导言

最近，我们发布了一篇关于出院前运动依从性以及股骨颈骨折术后功能结局的研究综述。 鉴于这项研究表明，出院前依从性更高的人在3个月时功能表现更好，术后早期似乎是帮助恢复独立与重返参与的重要关键。 然而，在骨质状况良好的情况下，股骨骨折并不常见。 在老年人中，髋部骨折风险的重要影响因素之一是虚弱（frailty）的存在。 虚弱的老年人髋部骨折风险更高，同时他们的状况也可能对术后恢复产生负面影响。 由于髋部骨折会带来较高的早期死亡风险，因此，必须明确哪些人可能存在早期死亡风险。 人们认为，虚弱程度是一个重要的促成因素，并且还要结合术后并发症的发生；但目前尚未研究过这两者同时出现时的重要性。 这些信息可以帮助你更有效地设计康复流程与支持，以优化术后结局，同时也能降低增加的死亡风险

方法

这是一项在韩国一所三级教学医院开展的回顾性队列研究。 纳入标准为：年龄≥65 岁、于 2009 年 1 月至 2014 年 12 月期间因髋部骨折接受手术的患者；前提是他们在术前 90 天内完成了综合老年评估（CGA）。 基于综合老年评估，计算了髋部多维衰弱评分（Hip-Multidimensional Frailty Score，Hip-MFS）。

使用Charlson合并症指数评估合并症。 使用报告的日常生活工具性活动（IADL）评估身体功能。 使用改良版Barthel指数、Lawton & Brody指数以及Koval分级测量步行能力。 使用简易精神状态检查（MMSE）和老年抑郁量表评估心理社会功能。 使用微型营养评估量表（MNA）评估营养状况。 使用护理谵妄筛查量表评估术后谵妄风险。 基于跌倒易感性评估指南评估跌倒风险。

所有这些信息都已整合进髋关节 MFS 体系，用于计算总体衰弱评分。

这些得分会被汇总，以生成髋部 MFS（Hip-MFS）。 在一项更早的研究中确定了衰弱的截点值，并设定为 Hip-MFS > 8。

成果

主要结局是髋部骨折手术后的5年全因死亡率，定义为从手术日期到死亡之间的时间。 如果研究期间患者发生了不止一次髋骨折手术，则仅纳入首次手术。 术后并发症采用回顾性方式评估，纳入肺炎、泌尿系统感染、谵妄、肺血栓栓塞，以及术后非计划的重症监护病房（ICU）入院。

成果

纳入分析的共有536名患者。 样本的平均年龄为80.5 ± 7岁；女性占多数（71.3%）。 样本几乎平均分为两组：股骨颈骨折（48.3%）或转子间骨折（51.7%）。 大多数患者接受了双极半髋关节置换（67.5%），其次是髓内钉固定（22.6%）、多枚克氏针固定（4.9%）、滑动髋螺钉（3.9%）和全髋关节置换（1.1%）。 大多数患者接受了部分麻醉（87.7%），而接受全身麻醉的仅为12.3%。

术后并发症发生在41.6%的患者中，谵妄最为常见（36.2%）。 其他并发症包括肺炎和泌尿系统感染，均为4.5%；非计划性重症监护病房（ICU）转入为5%；深静脉血栓为1.7%；肺栓塞为1.5%；中风为0.7%。 部分人出现了多种术后并发症的组合（13人合并两种并发症，12人合并三种并发症，2名患者合并四种并发症，另有1人出现5种术后并发症。

中位观察时间约为2000天。 主要结局分析显示，在研究期间的总体死亡率为60.4%。 术后一年时，死亡率为13.8%；五年死亡率为43.8%。 如表1所示，综合老年医学评估的所选组成部分与五年全因死亡率相关。

由于本研究旨在评估虚弱程度与死亡风险之间的关系，因此研究比较了虚弱程度更高与虚弱程度更低人群的死亡率。 同样地，也比较了术后并发症与死亡情况。

当研究了发生术后并发症的患者与未发生术后并发症的患者在 5 年内的死亡率时，前者的死亡率为 58.3%，而后者为 33.5%。 这种差异对应的风险比（hazard ratio）为 2.16。 低风险 Hip-MFS 组的死亡率为 25.4%，而 Hip-MFS 评分高风险组为 73.5%。 这进一步得到一个风险比（Hazard ratio）为 3.154。 有意思的是，研究发现 Hip-MFS 与 5 年死亡率之间存在剂量-反应关系。 Hip-MFS 每增加 1 分，就观察到风险比（Hazard ratio）为 1.388。

为了确定多变量校正模型所需的因素，我们进行了单变量Cox回归分析。 我们对临床与人口学因素进行了调整，结果显示：高风险的 Hip-MFS 组的风险比为 1.513；术后并发症组的风险比为 1.47。

作者比较了 Hip-MFS 与 ASA 分级在预测 5 年全因死亡率方面的预测能力。 ASA 分级基于常规麻醉科评估。 如曲线下面积（AUC）为 0.746 所示，Hip-MFS 对死亡率的预测更准确。 另外，基于 AUC 分析，与按年龄（按时间先后计算的年龄）相比，Hip-MFS 在预测死亡率方面表现出显著更优的预测能力。

我们通过建立4个组来评估衰弱状态与术后并发症之间的相互关系。

术后并发症与高风险的髋部MFS

术后并发症与低风险髋关节MFS

无术后并发症，且属髋部高风险 Hip-MFS

无术后并发症，且 Hip-MFS 风险较低

这些队列通过 Kaplan-Meier 生存曲线进行比较，结果显示：术后并发症较多且 Hip-MFS 风险较高的患者预后最差。 在另一端，术后无并发症且 Hip-MFS 低风险的队列预后最好。 对于有术后并发症但 Hip-MFS 低风险的人群，与术后并发症且 Hip-MFS 评分高风险的人相比，其 5 年生存率更高；这提示其体力消耗风险（frailty）较低。

问题与思考

衰弱是不是我们应该只用来做预后评估？还是说更应该去尝试干预、改善它？

这项研究表明，Hip-MFS能够识别长期预后较差的人群。 但它并未证明，降低患者的Hip-MFS，或针对其组成部分的干预措施，能够降低死亡率。 然而，它的许多组成部分至少在某种程度上是可以改变或管理的：活动能力、营养状况、肌肉量、跌倒风险，以及与身体独立性相关的方面。 这使得该评分的潜在价值可能比仅仅看年龄更大。 与其说“这个患者85岁，因此预后不佳”，它更鼓励我们去追问：为什么这个特定患者的生理储备有限？同时哪些组成部分仍可能被处理。

高衰弱评分会不会影响康复强度？

不一定。 这些发现不应被解读为，因患者预后较差，就可以为衰弱（虚弱）的患者提供更少的康复治疗作为依据。 如果说有什么启示，那就是这些发现指向了这样一类人群：他们可能需要更强的多学科支持。 这项研究没有比较不同的康复策略，也没有证据表明衰弱患者应接受更低的运动负荷、更慢的早期活动，或设定不那么积极的功能目标。

康复治疗会影响长期死亡率吗？

也许如此，但这项研究无法回答这个问题。 术前的步行能力属于髋部MFS（Hip-MFS）的组成部分；在单变量分析中，功能依赖与死亡风险相关。 不过，该研究并未评估：术后改善活动能力，是否会改变为期五年的生存结局。 这种区分至关重要：能够预测结局的变量，并不自动意味着它也是一种治疗靶点，进而能改变该结局。

男性和女性之间有差别吗？

术后并发症和衰弱状态都与更高的5年全因死亡率相关——即使在调整了相关的临床和人口学变量之后，结果依然如此。 让我印象最深的是：男性患者相较女性患者的风险更高。 我原本以为会相反，因为我们最常见的情况通常是老年女性更容易出现衰弱。 在队列中，幸存者中男性占25.2%，而在5年内死亡者中男性占33.2%；在多变量模型中，性别仍具有统计学意义。 作者也指出，男性性别与更高的长期死亡率相关。 有意思的是：在Hip-MFS里，男性性别加1分，而女性性别加0分。

需要明确的是，患病率（prevalence）和预后（prognosis）是两个不同的主题。 女性可能占据了衰弱的老年人群的大多数，也占髋部骨折患者的大多数；但在那些确实发生髋部骨折的患者中，男性的生存预后可能更差。 这项研究中特别值得注意的一点是：尽管模型已经校正了年龄以及若干整体健康状况的指标，男性的不利结局仍然持续存在。 这提示性别因素可能反映了除“男性更年长或更病重”之外的内容，不过这项研究并不能告诉我们具体是什么。

我后续想到的一个问题是：男性的较高死亡率，是否可能部分源于衰弱在女性身上更容易被识别，从而导致更早或更有针对性的治疗。 因为衰弱常常与老年女性联系在一起，我就想知道：脆弱状态是否有时不太容易被识别为高风险，从而让一些男性被漏掉。 不过，这项研究并未检视围术期或康复治疗在数量或类型上的性别差异，因此，这仍然只是一个假设，而不能解释男性中观察到的更高死亡率。

一项 PubMed 检索让我读到了这篇文章：作者为 Arosio 等。 (2025)，他们研究了所谓的“性别—衰弱悖论”。 这一悖论很难用单一机制来解释。 提出的解释包括：与性别相关的生物学衰老差异、免疫与炎症反应、激素暴露、慢性疾病的模式、体成分，以及潜在的行为与社会因素。 他们的工作尤其讨论了“炎症衰老（inflammaging）”——与衰老相关的慢性低度炎症变化——作为可能的生物学贡献因素之一；同时，不同性别的衰老轨迹也可能不同。 核心观点是：即便女性总体上积累的衰弱指标更多，男性也可能对这些累积性缺陷带来的后果更为脆弱。

衰弱与髋部骨折后的显著更高死亡率相关，这也就进一步引出了一个问题：我们是否介入得足够早。 当然，患者并不知道髋部骨折即将发生，但像 FRAX 这样的骨折风险评估工具，可以在骨折发生之前，帮助识别风险较高的人群。 这与衰弱筛查不同，尽管在老年人群中两者往往会有重叠。 从物理治疗的角度来看，在骨折发生之前就识别那些可以改变的因素——例如跌倒风险、身体机能下降以及独立性丧失——似乎比在一旦遭遇可能改变人生的伤害之后才第一次碰到这些问题要更可取。 不过，就这项研究所观察到的长期死亡率是否会因这些预防策略而最终降低，仍无法仅凭这项研究得出结论。

跟我说说书呆子的事

作者使用了 Cox 比例风险回归，这种方法用来考察某一事件（这里指死亡）发生的速率会如何随时间变化。 风险比（hazard ratio，HR）大于 1 表示，死亡往往在某一组中以更高的速率发生。 例如，高 Hip-MFS（HR 1.513）意味着，在模型假设成立、并且已对纳入协变量进行调整之后，虚弱（frail）组在随访期间的任意时间点，其死亡的风险（hazard）大约比低风险组高 51%。 这并不表示有 51% 更多的虚弱患者死亡。

作者还将 Hip-MFS 与按时间顺序的年龄以及 ASA 分级进行对比，看看哪一项指标在区分“能在 5 年内存活”与“将在 5 年内死亡”的患者方面表现更好。 Hip-MFS 的表现最好，AUC 为 0.746；相比之下，年龄大约为 0.65，ASA 分级为 0.59。 这说明衰弱评分在预测方面能提供更好的区分度，不过 AUC=0.746 仍然只能算是“中等准确”，而不是“高精度”。

回顾性研究设计的固有局限之一，是存在信息偏倚的风险。 由于术后并发症是通过回顾性病历查阅来识别的，可能有些事件被遗漏，或记录不够充分。 此外，作者聚焦于一组预先设定的并发症。 因此，其他临床上同样有意义的并发症可能未被纳入本次分析。 例如，术后伤口并发症或手术部位感染并未被报告。 这并不代表这些情况没有发生，只是它们未被纳入本研究所分析的并发症范围中。

其次，这是一个单中心的韩国队列研究，患者在2009年至2014年期间接受手术。 外科治疗、骨科老年医学（orthogeriatric）管理、谵妄预防、康复/动员方案、骨质疏松治疗以及康复训练，可能与当代实践存在差异，也可能因不同医疗体系而不同。

第三，仅有 1,363 名手术患者中的 589 名接受了全面的老年医学评估，另外还有 53 人被排除，因为无法获得 Hip-MFS 数据。 因此，最终分析仅纳入了原始 1,363 名患者中的 536 名。 尽管作者提到之前的研究表明参与者与未参与者在基线方面没有重要差异，但仍然存在选择偏倚的可能。

带回的信息

髋部骨折的预后，似乎不仅仅取决于年龄的大小。 在这项队列研究中，使用多维评估将患者判定为“虚弱（frail）”的人群，五年生存率明显更差；同时，Hip-MFS 对死亡风险的预测效果，比单纯的年龄或 ASA 分级更好。

当衰弱与术后并发症同时出现时，它们对长期死亡率产生了叠加效应。 然而，衰弱似乎是更强的预后因素。 更值得注意的是，既往衰弱的患者即便避开了术后并发症，其生存情况仍然差于衰弱程度较低、但确实发生了并发症的患者。 这提示：患者的基础生理储备可能在长期恢复与生存方面具有相当重要的影响。 从临床角度看，这可能有助于识别那些需要更密切的多学科随访、并可能需要更强化支持的患者；不过，本研究并未探讨强化照护是否能改善生存率。

来自更广泛的性别-虚弱（sex-frailty）文献的发现也提示：虚弱在男性和女性中的预后意义可能并不完全相同。 因此，即便一名男性与一名女性表现出相似程度的虚弱，也未必意味着他们的长期死亡风险相同。

因此，这个信息不应是“体弱患者的预后较差”。 更有用的理解是：活动能力可以纳入一个更广泛的认知、营养、合并症、肌肉量和独立性等“生态系统”。 因此，髋部骨折康复应被视为多学科“体弱管理”的一部分，而不仅仅是恢复髋部力量和行走能力。

参考资料

崔智允（Choi JY）、朴俊玮（Park JW）、金基仁（Kim KI）、李英勋（Lee YK）、金成浩（Kim CH）。 基于综合老年评估（CGA）的衰弱评分模型，用于预测髋部骨折术后5年生存率。 大韩医学科学杂志。 2025年3月31日；40(12)：e40。DOI： 10.3346/jkms.2025.40.e40。 PMID： 40165573；PMCID： PMC11964903。