做出明智的决策。
参考资料
Olesen, J. (2018). 国际头痛疾病分类。 柳叶刀神经学》，17(5)，396-397。
Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). TMD 中翼外侧区域的触诊--证据何在？ 牙科杂志》，29（7），475-483。
Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). TMD 疼痛有部分遗传因素。 家族研究和遗传关联研究的系统回顾。 口腔康复期刊》，42(5)，386-399。
