Вступ

Гомілковостопні розтягнення (анкл-спраїни) — одні з найпоширеніших станів, з якими вам доводиться стикатися в практиці фізіотерапії. Через анатомію комплексу гомілковостопного суглоба латеральні зв’язки гомілковостопного суглоба особливо вразливі до травм: найчастіший механізм — інверсія стопи в положенні підошовного згинання. Втім, такий механізм може створювати значне навантаження і на середній відділ стопи, зокрема на дорсомедіальну ділянку тарзометатарзальних суглобів. Це потенційно може залучати зв’язковий комплекс Лісфранка — ключовий стабілізатор середнього відділу стопи.

Травми Лісфранка потребують специфічного ведення — часто з періодом без навантаження на кінцівку, — але їх нерідко пропускають або неправильно діагностують. Хоча традиційно їх вважають рідкісними, нові дані свідчать, що частота може бути вищою, ніж раніше припускали, особливо в атлетичних популяціях.

Цей огляд має на меті дати фізіотерапевтам практичні клінічні знання, щоб розпізнавати, оцінювати та відповідно направляти пацієнтів із підозрою на пошкодження Лісфранка.

Методи

Це ретроспективний наративний огляд. Медичні бази даних систематично шукали, дотримуючись рекомендацій PRISMA та за визначеною стратегією пошуку. У дослідженні включали порівняльні та обсерваційні роботи без вікових обмежень, тоді як кейс-репорти, дослідження на тваринах і експертні думки виключали. У підсумковий огляд увійшли 48 досліджень.

Результати

Анатомія

Комплекс суглоба Лісфранка включає з’єднання між трьома клиноподібними кістками та кубоподібною кісткою, а також між основами п’яти плюсневих кісток. Вирівнювання цих кісток забезпечує структурну стабільність медіального та латерального склепінь стопи, а також підтримується комплексом зв’язок Лісфранка, який складається з дорсальних (DLL), міжкісткових (ILL) і підошовних (PLL) зв’язок.

Дорсальні й підошовні зв’язки беруть початок від клиноподібних кісток і прикріплюються переважно до основ плеснових кісток, тоді як міжкістковий зв’язок Лісфранка бере початок з медіальної поверхні медіальної клиноподібної кістки й прикріплюється до основи II плеснової кістки. Також підошовний відросток (експансія) сприяє прикріпленню до напрямку третьої плеснової кістки.

Комплекс Лісфранка особливо важливий для стабільності середнього відділу стопи, адже між I та II плюсневими кістками немає прямої міжкісткової зв’язки. Тому саме ДЛЛ, ІЛЛ і ПЛЛ забезпечують значну частину зв’язкової стабільності ділянки плесно-клиноподібних суглобів.

Частота, етіологія та біомеханіка

Останні дані свідчать, що майже 30% діагнозів ушкоджень Лісфранка спочатку пропускають, особливо після механізмів низької енергії або в пацієнтів із політравмою. У студентів-спортсменів у американському футболі ушкодження Лісфранка можуть становити до 20% усіх травм стопи.

Типовий механізм — це ротаційний стрес, прикладений до стопи в стані підошовного згинання, що може призвести до порушення дорсальних зв’язок та/або перелому в ділянці проксимального відділу плеснової кістки. Інші поширені механізми включають скручування переднього відділу стопи, компресійні (здавлювальні) травми та високoенергетичну травму.

Біомеханічні дослідження припускають, що міжкісткова лігатура Лісфранка (ILL) є найжорсткішою частиною комплексу зв’язок Лісфранка. Тому порушення цього зв’язку може суттєво порушити стабільність середнього відділу стопи й інколи потребувати хірургічної фіксації, коли забезпечити достатню стабільність консервативно не вдається.

Діагностика, візуалізація та фізикальне обстеження

Після травми пацієнти зазвичай скаржаться на біль у середньому відділі стопи, набряк та труднощі з навантаженням. Підошовні синці особливо характерні для діагнозу ушкодження Лісфранка.

Клінічне обстеження має включати тест «piano-key», мобілізацію першої плеснової–клиноподібної ділянки, тестування на стрес у відведенні та оцінку медіального склепіння. Колапс склепіння або асиметрія порівняно зі здоровою (незачепленою) стороною може додатково підвищити підозру. Крім того, це клінічне обстеження від Physiotutors може допомогти вам у оцінці травми Лісфранка. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Звичайні рентген-знімки — це первинний метод візуалізації, але рентгенографія без осьового навантаження може пропустити травми Лісфранка. Тому, коли це переноситься, перевагу слід віддавати рентген-знімкам із осьовим навантаженням: вони можуть показати діастаз між C1–M2, відривні переломи або зміщення (невідповідність положення) другого плеснової кістки відносно медіальної клиноподібної кістки.

Коли рентгенограми дають неоднозначні результати, незважаючи на високу клінічну підозру, показана КТ, щоб краще охарактеризувати переломи та зміщення кісткових фрагментів. Втім, стандартна КТ без опори на вагу може недооцінювати динамічну нестабільність. КТ з опорою на вагу (WBCT) — це перспективний метод, який може покращити виявлення малопомітної нестабільності Лісфранка.

МРТ особливо корисна для оцінки зв’язкових і м’якотканинних ушкоджень: повідомляється, що її чутливість становить приблизно 94–97%, а специфічність — 75–88%.

Нарешті, хоча ультразвук стає все більш доступним у фізіотерапії, його роль у встановленні діагнозу травми Лісфранка залишається обмеженою. Залежність від оператора та недостатня візуалізація більш глибоких зв’язкових структур роблять його недостатнім як єдиний діагностичний інструмент.

Класифікація 

Для травм Лісфранка запропоновано чотири класифікаційні системи — вони детально описані в Таблиці 1. Ці системи допомагають клініцистам оцінити ступінь тяжкості травми та приймати рішення щодо лікування, зокрема коли йдеться про хірургічну тактику. Хоча новіші методи класифікації можуть підвищувати точність клінічних і хірургічних рішень, потрібні подальша валідація та розвиток сучасних систем, що базуються на КТ із навантаженням (WBCT).

Варіанти лікування 

Лікування значною мірою залежить від стабільності травми та наявності зміщення. Стабільні травми з розбіжністю (діастазом) ≤2 мм між 2-ю плесновою кісткою та медіальною клиноподібною кісткою можна лікувати консервативно: зазвичай це відносний спокій і іммобілізація з розвантаженням кінцівки на 4–6 тижнів, після чого — поступове повернення навантаження.

При зміщенні >2 мм у суглобі між C1–M2 хірургічну фіксацію зазвичай вважають доцільною. Аналогічно, ≥15° сагітальної тало-метатарзальної кутової деформації можуть вказувати на нестабільність і підтримувати тактику хірургічного лікування. Оперативне лікування також може бути доцільним, якщо симптоми зберігаються або залишається порушення осі/неправильне вирівнювання суглоба.

Однак ці пороги здебільшого визначаються клінічно, і потрібні подальші дослідження, щоб встановити стандартизовані критерії для вибору тактики лікування.

Хірургічне лікування

До поширених хірургічних підходів належать відкрита репозиція з внутрішньою фіксацією (ORIF), артродез, місткова пластина, гнучка фіксація та перкутанні методики. Незалежно від того, яку техніку застосовують, основна мета — відновити й підтримувати анатомічне вирівнювання, що тісно пов’язано з кращими клінічними результатами.

Реабілітація

Після операції при ушкодженні Лісфранка пацієнти зазвичай залишаються без навантаження на стопу протягом 6–8 тижнів, після чого поступово переходять до навантаження. Перехід до звичайного взуття, як правило, очікують приблизно через 12 тижнів, коли фізіотерапія може зосередитися на тренуванні ходи, контролі набряку та відновленні рухливості суглоба.

Запропоновано фазово-орієнтований протокол реабілітації, який детально наведено в таблиці нижче.

Зокрема, нормалізація сили, балансу та порогів симетрії стрибка є передумовами для фази IV, де програми, орієнтовані саме на спортсменів, можуть знову розпочатися. Цікаво, що реабілітаційна програма має бути спрямована на відновлення нормальної механіки перекату в ділянці переднього відділу стопи (forefoot rocker) та відштовхування, які часто порушуються після травми Лісфранка. Механізм rocker (перекат) означає перекочування через плюснефаланговий суглоб, щоб забезпечити передачу сили під час пізньої опори. 

Повернення до ходьби та спорту

Анатомічне вирівнювання — важливий предиктор відновлення. Навантаження на оперту кінцівку зазвичай відновлюють після 6–8 тижнів іммобілізації, а більшість пацієнтів повертаються до звичного взуття приблизно через 3 місяці. Повне відновлення може зайняти до 6 місяців — залежно від тяжкості травми.

Реабілітація має усувати порушення механізму «рокер» стопи, із прогресивним навантаженням, спрямованим на м’язи-інтринсики стопи, задню великогомілкову м’яз, силу литкових м’язів (плантарфлексорів) і функцію переднього відділу стопи.

Перш ніж повертатися до спорту, врахуйте:

Безболісні вправи для конкретного виду спорту

• <10% різниці набряку між боками
• ≥90% симетрії за Y-Balance та тестами одинарної опори при стрибках
• ≥90% симетрії сили підошовного згинання
• FAAM-Sports ≥85–90

У систематичних оглядах і серіях клінічних випадків у спорті повернення до змагальної діяльності зазвичай повідомляють приблизно через 16–28 тижнів, хоча терміни можуть відрізнятися залежно від тяжкості травми та лікування.

Нехірургічне лікування та ORIF можуть давати зіставні результати, коли травма стабільна та збережено анатомічне вирівнювання. Порівняно з артродезом і фіксацією за допомогою sut ure-button, ORIF може бути пов’язаний із гіршими результатами — імовірно через вищі частоти подразнення з боку імпланта (hardware) та ушкодження хряща.

Фіксація за допомогою шовної кнопки показала перспективні результати щодо RTS: середнє повернення до спорту — 17 тижнів, а RTP (повернення до змагань) — 100% у невеликій когорті спортсменів. Втім, ці результати варто інтерпретувати обережно з огляду на обмежену доказову базу.

Після травм Лісфранка залишкові функціональні порушення є доволі поширеними, особливо у спортсменів із залишковим зміщенням ≥2 мм, що підкреслює важливість досягнення та підтримання анатомічного вирівнювання.

Ускладнення через затримку, пропуск або недостатнє лікування

Пропуск травм Лісфранка і неналежна фіксація, особливо коли залишкове зміщення становить ≥2 мм, пов’язані з гіршими функціональними результатами та нижчими показниками повернення до ігрової активності. Стійка неправильна осьова установка може сприяти розвитку посттравматичного остеоартрозу і, в деяких випадках, потребувати хірургічної фіксації або артродезу перших трьох тарзометатарзальних суглобів.

Затримка або недостатнє лікування також може призвести до стійкої деформації стопи, зокрема плановалгусної або кавусної осі та відведення чи приведення переднього відділу стопи. Якщо хірургічне лікування відкласти більш ніж приблизно на 6 тижнів, ведення може стати складнішим через рубцеві зміни зв’язок і адаптаційні процеси в навколишніх м’яких тканинах та м’язах.

Можливі ускладнення після хірургічного лікування узагальнені в таблиці 3.

Питання та думки

Висока частота пропущених травм Лісфранка має насторожити медичних працівників, особливо з огляду на потенційні наслідки пізньої діагностики. Близько 30% діагнозів травм Лісфранка спочатку залишаються непоміченими — це важливий розрив у клінічній практиці. Для фізіотерапевтів це також підкреслює важливість посилення наших діагностичних навичок, адже прямий доступ до фізіотерапії продовжує розширюватися в усьому світі. Тому формування сильного диференційно-діагностичного клінічного мислення є критично важливим для того, щоб виявляти стани, які потребують подальшого медичного обстеження або лікування.

Високоенергетичне ротаційне ушкодження з підошовно зігнутою стопою має одразу змусити вас тримати в голові широкий диференційний діагноз. Початкове клінічне обстеження має бути спрямоване на виявлення серйозних станів і тих, що потребують медичного ведення. У стопі та гомілковостопному суглобі перелом — один із ключових діагнозів, який потрібно виключити. Фізичним терапевтам слід враховувати переломи човноподібної кістки (navicular), клиноподібних кісток (cuneiforms), кубоподібної кістки (cuboid) і ділянки таранного купола (talar dome), особливо коли механізм травми та клінічна картина цьому відповідають. Також потрібно розглянути судинне ураження, зокрема після високоенергетичної травми: стани на кшталт гострого компартмент-синдрому або артеріальної оклюзії потребують невідкладної медичної чи хірургічної оцінки.

Правила Оттави для гомілковостопного суглоба можуть допомогти в скринінгу на перелом завдяки їхній високій чутливості. Однак негативний результат скринінгу не повинен зупиняти клінічне мислення, якщо підозрюють травму Лісфранка. Ці ушкодження можуть не проявлятися на звичних рентгенограмах, тому ретельний огляд середнього відділу стопи є критично важливим. Такі знахідки, як підошовна екхімоза, асиметрія медіального склепіння, деформація навколо першого тарзометатарзального суглоба, локальний набряк, позитивний тест «piano-key» (фортепіанна клавіша) та біль під час мобілізації першої плеснової кістки, мають підвищувати рівень клінічної підозри й підтримувати направлення на відповідну візуалізацію з навантаженням (weight-bearing).

Поговори зі мною про ботаніку

Наративні огляди можуть бути пов’язані з кількома потенційними джерелами упереджень, головно тому, що пошук, відбір і інтерпретація доказів часто менш стандартизовані, ніж у систематичних оглядах.

По-перше, упередженість відбору — це важливий момент. У цьому випадку огляд проводили троє дослідників з однієї клінічної установи, що може підвищувати ймовірність спільних клінічних поглядів або припущень. Їхні наперед сформовані переконання також можуть сприяти упередженості підтвердження — коли докази, що підтримують їхні погляди, більш імовірно виявляють, відбирають або підкреслюють.

Автори повідомляють про проведення «випадкових пошуків» у Google Scholar, але не надають достатньо інформації щодо точної стратегії пошуку або використаних ключових слів. Через це складно оцінити, наскільки повним був пошук, і виникає ризик упередженості під час пошуку та цитування. Аналогічно, позитивні результати можуть частіше включатися або підкреслюватися, хоча це потрібно відрізняти від упередженості публікацій, яка виникає тоді, коли дослідження з певними результатами з більшою ймовірністю публікуються спочатку.

Ще одне обмеження — упередженість інтерпретації. Читача не знайомлять напряму з сирими даними з початкових досліджень — натомість він отримує інтерпретацію цих результатів, запропоновану авторами. Крім того, огляди Physiotutors, подібні до цього, додають ще один рівень інтерпретації, який може вплинути на загальні висновки. То як можна подолати ці обмеження? PRISMA може підвищити прозорість у звітності, але її створювали в першу чергу для систематичних оглядів, і вона не оцінює конкретно якість або ризик упередженості наративних оглядів. SANRA ж, навпаки, була розроблена саме для оцінки методологічної та звітної якості наративних оглядів, хоча це не традиційний інструмент для оцінки ризику упередженості.

Нарешті, коли наративний огляд має на меті сформувати експертний консенсус, процес Delphi може запропонувати більш структурований підхід. Збираючи й уточнюючи думки в кількох раундах та даючи експертам змогу переглянути свої відповіді, Delphi-методологія зменшує вплив окремих точок зору й сприяє більш прозорому консенсусу. Втім, вона не може повністю усунути упередження, зокрема якщо сама експертна група не є репрезентативною.

Повідомлення на пам'ять

• Думайте про Лісфранка: Близько 30% діагнозів травм Лісфранка спочатку пропускають. Біль у середині стопи після скручувальної травми розслабленої (в плантарній флексії) стопи має насторожувати — а не бути помилково розціненим як звичайне розтягнення гомілковостопного суглоба.
• Спочатку перевір на серйозну патологію: Пам’ятай про переломи човноподібної кістки (navicular), клиноподібних кісток (cuneiforms), кубоподібної кістки (cuboid) або таранної кістки в ділянці купола (talar dome), а також про порушення кровопостачання. Правила Оттави для гомілковостопного суглоба можуть допомогти запідозрити переломи, але не мають заміняти ретельну клінічну оцінку.
• Зверніть увагу на ключові клінічні ознаки: Подошвові гематоми, позитивний тест «piano-key», біль при стресі в ділянці першого тарзометатарзального суглоба та асиметрія медіального склепіння можуть підвищити підозру на травму Лісфранка.
• Не покладайтесь лише на стандартні рентгенівські знімки: Рентгенографія з навантаженням є кращою, коли підозрюють діагноз травми Лісфранка. КТ допомагає оцінити зміщення кісткових фрагментів, тоді як МРТ може бути корисною для оцінки пошкоджень зв’язок.
• Лікування залежить від стабільності: Стабільні, мінімально зміщені ушкодження можна лікувати консервативно, тоді як нестабільні або суттєво зміщені ушкодження часто потребують хірургічної фіксації. Анатомічна репозиція (відновлення) стабільно пов’язана з кращими результатами.
• Реабілітація — прогресивна: Після іммобілізації або операції поступово відновіть опорність, силу м’язів стопи та гомілки, а також функціональне навантаження. Пізні етапи реабілітації мають бути спрямовані на здатність литкових м’язів до плантарфлексії та механіку “рокера” в ділянці передплесна.
• Повернення до спорту має ґрунтуватися на критеріях: Оцінюйте біль, набряк, силу, баланс і спорт-специфічну функцію, а не покладайтеся лише на час. Відновлення може тривати кілька місяців.
• Не недооцінюйте травми Лісфранка: Затримка діагностики може сприяти стійким симптомам, деформації, посттравматичному остеоартрозу та більш складному лікуванню.
• Тримайте докази в контексті: Ці рекомендації базуються на наративному огляді і їх слід трактувати як клінічні вказівки, а не як докази рівня настанов.

Посилання

Гаммад, Ахмад, Ахмад, Яссер, Абдельнур, Джон, травми Лісфранка: Останні оновлення щодо діагностики та ведення, Трансляційна спортивна медицина, 2026, 3933956, 12 сторінок, 2026.

Додаткові посилання

Чен Д., Сагу Н., Панчбхаві ВК. Травма Лісфранка: Огляд літератури з анатомії, етіології, оцінки та менеджменту. Спеціаліст із стопи та гомілковостопного суглоба. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Комп’ютерна програма]. Elsevier.