Вступ

Травми гомілковостопного суглоба та стопи часто трапляються в практиці фізіотерапії. Правила Оттави для гомілковостопного суглоба — це корисний клінічний інструмент прийняття рішень, який допомагає визначити пацієнтів, котрим після гострої травми гомілковостопного суглоба або стопи може знадобитися рентгенологічне обстеження. Втім, деякі травми середнього відділу стопи (мідфут) буває складно виявити під час первинного огляду. У попередній статті Physiotutors ми розбирали травми Лісфранка — їх можна пропустити під час первинних медичних оглядів і на звичайних рентгенограмах, що потенційно може призводити до стійких симптомів та функціональних порушень.

Ця стаття присвячена травмам Шопара — ще одному потенційно серйозному ушкодженню середньої частини стопи. Воно трапляється значно рідше, але може мати важливі наслідки для діагностики, медичного ведення та реабілітації. З огляду на те, що такі травми легко пропустити, а доказової бази є небагато, для фізіотерапевтів особливо важливо вміти розпізнати клінічну картину та розуміти актуальні стратегії ведення.

Цей огляд літератури дає доказовий, структурований погляд на діагностику та лікування травм Шопара, з особливим акцентом на міркування, важливі для практики фізіотерапії.

Методи

Щоб провести цей огляд літератури, медичні бази даних систематично шукали за випадками уражень (травм) Шопара, використовуючи підхід, сформований на основі PRISMA. З огляду на брак наявних доказів під час початкового пошуку літератури не застосовували попередньо визначені критерії відбору. Після цього етапу первинної ідентифікації вилучену літературу перевірили, а критерії включення та виключення застосували надалі — як це детально описано в Таблиці 2. У підсумку було включено 58 досліджень.

Результати

Серед 58 включених досліджень 36 були кейс-репортами, 4 — когортними дослідженнями, і ще 4 — серіями випадків. Інші 14 досліджень стосувалися епідеміології, діагностики, лікування та результатів вивихів Шопара, а також переломо-вивихів.

Анатомія

Оскільки в вступі вихідне дослідження містить лише обмежену анатомічну інформацію, спершу ми розглянемо релевантну анатомію суглоба Шопара.

Серединно-плесновий суглоб, також відомий як суглоб Шопара (Chopart joint), був названий на честь французького хірурга Франсуа Шопара, який описав техніку ампутації через суглобову взаємодію між задньою та середньою частинами стопи. Суглоб Шопара складається з двох суглобових зчленувань: таранно- човноподібного суглоба (TNJ) та п’ятково-кубоподібного суглоба (CCJ). Разом ці зчленування утворюють характерну S-подібну лінію «cyma line», яка визначає суглоб Шопара, як показано на рис. 1.

TNJ підтримується зверху тильно-заплесневозчленовною (dorsal talonavicular) зв’язкою та медіальним компонентом роздвоєної зв’язки, тоді як пружна зв’язка забезпечує нижню підтримку.

Так само, CCJ зверху підтримується дорсальною кальканеокубоподібною зв’язкою та латеральною частиною біфуркатної зв’язки. Знизу коротка підошвова зв’язка допомагає підтримувати стабільність суглоба.

TNJ бере участь у пронації та супінації тарзуса, оскільки є частиною таранно-п’яточно- човноподібного суглоба. CCJ, зі свого боку, дозволяє приблизно 25° ротації, що пов’язана з інверсією та еверсією заднього відділу стопи. Разом ці два зчленування дозволяють передньому відділу стопи залишатися інвертованим або евертованим відносно заднього відділу, фактично «фіксуючи» TNJ і CCJ та забезпечуючи стабільність середнього відділу стопи під час фази відштовхування в циклі ходи.

Травми Шопара можна в широкому сенсі поділити на чотири групи залежно від залучених структур: зв’язкові ушкодження з вивихом або без нього, а також переломи з вивихом або без нього, які вражають або одну, або обидві ділянки — CCJ і TNJ. Чистий вивих означає вивих човноподібної кістки та/або кубоподібної кістки без супутнього перелому. Перелом-вивих передбачає перелом човноподібної та/або кубоподібної кістки, при цьому також наявні переломи, що стосуються однієї або кількох кісток: таранної, п’яткової, човноподібної або кубоподібної.

Переломи мають виникати в одній або кількох із таких ділянок: таранна кістка (talus), п’яткова кістка (calcaneus), кубоподібна кістка (cuboid) або човноподібна кістка (navicular), включно з відривними (avulsion) переломами, як показано на рис. 2.

Травми Шопара можна класифікувати за напрямком і величиною сили. У таблиці нижче описані типи та характеристики цих травм. Зауважимо, що «свівел-дислокація» стосується вивиху ТНЗ та/або ККЗ, який виникає внаслідок медіальної або латеральної деформівної сили. При свівел-типі вивиху Шопара таранно-пилясткова зв’язка (talocalcaneal) залишається інтактною і виконує роль точки опори, навколо якої п’яткова кістка та дистальна частина стопи обертаються відносно таранної кістки.

Етіологія травми Шопара

Травми Шопара трапляються рідко: одне епідеміологічне дослідження повідомляє про частоту 2,2 на 100 000 людей на рік. Дорожньо-транспортні пригоди вказують як основну етіологію. У дослідженні за участю 110 пацієнтів із травмами Шопара 25% мали лише вивих, 55% — переломо-вивих, і 20% — поєднаний переломо-вивих Лісфранка та Шопара. Втім, ці результати слід інтерпретувати з обережністю, оскільки в іншому дослідженні за участю 128 пацієнтів частка «чистих» вивихів була суттєво нижчою (3,7%).

Діагноз

Лише кілька із включених досліджень повідомили про свої діагностичні методи. У двох дослідженнях, де це було зроблено, виконували і рентгенографію, і КТ. Цікаво, що діагностика травм Шопара часто запізнюється, а первинне трактування рентгенограми може недооцінювати обсяг і тяжкість ушкодження — натомість КТ дає більш комплексну оцінку.

Менеджмент

Серед доступної літератури стратегії менеджменту різнилися залежно від типу травми.

Переломи-вивихи: У 83% із 60 повідомлених травм лікування проводили хірургічно. Виконували відкриту репозицію та внутрішню фіксацію (ORIF) — з використанням або без зовнішньої фіксації.

Чисті вивихи: Із 28 повідомлених випадків 19 лікували закритою репозицією, тоді як 6 пацієнтам знадобилися додаткові процедури, включно з внутрішньою та/або зовнішньою фіксацією.

Щодо ускладнень: синдром компартмента інколи повідомляли після травм середньої частини стопи та травм типу Шопара, а також після вивихів у ділянці Шопара; за наявності стану потрібна була фасціотомія.

Цікаво, що первинну ампутацію повідомляли приблизно у 5% випадків переломовивихів і у 25% випадків комбінованих переломовивихів Лісфранка та Шопара. У когорті з 128 пацієнтів 7 потребували артродезу суглоба Шопара, тоді як приблизно 5% пройшли через відстрочене зрощення суглоба Шопара.

Результати

Шкалу AOFAS використовували для оцінки результатів. AOFAS оцінює біль, функцію та вирівнювання стопи. Загальний бал виставляють за 100-бальною шкалою: 100/100 означає повністю здоровий гомілковостопний суглоб і стопу.

Щодо типів травм, ось результати, які повідомляють у AOFAS:

• Ізольовані переломи Шопара: 81/100 (1 дослідження, n=28)
• Переломи-вивихи в ділянці Шопара: 70,3/100 (3 дослідження, n=54)
• Дислокації чистого типу по Шопару: 79/100 (1 дослідження, n=14)
• Перелом-вивих комбінований у зоні Хартмана — Лісфранка (Шопара—Лісфранка): 58/100 (2 дослідження, n= 54)

У всіх групах кращі результати спостерігалися у пацієнтів, яким виконували ORIF. На 9-річному спостереженні переломи-вивихи Шопара були пов’язані з більш частими рентгенологічними відхиленнями та посттравматичними артритичними змінами, ніж ізольовані переломи Шопара. Структурні порушення, зокрема неправильна довжина медіальної та латеральної колон, були тісно пов’язані з гіршою якістю ходи, тоді як посттравматичний артрит, схоже, майже не впливав на ходу.

Було виявлено кілька негативних прогностичних факторів, зокрема дорожньо-транспортні пригоди, інциденти, пов’язані з роботою, відкриті травми, політравма, супутні переломи та відтерміноване оперативне втручання (понад 1 день після травми). ORIF як початкове лікування було пов’язане з кращими результатами, ніж внутрішня фіксація після закритої репозиції.

Щодо case report (описів випадків), результати вказують, що для адекватної оцінки травм Шопара часто потрібні КТ-скани, тоді як закрита репозиція має суттєво вищий рівень невдач. Довгострокові ускладнення, особливо біль і неправильне зрощення (malunion), також досить поширені, навіть після хірургічного лікування.

Питання та думки

Мета клінічного огляду — виявити підошовну гематому (plantar ecchymosis), яку в літературі описують як патогномонічну ознаку значущого ушкодження середнього відділу стопи. Порушення цілісності підошовних зв’язок може призводити до утворення гематоми та, згодом, до підошовної гематоми. Втім, патогномонічна ознака не обов’язково є чутливою; тому відсутність підошовної гематоми не виключає значущого ушкодження середнього відділу стопи.

Візуалізація також критично важлива, оскільки травми Шопара часто пропускають під час первинного огляду. Звичайні рентгенограми можуть недооцінити обсяг і тяжкість травми або взагалі не виявити її. Тому КТ рекомендують, коли підозрюють травму Шопара, щоб отримати більш повну оцінку кісткового та суглобового ураження.

Щодо ведення, як було обговорено в розділі з результатами, наявні дані підтверджують ORIF як кращий підхід, коли показано хірургічне лікування. Саме лише закрите вправлення, здається, пов’язане з гіршими віддаленими функціональними результатами, тож до нього слід ставитися з обережністю. Дані щодо фізіотерапевтичного ведення залишаються обмеженими. Відновлення та підтримання належного вирівнювання медіальної й латеральної колонок, здається, особливо важливі для оптимізації довгострокової функції ходьби.

Поговори зі мною про ботаніку

Як підкреслюють автори, література щодо травм Хопарта досі є особливо обмеженою та вкрай неоднорідною. Доказова база щодо хірургічних результатів загалом спирається на відносно невелику кількість когортних досліджень, а частина ключових даних бере свій початок ще кілька десятиліть тому.

Дослідження, яке найчастіше цитують на підтвердження переваги ORIF, було опубліковане в 2004 році й базувалося на ретроспективній когорті. Отже, пацієнтів, включених у це дослідження, лікували за хірургічними практиками, які застосовувалися кілька десятиліть тому. Хоча друге ключове дослідження вийшло друком у 2023 році, це була проспективна когорта із середнім періодом спостереження 10,2 року. Тобто значна частина його висновків також відображає практики лікування попереднього десятиліття.

Інші дослідження, що зробили внесок у розділ результатів, були опубліковані в період між 1997 і 2014 роками та загалом мали менший вплив на підтвердження переваги ORIF. Отже, докази, що підтримують сучасні хірургічні рекомендації, і надалі спираються на відносно невеликий і неоднорідний масив літератури, причому значна частина цих даних походить зі старіших когорт. Відповідно, величину повідомленої користі від ORIF слід інтерпретувати обережно, адже сучасні хірургічні техніки та періопераційне ведення можуть відрізнятися від тих, що використовувалися в оригінальних когортах.

Інтерпретація звітів про клінічні випадки також обмежена. Хоча деякі з цих звітів є більш сучасними, доказова база спирається на дуже малі вибірки та неоднорідне представлення кінцевих результатів. Наприклад, у звітах про переломо-вивихи лише 7 із 24 випадків повідомляли показник AOFAS, тоді як багато інших робіт робили акцент переважно на описових клінічних результатах, таких як біль, скутість, функціональні обмеження або повернення до активності. Це обмежує можливість робити надійні порівняння між тактиками лікування або робити висновки щодо довгострокових функціональних результатів.

Повідомлення на пам'ять

• Думайте ширше за голеностоп: Травми Шопара трапляються рідко, але це потенційно серйозні ушкодження середньої частини стопи, які можна пропустити під час первинного огляду.
• Нормальний рентген не виключає цього: Клінічна підозра має залишатися високою, особливо після травми з високою енергією. Може знадобитися КТ, щоб повністю оцінити обсяг ушкодження.
• Шукайте підошовну екхімозу: Хоча її описують як дуже показовий ознаку значного ушкодження середнього відділу стопи, її відсутність не виключає ушкодження типу Шопара.
• Важливо тримати вирівнювання: Відновлення та підтримка медіальної й латеральної опорних дуг/колон стопи, схоже, має важливе значення для збереження функції стопи та якості ходи.
• Здається, ORIF дає кращі результати: Доступні дані загалом вказують на те, що відкрита репозиція та внутрішня фіксація кращі, ніж закрита репозиція з подальшою фіксацією, хоча доказова база обмежена і здебільшого спирається на старі, неоднорідні дослідження.

Докази в фізіотерапії — дефіцитні: Отже, реабілітація має ґрунтуватися на хірургічній процедурі, загоєнні тканин, відновленні рухливості та сили, а також на поступовому поверненні до навантаження вагою та функціональної активності. Обережно інтерпретуйте докази: Травми Шопара трапляються рідко, а нинішні рекомендації здебільшого спираються на ретроспективні когортні дослідження та описи клінічних випадків, а не на якісні порівняльні роботи.

Посилання

Меткалфе ТСН, Аамір Дж, Мейсон ЛВ. Дислокації Шопара: огляд діагностики, лікування та результатів. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 січ;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Epub 15 вер 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.