Giriş

Kas-iskelet sistemi yaralanmaları, sensorimotor sistemde bozukluklara yol açar. Sensörimotor sistem, periferden gelen afferent bilgileri entegre eder, bunlar daha sonra sensörimotor kortekste işlenir ve ardından efferent (motor) bir eylem gerçekleştirilir. Ön çapraz bağ (ÖÇB) yaralanması geçiren kişiler öncelikle diz stabilitesi alanında etkilenmektedir, çünkü yırtık ÖÇB aşırı tibial anterior translasyon, iç rotasyon ve diz valgusuna karşı önemli bir kısıtlamadır. ÖÇB'nin önemli duyusal işlevi daha açık hale gelmektedir. Afferent bilgiler ÖÇB'den sensorimotor kortekse gönderilir ve burada görsel ve vestibüler sistemler gibi duyusal sistemlerden gelen diğer uyaranlarla entegre edilir. Bu entegrasyon, bir motor eylemin planlanmasını ve yürütülmesini sağlar. ÖÇB araştırmaları ve rehabilitasyonundaki en büyük hayal kırıklıklarından biri, yüksek yeniden yaralanma riskidir. Bu yüksek riskin nasıl ve nedenlerini bulmak için giderek daha fazla çaba sarf edilmektedir. Bu araştırma derlemesi, Vitharana ve arkadaşları (2025) tarafından yazılan klinik bir yorumu özetlemektedir. (2025), ÖÇB yaralanması sonrası sensorimotor disfonksiyon hakkındaki bilgileri artırmayı amaçlamaktadır.

Yöntemler

Bu makale, aşağıdaki amaçlarla yazılmıştır kli̇ni̇k yorum bir sistematik içeren yaklaşım Klinik uygulamaları bilgilendirmek için literatürü gözden geçirmek. Bununla birlikte, daha titiz istatistiksel ve metodolojik kriterlere uyan birincil çalışmaların meta-analizini içeren resmi bir sistematik derleme değildir.

Yazarlar iki temel soruya cevap vermeyi amaçlamaktadır: 

1. ÖÇB yaralanmasını takiben Sensorimotor sistemde hangi disfonksiyon meydana gelir?
2. Klinisyenler bunu nasıl değerlendirebilir?

Öçb yaralanmasından sonra afferent (duyusal girdi), efferent (motor çıktı) ve merkezi işlem yollarında meydana gelen değişiklikleri incelemeyi amaçlamışlardır. İncelemelerinin temel odak noktalarından biri, tipik klinik ortamlardaki özel ekipmanların sınırlamalarını göz önünde bulundurarak, klinisyenler tarafından pratik olarak erişilebilen değerlendirme yöntemlerini belirlemekti.

İncelemeleri özellikle derinlemesine:

• Somatosensoriyel sistem değişiklikleri: ÖÇB yaralanmasını takiben propriyosepsiyon, ağrı ve efüzyondaki değişikliklerin incelenmesi.
• Görsel sistem değişiklikleri: Görsel-motor güvenin ve işlem yeteneğinin nasıl etkilendiğinin araştırılması.
• Efferent sistem değişiklikleri: Özellikle kuadriseps kası ve istemli aktivasyon üzerindeki etkinin araştırılması.

Yazarlar, bu alanlarla ilgili çalışmaları gözden geçirerek, sensörimotor disfonksiyona ilişkin mevcut anlayışı sentezlemeye ve klinisyenlerin bu eksiklikleri değerlendirmeleri için pratik, kanıta dayalı yollar belirlemeye çalışmışlardır.

Sonuçlar

Bu makale, bir ÖÇB yaralanmasını takiben, sensörimotor sistemde yaygın bir disfonksiyon olduğunu, afferent yolları (somatosensoriyel ve görsel sistemler), efferent yolları ve merkezi işlemeyi etkilediğini doğrulamaktadır.

Özellikle:

• Afferent Yol Disfonksiyonu:
  • Somatosensoriyel Sistem: Yazarların literatür incelemesi, artmış ağrı ve şişlik, artmış merkezi kortikal işleme (bunun pratik olarak değerlendirilmesi zor olsa da) ve tutarlı bir azalmış propriyosepsiyonÖzellikle diz eklemi pozisyon hissinde (JPS). Bu da vücut pozisyonu farkındalığında daha büyük bir hataya yol açmaktadır.
  • Görsel Sistem: Yazarlar, görsel-motor güvenin ve merkezi kortikal işlemenin arttığına dair kanıtlar bulmuşlardır. Bu, ÖÇB yaralanması olan bireylerin hareket için görmeye daha fazla güvenebileceğini, potansiyel olarak bilişsel talebi artırabileceğini ve reaksiyon süresini azaltabileceğini düşündürmektedir.
• Efferent Yol Disfonksiyonu: Yazarlar, motor korteks ve inen motor yolların uyarılabilirliğinin azalmasının yanı sıra spinal refleksif uyarılabilirliğin de değiştiğine işaret etmiştir. Bu değişiklikler azalmış aktivasyon, bozuk koordinasyon ve özellikle kuadriseps kası kalıcı güçsüzlüğü olarak kendini gösterir.

Yazarların literatür incelemesi, propriyosepsiyon, ağrı, şişlik, görsel-motor güven, görsel-motor işleme yeteneği, kas gücü ve istemli aktivasyonun değerlendirilmesinin, ÖÇB yaralanmasını takiben sensorimotor disfonksiyonun derecesini nesnelleştirmenin temel pratik yolları olduğu sonucuna varmalarına yol açmıştır.

Klinik yorum daha sonra bu değerlendirmelerin nasıl yapılacağının ayrıntılarını özetlemektedir:

Afferent Yol Disfonksiyon Değerlendirmesi

İçin somatosensoriyel değerlendirmeBu makalede propriyosepsiyon, ağrı ve efüzyon üzerinde durulmaktadır.

Propriyosepsiyon eklem pozisyonu hissi, kinestezi, hareket hızı hissi ve kuvvet hissini kapsar. Son üçü özel ekipman gerektirdiğinden, klinik yorum klinik uygulamada kullanılmak üzere Eklem Pozisyonu Duyu Testini önermektedir. 

• Prosedür: Sporcu dizleri bir kaidenin kenarına gelecek şekilde oturur ve gözleri kapalı durumdadır. Üç işaretleyici yerleştirilir: Yanal femoral kondil, lateral malleol ve büyük trokanter ile yanal femoral kondil arasındaki çizgi boyunca bir nokta. Yanal femoral kondil hizasında, 3 metre uzağa bir kamera yerleştirilir. Klinisyen pasif olarak dizi rastgele bir hedef açıya (30-60 derece) uzatır, 5 saniye tutar ve ardından bacağı rahat bir pozisyona geri getirir. Sporcu daha sonra algılanan hedef açıyı tekrarlamak için dizini aktif olarak uzatır.
• Veri Toplama: Her 5 aktif replikasyon denemesi için hedef açıda bir fotoğraf çekilir veya açıları kontrol etmek için alt bacağa bir gonyometre takılabilir. Açılar sayısallaştırma yazılımı (örn. Kinovea, ImageJ) kullanılarak fotoğraflardan ölçülür. Hedef ve çoğaltılan açılar arasındaki ortalama fark propriyoseptif yeteneği ölçer.
• Yorumlama: ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan uzuv ile yaralanmamış uzuv arasında 5,3°'den daha büyük bir fark, yaralanmış uzuvda proprioseptif yeteneğin zayıf olduğunu gösterir, ancak bu, ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben sadece 10 sporcuyu içeren bir çalışmadan elde edilmiştir. Yazarlar rehabilitasyon sırasında her 4-6 haftada bir yeniden değerlendirme yapılmasını önermektedir.

Ağrı

Yazarlar Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği (NPRS) veya Görsel Analog Ölçeği (VAS) kullanılmasını önermektedir. Kas-iskelet sistemi ve kronik ağrı için 1,4 cm'den 2 cm'ye kadar değişiklikler önerilmektedir. Ağrı geçene kadar her seansta ağrının değerlendirilmesi önerilir.

Efüzyon

Diz eklemi çevresindeki efüzyon miktarını değerlendirmek için Sweep testi ve Ballottement testi yapılmalıdır. Yazarlar, ağrı gibi efüzyonun da çözülene kadar her seansta değerlendirilmesi gerektiğine dikkat çekmişlerdir.

İçin görsel si̇stem değerlendi̇rmesi̇görsel-motor güven ve yeteneklerine odaklanmaktadır:

Görsel-Motor Güven (Denge Testleri aracılığıyla)

Makale, gözler açıkken ve gözler kapalıyken yapılan 20 cm'lik Adım Atma Testini adapte etmektedir. İle Çıplak ayakla ve 20 cm'lik bir basamağın üzerinde elleri kalçalarında duran atlet, tek ayağıyla bir kuvvet plakasına basarak hızlı bir stabilite sağlamayı ve 20 saniye boyunca iniş duruşunu korumayı hedefliyor. Her bir bacak için üç deneme yapılır, her ikisi de gözler açıkken ve daha sonra gözler bağlıyken veya gözler kapalıyken tekrarlanır.

• Stabiliteye kadar geçen süre (TTS) medial-lateral ve anterior-posterior yönler için hesaplanmıştır. 
• Görsel-Motor Güven (VR) endeksi yukarıda gösterilen formül kullanılarak hesaplanır. Sağlıklı sporcuların gözleri kapalıyken TTS'yi %17 oranında iyileştirdiği gösterilmiştir. Eğer bir sporcunun TTS kötüleşir gözler kapalıyken görsel güvene işaret eder. 
• Postüral Kontrolün subjektif değerlendirmesi mevcut değilse postüral kontrolün subjektif değerlendirmesi kullanılabilir. Subjektif değerlendirmede ön düzlem kontrolü, gövde sallanması, kalça hareketi, diz addüksiyonu ve ayak pronasyonu ve supinasyonuna bakılır. Her 6 haftada bir yeniden değerlendirme yapmak önemlidir.

Görsel-Motor İşleme Yetenekleri

Yazarlar, bilgisayar tabanlı nörobilişsel testlerin (örn. ImPACT, Cogstate) veya "Duyusal İstasyonların" (örn. Senaptec) kullanılmasını önermektedir. Bunlar görsel işlem hızı, reaksiyon süresi, görsel hafıza, görme keskinliği, derinlik algısı, yakın-uzak göz hareketi, kontrast hassasiyeti ve çoklu nesne takibi gibi alanları değerlendirir. 

• Pratiklik: Bilgisayar tabanlı testler nispeten düşük maliyetli ve uygulaması kolaydır. Duyusal istasyonlar çeşitli görevler ve anında yüzdelik puanlar sunar.
• Dikkat: ÖÇBR popülasyonlarında güvenilirlik ve normatif değerler hala daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulan alanlardır. Temel bilgiler çok önemlidir, ancak sporcu sizi muhtemelen yaralanma gerçekleştikten sonra göreceğinden ve önleyici olarak görmeyeceğinden genellikle mevcut değildir.

Efferent Sistem Değerlendirmesi

Efferent sistemi değerlendirmek için kas gücü ve kuadrisepsin istemli aktivasyonu önerilir. Motor kortikal aktivite, inen motor yollar ve spinal refleksler gibi diğer alanlar da efferent motor yolun bir parçasıdır, ancak klinisyen için sıklıkla mevcut olmayan özel ekipman gerektirir. 

Kas Gücü

Maksimum tekrar testi (1, 3 veya 5 RM kullanılarak), el dinamometrisi veya izokinetik dinamometri kullanılması önerilir.

• Izokinetik Dinamometri altın standart olarak kabul edilir, ancak her zaman mevcut olmayan özel ekipman gerektirir. Sporcu gövde ve uzuv sabit olacak şekilde oturur pozisyondayken, ilk set submaksimal olacak ve setler arasında bir dakikalık dinlenme olacak şekilde beş konsantrik diz fleksiyon/ekstansiyon tekrarından oluşan üç set gerçekleştirilir. Hareket açıklığı 60°/s'de 0 ila 100° arasındadır. Kuadriseps ve hamstringler için tepe torku, kuadriseps için vücut kütlesinin %240-270'i ve hamstringler için vücut kütlesinin %150-160'ı hedef değerleriyle ölçülür. 
• El Dinamometrisi, elastik olmayan kayışlar kullanarak izometrik kuadriseps gücünü değerlendirmek için uygun maliyetli bir alternatif sunar, ancak aralığa özgü eksiklikleri belirleyemez. 
• Bu yöntemlerin kullanıldığı kuvvet değerlendirmeleri her 6-8 haftada bir tamamlanmalıdır.

Kuadrisepsin İstemli Aktivasyonu

Yüzey elektromiyografi (EMG) biofeedback cihazlarının kullanımı savunulmaktadır

Kuadrisepsin istemli aktivasyonunu değerlendirmek için vastus medialis üzerine iki ve vastus lateralis üzerine iki elektrot yerleştirilir. Sporcu, dizi nötrale uzatılmış şekilde dik oturur ve maksimal kuadriseps kasılması gerçekleştirir, tutarlı EMG kaydedilene kadar tekrarlar. Daha sonra, bacak uzatılmış halde sırtüstü yatarak, düz bacak kaldırma ile maksimal kuadriseps kasılması gerçekleştirirler ve bu da tutarlı EMG kaydedilene kadar tekrarlanır. Yaralanmamış uzuvla karşılaştırıldığında ÖÇBR uzvunda EMG kaydında %20-30 veya daha fazla azalma, istemli aktivasyonun azaldığı şeklinde yorumlanır. Bu değerlendirme, anlamlı bir fark gözlenmeyene kadar her iki haftada bir yapılmalıdır.

Sorular ve düşünceler

Yazarlar pratik araçları vurgularken, bu araçların "altın standart" ekipmanlarla (güç için izokinetik dinamometreler veya kortikal aktivite için MRG gibi) karşılaştırıldığında sınırlamaları kabul edilmektedir. Daha pratik testlerle ne kadar hassasiyet kaybediyoruz? Ve hangi noktada pratik test çok anlamlı disfonksiyonu güvenilir bir şekilde tespit etmek için duyarsız mı? Örneğin, kuvvet plakaları mevcut değilse postüral kontrolün öznel bir değerlendirmesi gerçekten yeterli midir, yoksa ince ama önemli eksiklikleri gözden kaçırır mı? Ağır çekimde video kayıtları, muayeneyi yapan kişinin daha ince farklılıkları not etmesine yardımcı olabilir, ancak yanlış yorumlamaya açık olabilir.

Makalede, normatif değerleri belirlemek ve yeniden yaralanma ile ilişkili olup olmadıklarını belirlemek için görsel-motor güven ve işleme testleri için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu belirtiliyor. Bu çok önemli bir boşluk. ÖÇB yaralanmalı bir popülasyon için net normatif veriler ve yeniden yaralanma ile kanıtlanmış bir bağlantı olmadan, bu değerlendirmeleri sporla ilgili kararları yönlendirmek için kullanmaktan ne kadar özgüven duyabiliriz? Bu görsel değerlendirmelerin bazıları için hala erken aşamadayız gibi görünüyor.

Makale, Öçb yaralanmasına ve bunun başta diz çevresi olmak üzere sensorimotor sistem üzerindeki etkisine odaklanmaktadır. Bununla birlikte, sensorimotor disfonksiyon genellikle daha küresel olarak ortaya çıkar ve diz ekleminden daha fazlasını etkileyebilir. Makale, merkezi işlemedeki değişiklikleri vurgularken, bunların diğer eklemleri veya küresel hareket modellerini nasıl etkileyebileceğini araştırmamaktadır. 

İnekçe konuş benimle.

Araştırmacılar klinik olarak uygulanabilir bir bildiri yazmak için büyük çaba sarf etmiş olsalar da, bu bilgilerin sistematik bir incelemeden elde edilmediğinin farkında olmalısınız. Daha ziyade, bir uzman görüşü yayını olarak hizmet vermektedir, ancak klinik uygulamaya kolaylıkla uygulanabilmesi için yazıldığından okuyucu için oldukça bilgilendiricidir. Klinik bir yorum olarak, makalenin kendisi daha düşük düzeyde bir kanıttır. Güçlü yanı, mevcut araştırmaları sentezlemesi ve klinik uygulamalar sunmasıdır. 

Değerlendirmelerin güvenilirliği

Makalede, görüntü ile kaydedilen açılanmanın değerlendiriciler arası ve değerlendiriciler içi güvenilirliği için 0,96-0,98 ICC'lerden bahsedilmektedir Eklem Pozisyon Algılama Testi. Bunlar, yüksek tutarlılığı gösteren mükemmel güvenilirlik değerleridir. Diz fleksiyonu için 1,10° ve diz ekstansiyonu için 1,35°'lik en küçük tespit edilebilir değişiklik (SDC) de verilmiştir, bu da ölçüm hatasına karşı gerçek değişikliği yorumlamak için çok önemlidir. Uzuvlar arasında >5,3°'lik bir farkın "zayıf propriyoseptif yetenek" olarak yorumlanması, 10 elit sporcu üzerinde yapılan özgüllükle ilgili bir çalışmaya dayanmaktadır. Bu bir kıyaslama sağlarken, daha geniş bir ÖÇBR popülasyonuna genellenebilirlik, orijinal çalışmanın küçük örneklem büyüklüğü ve elit sporcu odağı nedeniyle sınırlı olabilir. 

Makalede "gözlemciler arası uyumun iyi olduğu" belirtilmektedir. Süpürme ve Ballottement Testler. Bu olumlu olmakla birlikte, anlaşmanın daha kesin bir şekilde ölçülmesini sağlayacak spesifik istatistiksel ölçütlerden (ör. Kappa katsayıları, spesifik ICC'ler) yoksundur. Bu, klinik muayene testleri için yaygın bir sınırlamadır.

Yazarlar, adaptasyonları için "iyi güvenilirlik (ICCs=0.71-0.96)" bildirmektedir. adımlama görevi. Bu geniş bir aralıktır ve VR endeksi için spesifik ICC'ler daha bilgilendirici olacaktır. "Sağlıklı sporcuların gözleri kapalıyken stabilite sürelerini %17 oranında artırdıkları" yorumu ve ardından bir sporcunun TTS'sinin görsel güvene dayalı olduğu iması kötüleşir Gözler kapalıyken, net bir ölçüt belirler. Ancak, sağlıklı sporculara ilişkin veriler "yayınlanmamıştır", bu da hakem incelemesinden geçmediği için metodolojik bir güçsüzlüktür.

Görsel-Motor Yetenek (Nörobilişsel Testler, Duyusal İstasyonlar): Güvenilirliğin sakatlanmamış sporcular için "iyi" olduğu belirtilmiş, ancak kritik bir uyarı yapılmıştır: "hiçbir çalışma ÖÇBR popülasyonunda güvenilirliklerini incelememiştir". Güvenilirlik yaralı popülasyonlarda farklılık gösterebileceğinden, bu testlerin özellikle ÖÇBR rehabilitasyonunda kullanılması için önemli bir kısıtlamadır. Normatif değerlerin eksikliği ve yeniden yaralanma riskiyle kurulan bağlantılar da daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulan alanlar olarak vurgulanmaktadır.

Izokinetik Dinamometre: "Yüksek güvenilirlik (ICC=0,74-0,93)" ile "altın standart" olarak tanımlanmaktadır. [1, p. 9]. Bu aralık genellikle iyi olarak kabul edilir. Hedef değerler (kuadriseps %240-270 vücut kütlesi, hamstringler %150-160 vücut kütlesi) verilmiştir. 

El Dinamometrisi: "Elastik olmayan kayışlar kullanıldığında izometri kuadriseps gücünü ölçmede güvenilir ve geçerli" olarak belirtilmiştir. Bu, pratik bir alternatif olarak kullanımına özgüven sağlar.

İstemli Aktivasyon (Yüzey EMG): Makale, referanslarına dayanarak klinik olarak ilgili olarak "%20 ila %30'a eşit veya daha büyük bir fark" önermektedir. Bu, EMG bulgularını yorumlamak için pratik bir eşik sağlar.

Önyargı Riski

Klinik bir yorum olarak, resmi bir yanlılık riski değerlendirmesi makalenin kendisi için geçerli değildir. Bununla birlikte, yazarların değerlendirme yöntemlerini seçmeleri klinik uygulamalarından kaynaklanmaktadır ve bu da seçim yanlılığı potansiyelini beraberinde getirmektedir. Kanıta dayalı yöntemleri hedefleseler de, önerilen her bir test için kanıt derinliği yukarıda belirtildiği gibi farklılık göstermektedir.

Bu klinik yorumun gücü, pratik klinik uygulamaya odaklanmasında yatmaktadır. Yazarlar, uygulanabilir değerlendirme stratejileri sağlamak için araştırmaları sentezleme konusunda övgüye değer bir iş çıkarmışlardır. Bununla birlikte, okuyucunun bu pratik odağın bazen sistematik incelemelerde veya büyük ölçekli birincil çalışmalarda bulunan titiz istatistiksel analiz ve katı kanıta dayalı hiyerarşilere bağlılık pahasına geldiğini kabul etmesi önemlidir. Bu yorum, araştırma ve uygulama arasında değerli bir köprü görevi görmekle birlikte, özellikle ÖÇBR popülasyonunda pratik testlerin güvenilirliği ve geçerliliği ve bunların yeniden yaralanma riski gibi anlamlı sonuçlarla doğrudan bağlantısı konusunda daha yüksek kaliteli araştırmalara duyulan ihtiyacın da altını çizmektedir.

Eve götüren mesajlar

ÖÇB yaralanmalarının diz stabilitesini etkilediği uzun zamandır bilinmektedir, ancak giderek daha açık hale gelen şey, hareket planlamasını ve yürütmeyi etkileyen sensorimotor sistem üzerindeki daha geniş etkidir.

ÖÇB yaralanması sonrası sensorimotor disfonksiyon çok yönlüdür. Sadece diz eklemini değil, merkezi işlem de dahil olmak üzere tüm afferent (somatosensoriyel, görsel) ve efferent sistemleri etkiler. Sadece güç ve stabilitenin ötesine bakmamız gerekiyor. Bu makalede klinik uygulama için önerilen değerlendirmeler özetlenmektedir. Özel ekipmanlar mevcut olsa da, klinisyenler Eklem Pozisyonu Algılama testi, ağrı/efüzyon ölçekleri, görsel güven için uyarlanmış adım adım testler ve güç için el dinamometrisi veya maksimum tekrar testi gibi hazır araçları kullanarak sensörimotor disfonksiyonun temel yönlerini değerlendirebilirler.

Bu makale neyin nasıl değerlendirileceğini anlamak için temel oluşturmaktadır. Bu disfonksiyonların nasıl rehabilite edileceğini öğrenmek için Bölüm 2'yi takip etmeye devam edin!

Referans

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Anterior Çapraz Bağ Yaralanması Sonrası Sensorimotor Disfonksiyon (Bölüm 1). Bu Nedir? Klinisyenler Nasıl Değerlendirebilir? J Orthop Spor Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.