导言

股骨骨折会显著增加老年人功能能力下降的风险。 在发生近端股骨骨折后的1年，死亡率约为29%。 股骨骨折后的5年生存风险约为60%，因此死亡率会持续上升到大约40%。 这些数据提醒我们：需要把重点放在提供最有效的护理路径上，以促进功能恢复。 功能恢复在不同人之间差异很大，且会受到骨折前的功能状态、合并症、认知功能、围手术期并发症以及康复训练参与程度等因素影响。 很多人会以为手术成功就已经足够了，但临床实践指南建议：髋部骨折发生后，应尽早进行功能活动/下地活动，循序渐进地增强训练、平衡与步行训练，并同步开展以功能为导向的康复。 尽管在治疗医院里通常会鼓励这一做法，但出院后这段时间内并不总是能做到持续跟进。 只要康复方案被落实执行，持续的居家或门诊康复同样很有价值。 一个实际难点是：从住院期间到出院后的这段时间，康复的内容变化得非常快。 在医院里，运动和活动通常会由医护人员进行监督，或反复提醒患者去做。 出院后，责任会越来越多地转移到患者及其照护者身上。 因此，患者是否真的会按要求完成处方的康复练习，可能会成为后续康复进展的重要影响因素。

既有研究已经表明，髋部骨折后的依从性（adherence）存在较大波动，并且可能会受到症状、心理因素以及患者所处环境的影响。 不过，Wu 及其同事发现了若干研究空白。 在出院前、患者仍在住院期间的极早期依从性，相关关注相对较少，尤其是在专门针对股骨颈骨折术后人群的研究中。 此外，疼痛、对活动的恐惧、康复信心、社会支持以及康复护理的连续性等潜在相关因素，罕见有研究将这些因素放在同一框架中一并探讨。 最后，尚不清楚在这一早期阶段，依从性与具有临床可识别意义的结局（例如三个月后的髋部功能）之间的关联强度究竟有多大。 因此，本研究旨在探讨：在股骨颈骨折的老年人中，出院前运动依从性以及可改变机制（modifiable mechanisms）的影响；并进一步了解它们是否与 3 个月时的依从性及功能恢复相关。

方法

研究人员在 2025 年 1 月至 12 月期间，于中国一家骨科部门开展了一项前瞻性、观察性队列研究。 研究者在常规诊疗过程中对康复情况进行了观察，但研究并未为本研究制定或统一特定的康复干预方案；因此采用了观察性设计。 

纳入的受试者为至少60岁的成人，他们发生了股骨颈骨折，并接受了内固定、半髋关节置换术或全髋关节置换术。 要求术后状态稳定。 若存在严重的认知或精神问题，导致无法可靠参与；若骨折为病理性或与肿瘤相关；若合并多发创伤；若术前已存在重度神经系统或髋部相关致残情况；或若术后并发症使常规早期下床活动不安全或无法实施，则予以排除。

在常规临床护理中所实施的康复干预被纳入观察，并且可能因参与该观察性研究的个体而有所不同。 康复专业人员评估活动能力并给出进展建议；而护士则强化所处方的活动内容，监测症状与安全情况，并提供患者及照护者教育。 

出院前使用《骨科患者功能性运动依从性量表》评估运动依从性，该量表由15个条目组成，涵盖运动依从性（生理层面）、运动依从性（心理层面）以及主动学习依从性。 量表总分范围为15–75分，分数越高表示依从性越好。 

使用17项运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK-17）评估运动恐惧。 使用12项康复结果自我效能量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale）评估康复自我效能。 使用社会支持评定量表（Social Support Rating Scale, SSRS）测量社会支持。 使用0-10数字评分量表（Numerical Rating Scale, NRS）测量术后疼痛强度。 Harris髋关节评分作为功能恢复的结局指标，并在3个月时进行记录。 总分范围为0-100分，由疼痛、功能和活动度条目构成；得分越高，提示髋关节功能越好。

成果

在发生股骨颈骨折后，共纳入了230名需要接受手术修复的老年患者。 他们的平均年龄为71.5岁，且样本在男性与女性之间几乎分布均衡。 

出院前，功能依从性评分为49.9 ± 6.9分（满分75分）。 3个月时的平均HHS评分为69.2 ± 5.9分（满分100分）。 下表展示其他结局指标。

当逐一考察每项患者特征时，已婚患者的依从性更高；合并骨质疏松的患者更高；骨折原因并非跌倒的患者更高；以及那些接受过有记录的康复指导，或已制定出院后康复计划的患者更高。 这些组间差异并不表明，以上因素是各自独立地导致了更好的依从性。

如果患者更害怕活动，或疼痛更明显，他们往往会报告运动依从性更差。 相反，那些对康复更有信心、并且社会支持更强的患者，往往更能坚持治疗。 更好的早期依从性，同样与三个月时更好的髋部功能密切相关。

相关性矩阵在图3中展示。

当将这些因素放在一起考虑时，运动恐惧更低、康复自我效能更高、社会支持更强、疼痛更少、有明确的康复指导记录，以及出院后康复计划，仍与更好的运动依从性保持独立相关。 骨质疏松症也与更高的依从性有关，尽管这一出乎意料的结果可能反映了残余混杂因素。

在对模型中的其他变量进行调整后，更好的早期运动依从性仍与3个月时更好的髋关节功能保持强相关。 每增加1分的依从性评分，平均对应《Harris髋关节评分》约增加0.84分。 不过，依从性与社会支持之间呈中度相关，这使得更难将二者对康复的各自贡献单独区分开来。

问题与思考

依从性真的能预测恢复，还是恢复得更早反过来会提高依从性？

这可能是目前最重要、尚未解决的问题。 对于那些在术后不久身体状况就恢复得不错的患者来说，康复可能会更容易；他们更可能获得更成功的活动结局，恐惧感更低，并且报告出更高的信心。 因此，术后三个月时他们更好的 HHS（髋关节评分）可能在一定程度上反映的是他们最初的恢复能力，而不一定是依从性本身带来的行为效应。

一项有用的未来研究将会在出院时测量基础的身体功能，并在判断依从性是否能够独立预测后续功能的改变之前对其进行调整。

为什么没有把骨折前功能纳入其中？

对髋部骨折人群而言，这一点尤其重要。 在骨折前就仍能独立行走的社区行走者，与在骨折前就已经需要大量帮助的人群，其功能上限差异非常大。 如果没有充分考虑起点状态，那么对后续 HHS（髋关节评分）的解读就会变得困难。

当每个人的处方都不一样时，“良好的依从性”到底意味着什么？

依从性只有在与患者被要求去做的事情相对照时，才具有临床意义。 患者完成一项低剂量方案的 100% 可能代表依从性很高，但其获得的康复刺激强度可能比完成一项要求更高、逐步进展方案的 70% 者更小。

为什么骨质疏松症与更好的依从性有关？

作者本人恰当地将其视为可生成假说的研究。 也许，已经确诊为骨质疏松的患者与医疗专业人员接触更多，接受过既往关于骨折预防的教育，或将自己的损伤视为更强的警示信号。 但这项研究并不能证明关联是为何发生的。

依从性可以改变吗？

这项研究识别出往往依从性更高或更低的患者群体。 它并不能证明，针对运动恐惧、自我效能感、社会支持、疼痛或出院计划的干预一定能够提高依从性。 更重要的是，提高依从性本身能否改善功能结局仍未得到证实，因为这需要干预研究来验证。

这些患者接受了哪种康复治疗？

研究中没有固定的训练方案。 相反，参与者接受了该科室的常规术后康复方案。 根据手术方式、负重限制、疼痛情况、医学稳定性以及耐受程度，康复通常包括：

• 踝泵练习；
• 股四头肌等长收缩；
• 臀肌等长收缩；
• 床上翻身与移动能力；
• 转移练习；
• 渐进式站立；
• 使用辅助器具行走；
• 在术后注意事项范围内进行关节活动度练习。

负重限制和医疗注意事项由骨科团队制定。 康复专业人员评估活动能力并指导进展；护士则巩固医嘱中的活动安排，监测症状与安全情况，并对患者及照护者进行宣教。

练习的频率、时长和进展方式都是根据个体情况确定的，而不是统一标准。

这对正在阅读这项研究的物理治疗师有重要启示：我们知道参与者是否自报遵循了“功能性训练”，但我们 并不清楚每位患者具体被处方了多少训练、训练难度有多大，以及康复进程是如何一步步推进的。

出院康复

研究人员还进一步记录了：医疗或护理记录中是否显示患者出现了以下情况：

• 已获得住院康复方面的指导；以及
• 已落实一份出院后康复计划。

出院计划可能包括运动建议、负重限制、安全注意事项、照护者指导以及随访安排。

更重要的是，这些并非随机化治疗。 由于该研究并未系统记录原因，有些患者获得了已记录的指导，而另一些则没有。

体力活动依从性、心理活动依从性和主动学习依从性分别是什么意思？

骨科患者功能性运动依从性量表包含三个维度：运动依从性（身体层面）、运动依从性（心理层面）以及主动学习依从性。 这三个维度旨在同时反映：患者是否能完成被处方的训练；以及他们参与康复的意愿；同时还要体现他们主动寻求信息、并学习如何开展康复的程度。 每个条目均采用 1 到 5 分计分，总分为 15–75 分；分数越高表示依从性越好。

运动依从性指的是：患者是否真的会按要求完成所处方的功能性训练。

心理训练的依从性是指患者愿意投入康复、并在训练中持续下去的意愿与动机。

主动学习依从性是指：患者是否会主动尝试理解康复过程，寻求相关信息或指导，并学会如何正确完成练习。

在 Wu 等人的研究中并未复现各个问卷条目，因此，这些描述应被理解为对三个量表维度的实用性解释，而非对原始条目表述的逐字复原。

平均依从性评分为 75 分制中的 49.9 分，相当于约 67% 的最高可能分数。 这与作者对依从性的描述相符：依从性属中等。尽管如此，他们是连续分析依从性，而不是将患者分为低、中或高依从性组。

跟我说说书呆子的事

B = 0.842 是什么意思？ 在进行线性回归时，B表示：在其他已纳入的变量保持不变的情况下，预测变量每增加 1 个单位，结局指标的预期变化幅度。 这里： B = 0.842 大致意味着，在 3 个月时，依从性量表上的每多 1 分会对应多 0.842 分 HHS。 置信区间，0.688–0.996，表示在模型及其假设条件下，与数据相匹配的系数取值范围。 由于置信区间不跨过 0，且 p < 0.001，这种关联在统计学上相当有说服力。 统计显著性告诉不了我们的是：这种关系是否具有因果性。

相关不等于因果

依从性与 r = 0.838之间的相关性非常惊人。 但你得想一想：这项研究到底测量了什么： 出院前依从性更高的人，出院后其髋关节功能也更好。 这并不能告诉我们：下面这些解释中，哪一个是正确的：

依从性更高，恢复更好： 更多运动确实能改善后续功能。

更早期的恢复 → 更好的依从性： 研究发现，已经恢复得不错的患者觉得这些练习更容易，因此更能坚持做下去。

第三个变量——两者都有： 在骨折前整体状况更好、体质更不衰弱、认知功能更完整、独立性更强的患者，或者接受了更密集的康复治疗的患者，往往既能运动更多，也能恢复得更好。

这三个机制都可能同时发生。 前瞻性研究设计显示，在最终的 HHS 评估之前就已经测量了依从性，这使得时间顺序这一论点相较于横断面研究更有说服力。 但仅凭时间先后顺序并不能证明因果关系。

依从性回归模型得出了 调整后的 R² = 0.932，这意味着 纳入的变量在统计学上大约解释了 93% 的依从性观测方差。 调整后的 R² 为 0.932 在行为结局中属于非常高的水平，因此需要谨慎解读，尤其是因为若干心理社会变量彼此之间高度相关。 一种可能的解释是：有些问卷所测量的构念存在高度重叠。 社会支持与 依从性 呈强相关；同时，自我效能感与运动恐惧症也与依从性及彼此之间都有较强关联。 因此，这些变量可能在一定程度上反映同一潜在患者特征的不同方面，例如信心、参与度、心理准备程度以及支持资源的可及性。

观察到多重共线性；这在 HHS 模型中尤其值得关注，因为依从性与社会支持之间的相关性较强，其方差膨胀因子（VIF）为：

• 依从性 VIF = 6.953

• 社会支持 VIF = 6.111

当 VIF 大约高于 5 时，通常就会引起对中度多重共线性的关注。 多重共线性并不一定会让整个回归模型变得毫无用处，但它可能会使各个回归系数不够稳定、也更难把彼此影响分开理清，尤其是在涉及依从性和社会支持时。

比如： 社会支持是否与更好的功能相关，因为它能提高依从性？ 还是说，更好的依从性只是用来识别出获得更多支持的人？ 又或者，两者都在反映一个更广泛的概念，比如康复参与度？ 这些问题，这项研究目前无法做出足够充分的回答。 有意思的是，社会支持与HHS呈强相关（r = 0.733），但一旦将依从性纳入HHS回归模型后，它就不再具有独立统计学意义。 因此，作者认为依从性可能位于“支持”与“康复”之间的通路上，但在获得进一步证据之前，这仍然是一个假设。

重要限制

一个主要局限在于，依从性只在出院前测量了一次。 因此，我们并不知道患者在接下来的三个月里，依从性是否维持在相同水平。 有些患者在医院里依从性很好，但回家后就不再锻炼；也可能相反。

此外，康复依从性由受试者自行报告。 该研究未对运动参与情况进行客观监测，这就可能引入社会赞许偏差：希望表现得很有积极性的患者，可能会报告比实际发生的更好的依从性。 此外，依从性、自我效能、社会支持、运动恐惧（kinesiophobia）以及疼痛，均在同一时间段左右通过问卷进行评估。 这可能通过共同方法方差（common-method variance）夸大了部分关联：对某份问卷给出积极回答的人，也可能倾向于对其他问卷同样给出积极回答。

我们并不知道康复剂量，因为在研究设计中，康复被刻意保留为常规临床照护。 这提升了生态效度，但同时带来一个重大的解释难题。 频率、强度、持续时间、运动进阶以及治疗师参与程度都没有被充分量化。 因此，两个受试者都可能在“依从性”上得分很高，但他们所坚持的其实是差异很大的方案。 比如，有人可能完成了高频的渐进式步行和力量训练；而另一个人则可能认真坚持了一个轻得多的方案。 这项研究评估的是对处方的依从性，但并不能告诉我们：处方本身是否等效，或者是否最优。

重要的潜在混杂因素未能得到充分纳入，包括骨折发生前的自主性、衰弱程度、合并症、用药情况、住院时长、出院去向以及康复强度。 这很关键，因为更强健、更独立的患者往往更能遵循治疗方案，也更容易恢复，从而让“依从性”的影响看起来比实际更大。

选择性与可推广性也是需要关注的问题。 在最初筛查的352名患者中，最终纳入分析的只有230名，而且作者无法充分比较已分析与未分析的参与者。 此外，本研究仅在中国的一所医院开展，因此不同环境下医疗组织方式、家庭参与程度、出院流程以及社会支持可能会有所差异。

带回的信息

再好的手术也不能保证患者一定能完全恢复。 术后康复对于恢复至关重要，但开出（安排）练习只是挑战的一部分。 报告依从性更高的患者通常也更少担心动作、更有康复信心、获得更多社会支持、疼痛更轻，并且能更好地延续康复计划的衔接。

因此，实际要传达的并不只是给患者安排更多的练习。 更有用的可能是先问问：当不再有监督时，你眼前的这位患者能否现实地完成康复计划。

评估与运动相关的恐惧。 确认患者是否理解什么是安全的。 通过循序渐进、可实现的目标来建立信心。 针对疼痛对参与造成的限制进行处理。 在合适的情况下让照护者参与进来。 把出院后的康复计划落实到具体行动上，而不是只留给患者一些泛泛的建议。

这项研究并不能证明依从性会带来更好的恢复。 那些更健康、体弱程度更低、获得的支持更充分，或本就恢复得更好 的患者，可能既表现出更好的依从性，也取得了更高的 HHS 评分。 诸如骨折前功能、体弱程度以及康复剂量等重要的基线因素，并未得到充分控制；同时，依从性本身只在一次时间点进行测量，并且依赖患者的自我报告。

因此，这项研究有力地支持：把早期依从性较差视为一个临床警示信号；但目前还不足以认为“依从性”本身已经是一个被证实的、可作为因果治疗靶点的治疗目标。

参考资料

吴，B.；陈，Q.；潘，W. 等 早期术后功能性运动依从性及其与老年股骨颈骨折术后3个月髋部功能恢复的关联：一项前瞻性观察性研究。 BMC Musculoskeletal Disorders（2026）。