Giriş

Güvenilir olmayan klinik muayeneler, net olmayan prognostikler ve güçlü tedavi kılavuzlarının eksikliği nedeniyle omuz sorunları ve patolojilerinin teşhis edilmesi ve yönetilmesi genellikle zordur. Egzersiz terapisi gibi bazı tedavi yöntemleri, RC ile ilişkili omuz semptomları için pasif yaklaşımlardan daha iyi sonuçlar ortaya koyarken (RC ile ilişkili ağrı üzerine bir inceleme için buraya tıklayın) burada) Özgüllükle ilgili egzersizlerin üstünlüğü kesin olarak belirlenmemiştir ve hasta yanıtları önemli ölçüde değişebilir. Bu belirsizlik, klinik karar vermeyi zorlaştırmakta ve fizyoterapistleri omuz durumlarını yönetirken net bir yoldan yoksun bırakmaktadır.

Fizyoterapi'de paylaşılan karar verme, hastaların tercihlerini, değerlerini ve beklentilerini bakım planlarına dahil eden hasta merkezli bir yaklaşımdır. Omuz Tedavisi Önerilerindeki belirsizlik göz önüne alındığında, bu işbirlikçi yöntem sonuçların optimize edilmesinde çok önemli bir rol oynayabilir. Potansiyel faydalarına ve hastaların bakım kararlarına daha fazla dahil olma taleplerine rağmen, ortak karar verme fizyoterapi pratiğinde henüz yaygın olarak uygulanmamaktadır.

Bu çalışma, fizyoterapistlerin omuz durumlarını yönetirken paylaşılan karar verme sürecini fizyoterapiye nasıl entegre ettiklerini araştırmaktadır. Mevcut uygulamaları ve kanıtları gözden geçirerek, bu yaklaşımın hasta merkezli bakımı geliştirmedeki önemini vurgulamayı amaçlıyoruz.

Yöntemler

Bu kesitsel gözlemsel çalışma, klinik etkileşimleri tek bir zaman noktasında değerlendirmiştir. Birinci basamakta ilk fizyoterapi konsültasyonları kaydedilmiş ve fizyoterapide paylaşılan karar vermenin entegrasyonunu değerlendirmek için analiz edilmiştir.

Katılımcılar

• Fizyoterapistler: Hollanda'da birinci basamakta çalışan lisanslı pratisyenler, öncelikle yazarların üniversite bağlantıları ve profesyonel ağları aracılığıyla kolayda örnekleme yoluyla işe alınmıştır. Akademik/profesyonel ağlardan uygun örnekleme, ortak karar vermeye yatkın fizyoterapistleri aşırı temsil ederek sonuçları saptırabilir.
• Hastalar: Boyun, skapular bölge, pektoralis alanı veya proksimal kolda (distal sınır: dirsek) lokalize ağrı veya disfonksiyon dahil olmak üzere omuzla ilgili semptomlarla başvuran yetişkinler (>18 yaş). Uygun katılımcılar, fizyoterapi için paylaşılan karar verme sürecine anlamlı bir katılım sağlamak için bağımsız olarak iletişim kurmak zorundaydı.

Yanlılığı en aza indirmek için, ne fizyoterapistler ne de hastalar konsültasyonlar sırasında incelenen spesifik bileşenler hakkında bilgilendirilmemiştir.

Veri toplama

Katılımcı her fizyoterapistten en fazla altı ilk konsültasyonu kaydetmesi istenmiştir. Örneklem büyüklüğü, regresyon analizleri için yeterli istatistiksel gücü sağlamak üzere Gözlemci OPTION-5 aracına ( klinik karşılaşmalarda paylaşılan karar vermeyi değerlendirmek için geçerli bir ölçüt) dayalı olarak belirlenmiştir. Bu yaklaşım, araştırmacıların fizyoterapi ve diğer değişkenler arasındaki potansiyel korelasyonları belirlemelerine olanak sağlamıştır.

Konsültasyonlar dijital bir diktafon kullanılarak ses kaydına alınmıştır. Fizyoterapistler de hasta demografisini (örn. yaş, cinsiyet), klinik özellikleri (omuz semptomlarının süresi) ve sevk şekillerini (doğrudan erişim veya doktor tarafından sevk) belgelemiştir. Ek olarak, terapist düzeyindeki veriler (deneyim yılı, eğitim düzeyi, yaş ve cinsiyet dahil) analiz için toplanmıştır.

Değişkenler için Gerekçe

Bu değişkenlerin seçimi, fizyoterapide ortak karar vermenin birden fazla faktör tarafından nasıl şekillendirildiğini vurgulayan ampirik kanıtlara dayanmaktadır. Klinisyenle ilgili değişkenlerin (deneyim ve eğitim gibi) ve hastayla ilgili faktörlerin (eğitim düzeyi ve semptom kronikliği gibi) işbirliğine dayalı karar verme sürecini etkilediği bilinmektedir. Önceki araştırmalar, konsültasyonlar sırasında iletişim dinamiklerini etkileyebileceklerini öne sürdüğü için sevk yolları (örneğin, kendi kendine yönlendirilen ve hekim tarafından yönlendirilen) da dikkate alınmıştır.

Sonuç Değişkenleri

Birincil sonuç, OPTION-5 ölçeği kullanılarak değerlendirilen fizyoterapide ortak karar verme düzeyidir. Bu geçerli ve güvenilir araç, klinisyen performansını ortak karar verme sürecinin beş temel alanında değerlendirmektedir: (1) müzakereci çalışmanın gerekçelendirilmesi, (2) ekip olarak müzakereci çalışmanın gerekçelendirilmesi, (3) hastaların bilgilendirilmesi, seçeneklerin tanımlanması ve görüş alışverişinde bulunulması, (4) tercihlerin ortaya çıkarılması ve (5) tercihlerin bakım planına entegre edilmesi. Her madde 5'li Likert ölçeğine göre puanlanır (0 = çaba yok, 4 = örnek çaba) ve toplam puanlar en fazla 20 olacak şekilde toplanır. Yorumlanabilirlik için ham puanlar 0-100 aralığında yeniden ölçeklendirilmiştir.

Değerlendirici Eğitimi ve Güvenilirliği

Üç araştırmacı, puanlayıcılar arası güvenilirliği sağlamak için OPTION-5 puanlaması konusunda standartlaştırılmış eğitim almıştır. Eğitim, sınıf içi korelasyon katsayısı (ICC) >0,6 olana kadar açıklayıcı alıntılar kullanarak uygulama konsültasyonlarının yinelemeli olarak puanlanmasını içermiştir.

Kalibrasyon Süreci

Tutarlılığı daha da iyileştirmek için, araştırmacılar üç tur boyunca 12 fizyoterapi konsültasyonunu bağımsız olarak puanlamıştır:

• Birinci raunt: 3 konsültasyon (ICC = 0,25)
• 2. raunt: 4 konsültasyon (ICC = 0,50)
• 3. raunt: 5 konsültasyon (ICC = 0,92)

Grup üçüncü turda önceden belirlenen 0,6 ICC eşiğini aştığında, kalan ses kayıtları güvenilirlikten ödün vermeden verimliliği korumak için tek bir değerlendirici tarafından puanlanmıştır.

Veri analizi ayrıca Talk nerdy to me bölümünde tartışılacaktır.

Sonuçlar

Analiz için toplam 100 ilk fizyoterapi konsültasyonu tutulmuştur. Bu konsültasyonlarda 41 fizyoterapist yer almış ve her klinisyen için 1 ila 6 arasında değişen bireysel katkılar kaydedilmiştir. Hastalar ve fizyoterapist özellikleri aşağıdaki tablo 1'de sunulmuştur.

Tüm konsültasyonlarda ortalama OPTION-5 puanı 27/100 olup 5 ile 70 arasında değişmektedir (bkz. Şekil 1), bu da rutin uygulamada paylaşılan karar verme ilkelerinin sınırlı düzeyde uygulandığını göstermektedir. Şekil 2'de gösterildiği gibi, puan dağılımları şunu ortaya koymaktadır:

• Beş maddenin tamamında en sık 1 (minimum çaba) puanı verilmiştir
• Hiçbir konsültasyon herhangi bir maddede örnek puan (4) almamıştır, bu da en iyi uygulama gösterimlerinin eksikliğini vurgulamaktadır

SDM Düzeyi ile İlişkili Özellikler.

Çok düzeyli regresyon analizi, daha yüksek OPTION-5 puanlarının üç önemli belirleyicisini ortaya çıkarmıştır (*p* < .05):

1. Klinisyen Eğitimi Yüksek lisans düzeyinde eğitim almış fizyoterapistler önemli ölçüde daha fazla ortak karar alma uygulaması göstermiştir (*b* = 9.1, %95 GA [2.7, 15.4])
2. Danışma Süresi Daha uzun seanslar daha iyi ortak karar alma performansı ile ilişkilendirilmiştir (*b* = 5.5, %95 GA [2.7, 8.3])
3. Hasta Yaşı Yaşlı hastalar daha fazla paylaşılan karar verme katılımı almıştır (*b* = -1.8, %95 GA [-3.1, -0.4])

Soru ve düşünceler

Çalışma, paylaşılan karar verme ilkelerine sınırlı bağlılığı gösteren 27/100 ortalama OPTION-5 puanı ile kanıtlandığı üzere, fizyoterapi uygulamasında paylaşılan karar vermenin suboptimal uygulamasını ortaya koymaktadır.

Tablo 2 aracılığıyla belirli ortak karar alma unsurları daha yakından incelendiğinde, nüanslı örüntüler ortaya çıkmaktadır. Tedavi seçeneklerinin tartışılması (Madde 1) nispeten en güçlü alan olarak ortaya çıkmıştır, ancak yine de yetersizdir; terapistlerin %74'ü alternatifleri sunma konusunda asgari çaba gösterirken %22'si orta düzeyde çaba göstermiştir. Daha da rahatsız edici olan, terapistlerin %65'inin gerçek işbirliğine dayalı ortaklıklar (Madde 2) kurmak için yalnızca asgari düzeyde girişimde bulundukları bulgusudur - bu, hastaların eşitlikçi katılım yoluyla durumlarına ilişkin yaşadıkları deneyimler konusunda uzman olarak tanınmasını gerektiren temel bir ortak karar alma gerekliliğidir.

Çekirdek ortak karar verme bileşenlerine ilişkin sonuçlar özellikle endişe vericidir: terapistlerin üçte biri (%33) tedavinin artılarını ve eksilerini açıklamak veya hastanın anlayışını doğrulamak için hiçbir çaba göstermezken (Madde 3), benzer şekilde, %33'ü tartışılan tedavilerle ilgili hasta tercihlerini, beklentilerini veya endişelerini keşfetmek için hiçbir çaba göstermemiş ve %43'ü sadece minimum çaba göstermiştir (Madde 4). Bu bulgular, bel ağrısı hastalarına yönelik güvence uygulamalarını inceleyen ve benzer şekilde klinisyenlerin hasta endişelerine sınırlı katılımını tespit eden önceki sistematik incelememizle uyumludur. Kapsamlı bir analiz için önceki yayınımıza bakınız yayın.

Bu bulgular, paylaşılan karar verme teorisi ile mevcut uygulama arasındaki önemli bir kopukluğu vurgulamaktadır; özellikle de yazarların paylaşılan karar vermenin, durumun teşhis ve tedavi karmaşıklığı göz önüne alındığında özellikle değerli olabileceğini savunduğu omuz ağrısı yönetimi bağlamında ilginçtir. Bununla birlikte, bu bakış açısı, omuz ağrısı için aktif tedavilerin pasif tedavilere üstünlüğünü gösteren mevcut kanıtların yanı sıra, standartlaştırılmış değerlendirme protokolleri aracılığıyla teşhis doğruluğunun iyileştirilmesine karşı dikkatli bir değerlendirme gerektirmektedir.

Bu gerginlik, ortak karar alma mekanizmasının gerçek doğası ve uygulanması hakkında önemli soruları gündeme getirmektedir. Daha da önemlisi, ortak karar verme, kararların hastalara bırakılması veya klinik uzmanlıktan vazgeçilmesi olarak yanlış anlaşılmamalıdır. OPTION-5 aracının da açıkladığı gibi, etkili ortak karar verme şu sofistike klinik becerileri temsil eder: hastanın semptomları hakkındaki uzmanlığını profesyonel bilgiyle bilinçli bir şekilde bütünleştirir; geri öğretme ve aktif dinleme gibi spesifik iletişim tekniklerini kullanır ve hem sözlü hem de sözsüz katılım yoluyla gerçekten işbirliğine dayalı ilişkiler geliştirir. Klinik iletişimi geliştirme konusunda ek rehberlik için bu Physiotutors kaynağını incelemenizi öneririz Kaynak hasta merkezli bakım üzerine.

Bu çalışma, ortak karar alma ve klinik sonuçlar arasındaki ilişkiyi incelememiş olsa da, hastaların işbirliğine dayalı bakım tercihleri ile mevcut uygulama gerçekleri arasındaki keskin uçurum, ileriye dönük iki kritik ihtiyacın altını çizmektedir. İlk olarak, titiz sonuç araştırmaları, paylaşılan karar vermenin kas-iskelet sistemi bakımından tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediğini ve nasıl etkilediğini ortaya koymalıdır. İkinci olarak, alan, klinisyenlerin yüzeysel bilgi paylaşımının ötesine geçerek gerçek paylaşılan karar verme sürecine yönelik yetkinlikler geliştirmelerine yardımcı olacak hedefli eğitim müdahalelerine ihtiyaç duymaktadır.

İnekçe konuş benimle.

Çalışma, fizyoterapi konsültasyonlarında ortak karar verme uygulamalarını sistematik olarak değerlendirmek için tanımlayıcı ve çıkarımsal istatistiksel yöntemleri birleştirmiştir. Araştırmacılar öncelikle temel demografik ve klinik değişkenleri özetleyerek çalışma popülasyonunu tanımlamıştır: kategorik veriler frekanslar ve yüzdeler olarak ve sürekli ölçümler ortalama ± standart sapma (normal dağılımlı değişkenler için) veya medyan ve aralık (normal olmayan dağılımlar için) olarak.

Ortak karar alma uygulaması, geçerlilik test edilmiş OPTION-5 aracı kullanılarak niceliksel olarak değerlendirilmiştir. Araştırmacılar hem bileşik puanları (tüm konsültasyonların ortalaması ve aralığı) hem de madde düzeyinde performansı (beş OPTION-5 maddesinin her biri için frekans dağılımları) raporlamıştır. Bu ikili yaklaşım, klinik karşılaşmalar sırasında paylaşılan karar alma süreçlerinin en çok ve en az etkili şekilde uygulandığı yerlerin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlamıştır.

Verilerin hiyerarşik yapısı göz önüne alındığında - bireysel terapistler içinde iç içe geçmiş çoklu hasta konsültasyonları ile - analiz, özel çok düzeyli doğrusal regresyon teknikleri gerektirmiştir. Bu gelişmiş metodoloji, kümelenmiş verilere uygulandığında geleneksel regresyonun üç temel sınırlamasını ele almaktadır:

1. Aynı klinisyen tarafından yürütülen konsültasyonlar arasındaki bağımsızlığı uygun şekilde hesaba katar
2. Terapist düzeyindeki etkileri (örn. profesyonel eğitim) ve hasta düzeyindeki faktörleri (örn. yaş veya semptom süresi) birbirinden ayırır
3. İç içe geçmiş veri yapısını açıkça modelleyerek tahmin edici etkilerin daha kesin tahminlerini üretir

Nihai regresyon modeli, ilgili tüm hasta ve terapist özelliklerini eşzamanlı olarak birleştirmiş ve sonuçlar şu şekilde sunulmuştur:

• OPTION-5 puanları üzerindeki etkinin büyüklüğünü temsil eden regresyon katsayıları (b)
• 95% özgüven aralıkları tahmin kesinliğini gösterir
• 0,05'lik bir α eşiğine karşı istatistiksel anlamlılığı değerlendiren p-değerleri

Bu analitik çerçeve, klinik uygulamada paylaşılan karar alma süreçlerini anlamak için belirgin avantajlar sağlamaktadır. Tüm gözlemler arasında bağımsızlık olduğunu varsayan standart regresyonun aksine, çok düzeyli modelleme terapistlerin birden fazla hastayı etkileyen tutarlı uygulama kalıpları geliştirdiği gerçeğini kabul eder. Bu yaklaşım, gerçek dünyadaki terapötikler ve karar verme süreçlerinin karmaşıklığını daha gerçekçi bir şekilde yansıtan bulgular ortaya koymaktadır.

Eve götüren mesajlar

Paylaşılan Karar Alma Önemlidir, Ancak Yeterince Kullanılmamaktadır

• Meslektaşlarınız ortak karar verme uygulamasında (SEÇENEK-5) sadece 27/100 ortalamaya sahiptir. Tedavi seçeneklerini tartışmaya, tercihleri ortaya çıkarmaya ve işbirliğine dayalı ortaklıklar kurmaya öncelik verin.

Bu Kritik Boşluklara Odaklanın

• Terapistlerin %33'ü tedavilerin artılarını/eksilerini açıklamayı atladı.
• 65'i hastalarla eşitler olarak ortaklık kurmak için çok az çaba sarf etti.

Basit adımlarla başlayın: Sor ("Sizin için en önemli olan nedir?"), Paylaşın ("İşte yapabileceğimiz şey..."), Birlikte Karar Verin.

Yüksek Lisans Düzeyinde Eğitim Yardımcı Oldu

• İleri eğitimli terapistler (yüksek lisans derecesi) SEÇENEK-5 ölçeğinde 9 puan daha yüksek puan almıştır. Hedeflenen ortak karar verme eğitimini düşünün (örn. motivasyonel görüşme, tercih belirleme).
• Ayrıca şuna da başvurabilirsiniz blog makalesi ortak karar alma konusunda daha fazla içgörü sağlamak.

Sonuç olarak, ortak karar alma uzmanlıktan vazgeçmekle ilgili değildir; daha iyi sonuçlar elde etmek için klinik bilginizi hastanın yaşadığı deneyimle harmanlamakla ilgilidir.

Referans

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Omuz Ağrısı Olan Kişiler İçin Fizyoterapist Bakımında Ortak Karar Verme: Ses Kaydı Yapılan Konsültasyonların Gözlemci Tabanlı Analizi. Phys Ther. 2025 Haziran 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.