Giriş

Lateralde epikondilalji, lateral dirsekte ortak ekstansör tendon başlangıcını etkileyen yaygın bir tendinopatidir. Güncel kanıta dayalı yönetim, ilerleyici mekanik yüklemeyi vurgular. Ağır yavaş direnç (HSR) eğitimi, birçok tendinopatideki olumlu sonuçlar nedeniyle sıklıkla önerilmektedir. Bununla birlikte, HSR’ye verilen yanıtın lateralde epikondilaljisi olan kişilerde daha az tutarlı olduğu görülmektedir. Daha önceki bir Physiotutors’ review-de belirtildiği gibi, bu popülasyonda HSR programlarına uyum sağlamak zorlayıcı olabilir; zira ağır yükleme ağrıyı artırabilir ve egzersiz toleransını sınırlayabilir.

Tendon patolojisinin ötesinde, lateral epikondilalji; propriosepsiyon ve motor kontrol bozukluklarıyla ilişkilidir. Bu da rehabilitasyonun hem tendonu hem de sinir sistemini hedeflemekten fayda görebileceğini düşündürür. Tendon Nöroplastisite Eğitimi; ilerleyici tendon yüklemesini, harici olarak zamanlanan (dış ritimle planlanan) kas kasılmalarıyla birleştirir. Böylece propriosepsiyon, motor kontrol ve eklem stabilitesini geliştirmeyi hedeflerken; aynı anda etkilenen tendona da yük vermeyi amaçlar. Tendon nöroplastisite eğitimi için, patellar ve rotator manşet tendinopatilerinde cesaret verici sonuçlar bildirilmiştir.

Epikondilalji için tendon nöroplastisite eğitimiyle ilgili kanıtların sınırlı olması nedeniyle, bu çalışma lateral dirsek tendinopatisi olan bireylerde ağrı, kavrama gücü ve özürlülük üzerindeki etkilerini incelemeyi amaçladı.

Yöntemler

Bu çalışma, CONSORT yönergelerine uygun şekilde yürütülen çift kör, randomize kontrollü bir çalışmadır. 

Örneklem büyüklüğü, düşme (katılımdan çıkma) riskini hesaba katacak şekilde hesaplandı; son hasta sayısı 34’tü. Kullanılan örnekleme yöntemi olasılıksız kolayda (convenience) örneklemedir. 

Katılımcılar kolayda örnekleme yoluyla alındı. Uygun katılımcılar, klinik olarak tanısı konmuş lateral epikondilit olan 25–45 yaş arası yetişkinlerdi; lateral epikondil üzerinde ağrı ve hassasiyet olması ve en az iki pozitif klinik test ( Maudsley’s, Mill’s, veya Cozen’s test) olması ile tanımlandı. Yakın zamanda dirsek travması veya ameliyatı olanlar, tendon rüptürü, servikal radikülopati, radial sinir sıkışması, majör üst ekstremite ameliyatı, tümörler, kompartıman sendromu, eş zamanlı tedavi, daha önce tedavi öyküsü olanlar veya yüksek ağrı katastrofik düşüncesi (PCS > 30) olanlar dışlandı. Çalışma çift kördü; hem katılımcılar hem de sonuç değerlendirenler körlenmişti. 

Müdahale

Her iki grup da egzersiz seanslarından önce 10 dakika sıcak uygulama (hot pack) aldı. Deney grubuna epikondilalji için tendon nöroplastisite eğitimi uygulandı; bu eğitim, dambıl kullanılarak ritimle yapılan izotonik el bileği fleksiyon ve ekstansiyon egzersizlerinden oluşuyordu. Hareket hızı, görsel-işitsel bir metronom uygulamasıyla senkronize edildi (20 atım/dk, atım başına 3 saniye) ve 3 saniyelik konsantrik ile eksantrik fazlara izin verildi. Katılımcılar, 2 dakikalık dinlenme aralıklarıyla birlikte 8 tekrar üzerinden 4 set tamamladı. Egzersiz yükü başlangıçta 1 lb’den (egzersiz sırasında ağrı ≤5/10) kademeli olarak ikinci seansta 3 lb’ye çıkarıldı ve 2. ile 4. haftalar arasında 5 kg’a kadar yükseltildi. Tendon nöroplastisite eğitimi, 4 hafta boyunca haftada üç kez uygulandı.

Aktif kontrol grubuna, lateral epikondil bölgesini hedef alan ön kol ekstansör germe ve miyofasiyal gevşetme uygulandı. Miyofasiyal gevşetme 5 dakika uygulandı; seans başına iki tekrar yapıldı. Germe işlemi ise dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda olacak şekilde ve bilek ülnar deviasyonla fleksiyona getirilerek gerçekleştirildi. Seanslar ayrıca haftada üç kez, 4 hafta boyunca yapıldı.

Sonuç ölçütleri

Sonuçlar başlangıçta ve 1, 2, 3 ve 4. haftalardan sonra değerlendirildi. Birincil sonuçlar şunları içeriyordu:

• Ağrı ve fonksiyon kaybı: Hastanın Değerlendirmesine Dayalı Tenisçi Dirseği Değerlendirmesi (PRTEE; 0–100 ölçeği)
• Kavrama gücü: El tipi dinamometre
• Ağrı şiddeti: Sayısal Ağrı Derecelendirme Skalası (NPRS; 0–10 puan aralığı)

İstatistiksel analizler

Veriler SPSS v26 kullanılarak analiz edildi. Gruplar arası başlangıç düzeyi karşılaştırılabilirliği ve istatistiksel varsayımlar (normalite, varyans/kovaryans homojenliği ve sferisite) değerlendirildi. Beş değerlendirme zaman noktasında gruplar arasındaki farklılıkları değerlendirmek için karma modeller ANOVA kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p < 0,05 olarak belirlendi; tedavi etkilerinin büyüklüğünü tahmin etmek için η² etki büyüklükleri hesaplandı.

Sonuçlar

Uygunluk kriterlerini karşılayan 34 katılımcı çalışmaya dahil edildi. Her iki grup, demografik ve klinik özellikler açısından başlangıç düzeyinde benzerdi.

4 haftanın sonunda iki grupta da ağrı, fonksiyonel durum (disabilite) ve kavrama gücünde anlamlı iyileşmeler görüldü (p < 0.001). Ancak tendon nöroplastisite eğitimi grubu ağrı ve disabilitede daha büyük azalmalar gösterdi. Kavrama gücünde gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu; her iki grup da dördüncü hafta itibarıyla benzer sonuçlar gösterdi. Buna rağmen girişim grubunda deney boyunca kavrama gücünde daha tutarlı bir iyileşme izlendi. 

Tekrarlı ölçümler varyans analizi, ağrı, fonksiyonel kısıtlılık (disabilite) ve kuvvet sonuçlarında anlamlı bir zaman × grup etkileşimi ortaya koydu (p < 0.001). Bu da zaman içinde meydana gelen değişimlerin gruplar arasında farklılık gösterdiğini düşündürür. Her iki grupta da kavrama kuvveti artmış olsa da, kontrol grubu başlangıçta biraz daha yüksek bir kuvvete sahipti. Bu durum, son değerlendirmede gruplar arasında anlamlı bir fark olmamasına yol açtı. Kontrol grubunda kavrama kuvvetindeki iyileşmeler de daha az tutarlıydı; bazı zaman aralıklarında anlamlı bir değişiklik görülmedi.

Genel olarak, epikondilajide tendon nöroplastisite eğitimi geleneksel germe ve miyofasiyal gevşetmeye kıyasla ağrı, fonksiyonel yetersizlik ve kavrama gücünün ilerlemesinde daha büyük klinik iyileşmeler sağladı.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışmanın bulguları umut verici görünse de, sonuçları yorumlarken temkinli olmanızı gerektiren bazı metodolojik sınırlılıklar vardır.

Öncelikle çalışma tasarımı, kontrol müdahalesinin uygunluğu konusunda soru işaretleri doğuruyor. Kontrol grubundaki katılımcılar yalnızca el bileği ekstansörlerini esnetmeye yönelik germe ve miyofasiyal gevşetme terapisi aldı; müdahale grubundaysa tendon nöroplastisite eğitimi uygulandı. Nöroplastik bileşenin spesifik katkısını daha net ayırmak için müdahalenin ideal olarak, metronomla dışsal ritimlendirme olmadan katılımcının kendi seçtiği hızda yapılan, aynı yükleme programıyla karşılaştırılması gerekirdi. Bu tür bir karşılaştırma, yazarların ağrı ve fonksiyonda (disabilite) görülen ek iyileşmelerin, egzersizin kendisinden mi yoksa nöroplastik bileşenden mi kaynaklandığını belirlemesine olanak tanırdı.

Yazarlar, “tendonun nöroplastisiteye dayalı eğitiminin, tendon ağrısı ve tendinözis rehabilitasyonu sırasında ağrıyı azaltmada ve korteksin kas gruplarını kontrolünü artırmada anlamlı etkileri vardır” sonucuna varıyor. Bu sonuç, eldeki kanıtı olduğundan fazla yorumluyor; çünkü kortikospinal uyarılabilirlik ya da kortikal fonksiyonu değerlendiren diğer ölçümler doğrudan incelenmemiş. Bu nedenle, önerilen herhangi bir nörofizyolojik mekanizma hâlâ varsayımsal kalıyor.

Gözlenen klinik iyileşmelerin alternatif bir açıklaması, kas gücünün artmış olması olabilir. Ancak bu çalışmada, kavrama kuvveti artışları ile ağrı veya özürlülükteki azalmalar arasında resmi bir ilişki testi yapılmadı; bu yüzden bu hipotez doğrudan değerlendirilemiyor. Yine de güç ile ağrı/özürlülük gidişatı arasındaki ayrışma — en belirgin şekilde, 3. ve 4. haftalar arasında kavrama kuvvetinin plato yaptığı ancak ağrının anlamlı biçimde azalmaya devam ettiği kontrol grubunda — sadece güç artışlarının, gözlenen klinik iyileşmeleri tek başına tamamen açıklamasının pek olası olmadığını düşündürüyor. Bu gibi görünen ayrışma yine de dikkatle yorumlanmalı; çünkü bir ilişkiyi resmen test eden istatistiksel bir testten ziyade, grup düzeyindeki eğilimlere dayanıyor. Bu nedenle çalışma, epikondilalji için tendon nöroplastisite eğitiminin klinik sonuçları nasıl etkileyebileceğine dair sınırlı kanıt sunuyor ve önerilen nöroplastik uyarlamalar büyük ölçüde varsayımsal kalıyor.

Bu önerilen mekanizmaları destekleyen gerekçe, kullanılan destekleyici literatürün şüpheli olması nedeniyle daha da zayıflamaktadır. Örneğin yazarlar, iki kaynak göstererek “Harici olarak zamanlanan, becerikli hareket benzeri eksantrik antrenmanın sadece tendon ağrısını azaltmakla kalmadığını, aynı zamanda kasın uyarıcı ve baskılayıcı kontrolünü de modüle ettiğini ve tendon üzerindeki stresi düşürdüğünü” belirtmektedir. Her ne kadar ilk atıf omuz ağrısı olan kişilerde kortikospinal uyarılabilirliği incelemektedir, ikinci çalışma lateral epikondilaljide kortikospinal uyarılabilirliği, nöroplastik adaptasyonları veya nörolojik mekanizmaları değerlendirmemektedir. Dolayısıyla atıf yapılan kanıtlar, ileri sürülen ifadeyi tam olarak desteklememektedir; bu da sunulan mekanistik gerekçeye olan güveni azaltmaktadır.

Diğer tendinopatlarda, özellikle de Aşil tendinopatında, kortikospinal uyarılabilirliğin değiştiği bildirilmiş olsa da lateral epikondilaljisi olan kişilerde benzer nörofizyolojik değişikliklerin olup olmadığı net değildir. Bu nedenle, tendon nöroplastisite eğitiminin etkilerini nöroplastik adaptasyonlar üzerinden gösterdiği sonucuna varabilmeden önce, kortikal uyarılabilirliği doğrudan değerlendiren ek mekanistik çalışmalara ihtiyaç vardır. Literatürdeki yöntemsel sınırlılıklar ve bulguların yorumlanmasındaki tutarsızlıklar göz önünde bulundurulduğunda, öne sürülen mekanizmalar dikkatle yorumlanmalıdır.

İnekçe konuş benimle.

Bulgulardaki istatistiksel analizi, 3 ve 4. Tabloları daha ileriye dönük yorumlayarak derinlemesine inceleyelim. Öncelikle, η² değerleri; hem müdahale hem de kontrol grupları üzerinden birleştirilmiş şekilde, zaman etkisinin etki büyüklüğü hakkında bilgi verir. Bu değerler dinamometre, NPRS ve PRTEE için çok büyük bir etki büyüklüğünü gösterir (sırasıyla .733, .900 ve .805). Ancak bu birleştirilmiş etki büyüklüğü müdahale ve kontrol gruplarını ayırt etmez; yalnızca çalışmanın süresince hastaların genel olarak anlamlı şekilde iyileştiğini gösterir. Tek başına bu parametre, her iki grubun da zaman içinde iyileştiğini söyler; fakat iyileşme eğrilerinin birbirinden nasıl farklılaştığını göstermez.

Tablo 4’teki post hoc analizler, bu farklı seyirler hakkında daha fazla içgörü sunuyor. Örneğin ağrı açısından Tablo 4, başlangıçtan 4. haftaya kadar olan aralıkta (BL-W4) deney grubu kontrol grubuna kıyasla sayısal olarak daha fazla ağrı azalması olduğunu gösteriyor (5.12 vs. 3.29). Bu bulgu, Tablo 3’te raporlanan anlamlı Grup × Zaman etkileşimiyle uyumludur ve her iki grup da anlamlı şekilde iyileşse de müdahale grubunun ağrıda daha büyük bir azalma yaşadığını düşündürür. Bununla birlikte, Tablo 4’te BL-W4’te gruplar arasında doğrudan bir istatistiksel testten ziyade zamana göre gruplar içi karşılaştırmalar raporlanmaktadır; gruplar arası iyileşme farkının büyüklüğü, bu karşılaştırmadan ziyade Tablo 3’teki anlamlı etkileşimin etkisiyle daha iyi desteklenir. Bu desen, tendon nöroplastisite eğitimine özgü bir tedavi faydasıyla tutarlıdır; ancak bu ek etkinin altında yatan kesin mekanizma, yalnızca bu analizlere dayanarak belirlenemez.

Çalışmanın sınırlılıkları göz önüne alındığında — özellikle kontrol grubunun eşleştirilmiş bir güçlendirme programı içermemesi durumunda — eşleşmeyen eşzamanlı müdahale, tendon nöroplastisite eğitimiye özgü bir mekanizmayı izole etme imkânımızı kısıtlıyor; müdahale grubunun daha fazla gelişmesinin ardındaki mekanizmalar bu yüzden net değil. Ancak bu, etkililikten farklı bir durum: Ağrı, fonksiyon kısıtlılığı ve güçte anlamlı Grup × Zaman etkileşimleri ve daha büyük post hoc kazanımlar, bu çalışmada tendon nöroplastisite eğitiminin kontrolden daha iyi sonuç verdiğini destekliyor. Nedeni ise hâlâ bilinmiyor — mekanizmayı netleştirmek için aracı analizler (mediation) ve eşleştirilmiş kontrol tasarımları gerekir.

Eve götüren mesajlar

• Epikondilit için tendon nöroplastisite eğitimi lateral epikondilitte umut vaat eden bir egzersiz tedavisi olabilir. Germe ve miyofasyal gevşetme ile kıyaslandığında, dışarıdan temposu ayarlanmış 4 haftalık bir yükleme programı ağrı ve fonksiyon kaybında daha fazla azalma sağladı; buna karşılık el kavrama gücünde benzer iyileşmeler görülmüştür.
• Bu çalışma, epikondilalji için tendon nöroplastisite eğitiminin klinik açıdan etkili olduğunu destekliyor; ancak önerilen nöroplastisite mekanizmasını desteklemiyor. Yazarlar faydaları kortikal uyarlamalara bağlasa da, kortikospinal uyarılabilirliğe veya diğer nörofizyolojik çıktılara ilişkin herhangi bir ölçüm toplanmadı. Bu nedenle nöroplastisiteye ilişkin iddialar spekülatif kalıyor.
• Karşılaştırıcı seçimi, bulguların yorumlanmasını sınırlar. Kontrol grubu eşleştirilmiş bir kuvvetlendirme programı uygulamadığı için, gözlemlenen faydaların tendon nöroplastisite eğitimindeki haricen zamanlanan (dış uyaranlı) bileşenden mi kaynaklandığını, yoksa sadece tendonun kademeli yüklenmesinin bir sonucu mu olduğunu söylemek mümkün değildir.
• Klinisyenler, önerilen açıklamaya değil uygulanan müdahaleye odaklanmalıdır. Bu çalışma, dışarıdan ayarlı (eksternal pace) yüklemenin lateral epikondilalji için uygulanabilir bir egzersiz terapisi olduğunu düşündürüyor; ancak tendon nöroplastisite eğitimi ile öz-düzenlemeli (kendi seçtiği hızda) yapılan, tamamen aynı yüklemeyi kullanan karşılaştırmalı daha güçlü mekanistik çalışmalara ihtiyaç var. Bu karşılaştırmalar yapılmadan, görülen etkilerin nöroplastik adaptasyonlara atfedilmesi doğru olmayacaktır.

Referans

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. ve ark. Yenilikçi nöroplastik iyileşme: tendon Nöroplastik antrenmanın ağrı gidermedeki rolü ve lateral epikondilitte gücü artırması — randomize kontrollü bir çalışma. BMC Musculoskeletal Disorders 26, 949 (2025).