肩关节不稳康复： 从临床评估到重返运动

肩盂肱骨关节不稳（glenohumeral instability）指的是肱骨头相对于关节盂出现有症状的过度移位。 它可能表现为害怕（警觉/不安）、疼痛、出现“滑动”或“要撑不住”的感觉，表现为半脱位，或最终发生完全脱位。 需要特别强调的是：仅有松弛并不等同于不稳。即使患者存在明显的被动移位，只要动态的肌肉控制足够，仍可能在没有症状的情况下出现这些移位。

流行病学与预后

在肩关节不稳定的就诊表现中，约75%为外伤性；其中约75%主要表现为向前方向的不稳定，约20%为向后，约5%为多方向不稳定，常与高活动度（活动过度）相关。 前向不稳定指肱骨头相对于关节盂（盂窝/盂肋）的过度前移；后向不稳定则指肱骨头相对于关节盂的过度后移。

创伤性前脱位通常发生在强迫外展并伴外旋的情况下。 相关病理十分常见： Bankart 损伤在前脱位中有 84–97% 的报道，Hill-Sachs 损伤则在 41–83% 发生。 年龄会影响相关损伤的模式。 在较年轻的患者中，单发的创伤性肩袖撕裂相对不常见；而复发是一个重要顾虑，尤其是在年轻的接触类运动员中。 随着年龄增加，在脱位之后，创伤性肩袖撕裂、更大结节骨折以及神经损伤的相关性会变得越来越突出。

对于无创伤且多方向不稳定的情况，物理治疗仍然是首选的一线管理方案。 Watson 康复项目通常会在约 3–6 个月内完成交付；不过，如果是不稳定情况更复杂且持续存在，可能需要显著更长的康复周期。

1. 筛查与病史采集

全面的病史需要超越最近一次发作。 询问既往是否出现过紧张/害怕感、半脱位、完全脱位、主动性移位、外伤以及全身性关节松弛。

年龄与发病机制

病因机制和患者特征有助于判断，究竟是什么可能在驱动你看到的表现。 一位年轻的碰撞伤害型运动员出现高能量的脱位，会让人担心反复的创伤性不稳定以及结构性损伤。 对于年长患者发生创伤性脱位，评估合并肩袖撕裂、肱骨大结节骨折或神经损伤的概率就更关键了。 这些并非“只发生在某个年龄段”的诊断，但在不同年龄组中的相对可能性会发生变化。

病史同样有助于将患者定位在斯坦莫不稳定连续谱上：

• Polar I：存在结构性病理的创伤性改变；
• Polar II：无创伤性，且包含结构性成分；
• Polar III：主要是非结构性肌肉模式的分型。

与其把它们当成死板的“诊断框”，不如用它们来理解：患者的表现中，结构性因素与运动控制相关的内容各占多大比例。 如果患者接近 Polar I，且存在明显的结构性病变，可能需要进行外科评估。 当表现逐渐接近 Polar III 时，旨在提升神经肌肉控制的康复就会变得越来越关键。 Polar II 通常位于这两种极端之间：结构性因素和运动控制因素会共同发挥作用。

明确不稳定的类型

确定：

• 症状相关的方向：前、后、下，或多个方向；
• 半脱位与完全脱位的区别；
• 首次与复发性不稳定发作；
• 在症状被诱发的过程中，所需的力会逐步越来越小；
• 无论是不稳情况在日常活动中出现，还是在睡眠中出现。

不要把多方向的松弛性等同于多方向的症状性不稳定。 患者可能在多个方向都呈现松弛，但仅在一两个方向出现担忧/不安。

也可以进一步询问是否存在刻意的“派对小把戏”式移位，尤其是在怀疑可能与肌肉模式呈现相关的情况下。

全身性关节过度活动

同时评估其他部位是否存在过度松弛；如有指征，可使用 Beighton 评分。 全身性高灵活性可能提示：肩关节表现是更广泛高灵活性谱系的一部分，而非孤立的肩胛肱骨关节（glenohumeral）问题。

恐惧与信心

询问患者会避开什么动作，是否信任肩关节，以及哪些运动场景会引发担忧/不安。 恐惧、焦虑、回避行为以及低自我效能感，可能会影响持续性无外伤性不稳定，并导致后续更晚才回到运动。

创伤性前方脱位：术后还是非手术康复？

2026年英国肘与肩协会（BESS）的实践指南，为成人创伤性前肩关节不稳定提供了统一的康复框架：对这类患者，无论是先行闭合复位后非手术治疗，还是在关节镜下Bankart修补术后进行康复，都适用该框架。

这两条路径都围绕五个按顺序进行的阶段来设计：

1. 急性期的保护与教育
2. 运动与早期强化
3. 渐进式力量训练
4. 回归运动
5. 高层次功能

前3个阶段大致对应约0–3周、3–6周以及6–12周；在约12周之后才开始重返运动相关的工作。 不过，BESS强调，后续的进展应越来越多地依赖功能状态、信心、无恐惧/无顾虑以及心理准备情况，而不是仅仅看时间。

在进行关节镜下 Bankart 修补术后，当前 BESS 的共识建议大约使用 2–3 周吊带，并将“全范围”力量训练的开始时间推迟到约 6 周左右。 非手术康复遵循相似的整体结构，但允许更早逐步停用吊带。 这些建议属于务实的共识指导，而非高确定性的证据。

如果病史或体格检查提示骨折风险，或存在明显骨质丢失、严重的外伤性肩袖损伤，或伴神经系统受累，那么进一步的医学评估仍然是合适的。 BESS 指南本身更像是一个康复框架，而不是完整的影像检查或转诊决策算法。因此，这些决策依然需要遵循当地的创伤与骨科路径。

2. 体格评估：找出主要影响因素

检查的目的不只是确认是否存在不稳定，而是要弄清楚到底是什么在驱动患者的症状。

看得见的状态、感受得到的舒适与更顺畅的活动能力

观察姿势及静止时的肩胛骨位置，包括内侧缘或下角的突出、前伸以及下旋。 已在下方、后下方以及多方向不稳患者中，描述了相对下方旋转的肩胛骨。

触诊锁骨、AC关节（肩锁关节）、肩峰、喙突、肩胛冈，以及肩关节盂前/后关节线。 这有助于发现局部压痛，并判断可能相关的病理情况。 上斜方肌、胸大肌或背阔肌在静息时张力增高，也可能提示招募策略发生改变。

评估主动肩胛上提/下沉以及前伸/后缩。 如果动作控制不佳，需在托扶上肢的同时重复该动作。 如果在支撑上肢重量后肩胛控制有所改善，那么异常肩胛运动可能是由于在负重时肩部控制不足所致，而不一定是原发的肩胛功能障碍。

接下来，至少观察双侧前屈和外展各 3 次的重复动作，关注活动度、疲劳、疼痛、紧张/恐惧感以及肩胛胸廓控制。

评估肩关节内、外旋：将肘关节屈曲至 90°。

1. 肱骨在侧；
2. 在 90° 的肩关节外展角度。

通过内侧和外侧范围测试肩袖

让患者仰卧，体位要做到：

• 肩外展至90°；
• 肘屈曲90°；
• 在肱骨下方垫一个小卷毛巾，以支撑手臂重量，并防止肩胛肱骨关节（glenohumeral）过度后伸。

在最大外旋角度时：

• 内侧范围内进行肱骨后部肩袖相关的阻力性ER测试；
• 在外侧范围内，前盂袖带对抗了离心（IR）测试。

最大内旋时：

• 在外展范围内，抵抗性ER测试显示后束肩袖受阻；
• 抗阻性的IR测试显示前袖带在内侧范围内受限。

这可以揭示某些特定范围内的功能缺口，而单一的中等强度测量可能会漏掉这些问题。

筛查运动链

下肢和躯干的功能缺损可能会改变力量在上肢之间的传递。 一个可行的选择是“软木塞螺旋”测试：让患者做单脚深蹲，并观察髋关节和膝关节出现过度的旋转塌陷。 如果出现这种情况，在康复的早期阶段应纳入训练，以提升下肢以及/或核心稳定性。

症状调整测试

Jaggi 和 Alexander 建议，在对动作进行调整的同时，重复进行有症状的前屈或外展：

• 直立体姿/肩胛骨位置；
• 通过踮起脚尖来贡献的动链力量；
• 肩胛骨位置的手动评估；
• 使用外旋阻力进行肱肌/三角肌活动。

如果某一项调整能改善症状、活动度或控制能力，就再深入评估该部分，并考虑把它纳入康复方案中。

特定不稳定性测试

前方不稳定

评估前方不稳定时，据报道将惊恐（Apprehension）测试与复位（Relocation）测试结合起来，可达到 67% 的敏感度和 98% 的特异度。因此，当两项合并呈阳性时，这种结果对“排定”前方结构性不稳定是有用的（Hegedus et al., 2012）。

应先进行体位评估（apprehension）测试，再进行移位测试（relocation）。

后外侧不稳定

对于后下方不稳定性，Jerk Test（甩拉试验）可能很有用，相关研究报告其敏感度为90%，特异度为85%（Kim 等，2004）。 阳性反应的性质也可能具有预后价值：疼痛性甩拉试验与保守治疗后的较差结局相关；而无痛的弹响（clunk）中，93% 的患者在康复治疗中获得改善，平均随访时间约为4个月。

下颌不稳

下盂肱关节（glenohumeral）松弛可用“肱窝沟征（Sulcus Sign）”和“Gagey 过度外展（hyperabduction）”测试评估，但两者都不应单独使用。 有研究报告称，肱窝沟征 >2 cm 在评估多向不稳（multidirectional instability）时，敏感度为 28%，特异度为 97%；而 Eshøj 等人的研究仅发现中等的观察者间一致性（κ = 0.43）（Tzannes & Murrell, 2002；Eshøj et al., 2018）。 更近一步，Gagey 测试在用于识别下盂肱韧带（inferior glenohumeral ligament）损伤方面表现出 46% 的敏感度和 38% 的特异度，这支持它作为辅助检查使用，而不是独立的诊断测试（van Spanning et al., 2023）。

3. 治疗：通过提高任务要求来推进康复

肩关节不稳的康复不应被当作一套固定的动作顺序来处理。 不过，在现有的康复框架中，有一套共同的临床思路：先从患者能够控制肩关节的水平开始，然后逐步提高对活动度、负荷、速度、反应性以及运动特异性的要求。 这些维度之间可能会相互重叠，而具体从哪里开始将取决于不稳的表型、症状的易激惹程度，以及评估中识别到的不足。

建立一个可控的起点

如果患者无法在手臂的承重下舒适地控制肩部，先降低要求。

Jaggi 和 Alexander 描述了使用支撑体位，例如仰卧、俯卧或坐位，并让上肢放在桌面上支撑；同时可用患者大腿或毛巾来提供支撑。 靠墙、桌面或地面进行的闭链体位，也有助于在降低紧张/不安感的同时，促进肩袖与三角肌的共同收缩。

对于旋转控制较差的情况，起初可以在上肢得到支撑的前提下练习内外旋。 逐步推进：先扩大可用的旋转幅度，减少支撑，再增加肩外展，最后加入外部阻力。

针对前方不稳定合并内侧范围外旋受限，Jaggi 和 Alexander 给出了一个具体示例：

俯卧位，手臂完全支撑，做内侧范围的外旋：
8–10次 × 2–3组，每天两次。

通过提升关节活动度来找回掌控感

当患者能够在低需求的体位中控制肩关节后，就要通过更大的活动范围，逐步提高对控制能力的挑战。

Watson 项目对这种情况的说明尤其到位，尤其是在多方向不稳定的场景下。 最初会在站立位、约 20–30° 外展的情况下训练肩胛骨上旋控制，然后再逐步过渡到盂肱关节（肩肱关节）的控制：从约 0–45° 外展开始，接着再朝向 90°，最终再拓展到更高的、符合功能需求的活动范围。

示例包括：

• 肩胛骨上旋训练（在 20–30° 外展角度时）： 1–3 组 × 20 次，每日 1–2 次；
• 低外展角度下的离心/向心或伸展等长收缩： 约20–30% MVC 下做 5–10 组、每组 5 秒保持，2–3 次/天；
• 阻力带抗阻的外旋（ER）、内旋（IR）或伸展动作，活动范围在 0–45°： 1–3 组 × 20 次，每天两次；
• 俯卧位/侧卧位外旋（side-lying external rotation）： 1–3 组 × 20 次，每日 2 次；从负重手臂开始逐步进展，初期约为 0.5–1 kg。

先做前屈屈曲动作的训练，然后逐步从大约 20–30° 进展到 45° 和 90°；在建立了足够的肩胛稳定以及肱骨头控制后，之后再在 90° 外展位进行 90° 外旋（ER）和内旋（IR）的训练。

进展应取决于是否能维持满意的肩胛骨与肱骨头控制，并确保症状保持在可接受范围内，而不只是单纯达到某个预先设定的时间点。

提升耐力

一旦患者能够复现所需的动作策略，接下来的挑战可能就是在反复负荷和疲劳的情况下，能持续保持这种策略。

在 Watson 计划中，针对康复早前已建立的肩胛区、旋转袖肌群和三角肌训练，建议采用耐力剂量方案：

1–3 组 × 10–15 次重复，每天 1–2 次。

这个剂量并不绑定到某一个单独动作；它是一个用于提升负荷的进阶方案，适用于诸如抗阻外旋/内旋（resisted ER/IR）、肩胛控制训练（scapular-control drills）、前屈训练或划船（rowing）等动作——当主要目标从运动招募（motor recruitment）转向耐力时，就会用到它。

增强力量

随着活动能力更强，增加外部阻力，并减少重复次数。

对于已建立的肩袖、肩胛骨及三角肌强化训练，Watson 等建议你逐步进展至：

每隔一天：3–4组 × 8–12次。

根据患者的功能需求，可以通过更重的弹力带或外部负重来逐步增加阻力。 力量训练应当在与不稳定表现相关的活动范围内进行，而不是只在手臂自然下垂时进行。

增加速度、减速能力和反应性稳定性

缓慢的力量训练并不能让运动员为快速的扰动做好充分准备——比如接球、对抗，或力量的吸收。

德比肩关节不稳定训练项目通过以下练习，帮助你实现更快的肌肉激活、进行爆发式训练（跳跃/弹性训练）以及减速能力训练，例如：

• 90°斜面前举（scaption）1 kg 跌落接接：目标 100 次重复；
• 进展到对侧单腿站立，或双眼闭合：目标 100 次重复；
• 俯卧撑下压： 50 次；
• 腰部高度下落的俯卧撑式推压： 50次；
• 带手拍的增强式俯卧撑（跳跃俯卧撑）： 20次；
• 门口跌倒： 20 次重复。

该本体感觉与闭链部分会循序渐进地推进训练，例如单手球体滚动、跪位的重心转移以及俯卧撑姿势的变式，目标是在 60 秒内完成，并且每天进行两次。

这些是来自 Derby 项目的进展目标，并非对所有存在不稳情况的患者的通用处方。

进入运动特异性阶段的分项练习

一旦控制能力和容量达到足够水平，康复就应当逐步更贴近患者所从事运动的具体需求。

Watson 等人描述了部分练习：先把一个复杂动作拆成若干组成部分，再将完整任务重新整合。 例如，游泳者可以在回到完整划水之前，分别练习划水的入水/抓水（catch）、发力（pull）和恢复（recovery）阶段。 对于头顶上方发力的运动员，Physiotutors 肩关节康复课程（与 Edel Fanning 合作）强调末端活动范围内的旋转控制、后侧肩袖受力训练、弹力球（plyometric ball）训练、投掷进阶、胸椎旋转以及动力链整合。 对于接触性运动员，相关的准备可能包括：

熊爬 → 格斗缠斗（抱摔对抗）→ 受控跌倒 → 逐步建立接触 → 冲撞/对抗准备。

重新整合完整的临床实践

一旦你能在足够的控制下完成这些关键且困难的部分，就可以进一步向完整的运动或职业任务推进。

Watson等建议：从分段练习逐步过渡到整体练习，并将训练量逐渐增加，以贴近患者运动项目或工作岗位的实际需求。

在这个阶段，康复训练应当逐步重现该活动所需的关节活动度、负荷水平、速度以及不可预测性。

重返运动

重返运动的决策应考虑的不止是受伤或手术到现在已经过去了多久。

如有需要，请评估：

• 特定范围的肩袖力量；
• 爆发力与功能性的上肢表现；
• 开放链与闭合链的力量/能力；
• 对特定运动相关暴露的耐受性；
• 不存在有意义的担忧；
• 心理准备。

肩部不稳定：伤后重返运动问卷（SIRSI）是一种由患者报告的、用于评估心理准备程度的量表。 研究提出，SIRSI 总分 ≥55 可作为肩部稳定化手术后的有用基准；而约 51.5 则显示出一定的区分复发风险的能力。 这些截断值来自术后运动人群队列，不能用作单独的“可回归运动”放行标准，也不应在非手术治疗或非外伤性不稳定的情况下被自动推广使用。

对于创伤性前向不稳定，BESS 指南同样强调：后期康复以及重返运动的决策，应当越来越多地由功能、信心、无恐惧（无回避心理）以及心理准备程度来指导，而不应仅凭时间长短。

临床要点

肩关节不稳定的康复应根据不稳定表型以及评估中识别出的缺陷进行个体化，而不是遵循某一套固定的训练方案。 在不同的康复框架中，通用原则都是先从患者能够控制的训练需求开始；随后根据需要，逐步提高对活动范围、耐力、力量、速度、反应能力以及运动特异性功能的挑战。

关键不在于患者是否完成了某个特定练习，而在于随着任务变得更有挑战性，他们能否持续维持满意的肩胛盂关节（glenohumeral）与肩胛骨（scapular）控制。 因此，重返运动（Return to sport）应基于多方面因素的组合：身体能力、运动特异性接触程度、没有重要的畏惧感，以及心理准备就绪；而不应仅凭时间来决定。

参考资料

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