Giriş

Boyun ağrısı çeken hastalar genellikle boyun ve omuz kuşağında doku hassasiyeti gösterirler. Genellikle bu bölgede kasların gerildiğini bildirirler. Kürek kemiği çevresindeki birçok kas boyunla bağlantılı olduğundan veya omuz kuşağındaki hareketi etkilediğinden, yaygın bir muayene alanıdır. Bazı çalışmalar, skapular fonksiyon bozukluğunun boyun ağrısı için bir risk faktörü olabileceğini öne sürmüştür. Diğer çalışmalar, kronik boyun ağrısı çeken kişilerde farklı omuz kuşağı oryantasyon modelleri bulmuştur. Bu ışık altında, skapular pozisyonların düzeltilmesi daha önce incelenmiştir. Bazılarında boyun ağrısında iyileşme ve servikal hareket açıklığında artış görülürken, bazılarında görülmemiştir. Bu nedenle, Wannaprom ve ark. 2021 boyun ağrısı hastalarında skapular yeniden konumlandırmanın sonuçlarına göre alt grupların var olup olmadığını araştırdı. Örneklemlerinin neredeyse %75'inin (skapular dizilimi değişmiş olan) skapular yeniden konumlandırmaya olumlu yanıt verdiğini bulmuşlardır. Bu çalışmada yazarlar, farklı skapular oryantasyonlara dayanan boyun ağrısı hastalarının alt gruplarının olup olmadığını araştırmışlardır. İkinci amaç, boyun ağrısında skapular repozisyona neden bazılarının olumlu yanıt verip bazılarının vermediğini belirlemekti.

Yöntemler

Aynı araştırma grubu tarafından yapılan bir önceki çalışmanın bir parçası olarak kesitsel bir analiz gerçekleştirilmiştir. Orijinal çalışma 144 katılımcıyı içeriyordu ve boyun ağrısı hastalarında skapular yeniden konumlandırmadan sonra 107'sinde olumlu yanıt buldu. Örneklemin 37'sinde klinik olarak anlamlı bir iyileşme görülmemiştir. Mevcut çalışmada, yeniden konumlandırmaya yanıt vermeyenlerin tümü davet edilmiştir. Rastgele bir sayı üreteci aracılığıyla, çalışmaya katılanlar 1:1 oranında seçilmiştir. Örneklem, geçtiğimiz hafta VAS üzerinde en az 3/10 şiddetinde kronik boyun ağrısı (>3 ay) olan ve mevcut Boyun Engellilik İndeksi en az 10/100 olan 18-59 yaş arası katılımcılardan oluşmuştur. Ayrıca, skapular pozisyonun değiştiğine dair belirtiler vardı.

Başlangıçta Boyun Engellilik İndeksi doldurulmuş ve skapular yeniden konumlandırmaya verilen yanıt incelenmiştir. Özetle: boyun ağrısı ve rotasyon hareket açıklığı sırasıyla 11 puanlık sayısal derecelendirme ölçeği (NRS) ve CROM cihazı kullanılarak incelenmiştir. Bundan sonra, klinisyen skapular pozisyonu "anatomik olarak daha doğru" pozisyona değiştirmiştir. Ardından boyun ağrısı ve rotasyon hareket açıklığı yeniden değerlendirilmiştir. NRS'de en az 2 puanlık bir ortalama değişim skoru ve/veya servikal rotasyon hareket açıklığında 7°'lik bir artış, boyun ağrısında skapular yeniden konumlandırmaya olumlu bir yanıt olarak kabul edilmiştir. Skapulanın konumu, yansıtıcı işaretleyicilerle 3 boyutlu bir ölçüm kullanılarak değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Mevcut çalışmaya 58 katılımcı katılmayı kabul etmiştir. Bunlardan 29'u daha önce skapular yeniden konumlandırmayı takiben boyun ağrısı ve hareket açıklığı üzerinde olumlu sonuçlar deneyimledikleri için yanıt verenlerdi. Yirmi dokuz kişi yanıt vermeyenler olarak sınıflandırılmıştır. Örneklemin yaklaşık %60'ı ortalama 38 yaşında (+/- 10 yıl) olan kadınlardan oluşmuştur. Boyun ağrısı şiddeti VAS üzerinde 4.1 (+/- 0.5) ve Boyun Ağrısı Engellilik İndeksi 29.0 (+/-9.4) idi.

3D ölçümlere dayalı olarak iki alt grup tanımlanmıştır. Alt grup 1'de katılımcılar daha fazla klaviküler retraksiyon ve skapular aşağı rotasyon göstermiştir. Alt grup 2'de, klavikula yüksekliği artmış ve skapula daha fazla öne eğilmiş ve daha fazla içe döndürülmüştür. Alt grup 1'dekiler daha sık baş ağrısı ve üst ya da tüm boyunda daha fazla ağrı bildirirken, alt grup 2'dekiler alt boyunda daha fazla ağrı bildirmiştir. Diğer tüm sonuçlar (demografik özellikler, boyun ağrısı yoğunluğu, süresi ve engellilik) açısından alt gruplar eşitti.

Boyun ağrısında skapular yeniden konumlandırmaya verilen yanıt göz önüne alındığında, bu çalışma alt grup 1'deki katılımcıların %88,5'inin olumlu yanıt verdiğini, alt grup 2'deki katılımcıların ise %81,2'sinin olumlu yanıt vermediğini bulmuştur.

Sorular ve düşünceler

Bu sonuçlardan ne çıkarabilirsiniz? Kronik boyun ağrısı olan, sık sık baş ağrısı bildiren ve boynun üst kısmında daha fazla ağrı olan katılımcılar, kürek kemiğinin yeniden konumlandırılmasını hedefleyen bir müdahaleye iyi yanıt verebilir. Bu çalışmada, daha fazla skapular aşağı rotasyon ve klaviküler retraksiyon göstermişlerdir. Bu, trapezius ve serratus anteriorun 3 bölümünde zayıflık ile kısalmış bir levator ve uzamış bir üst trapeziusa sahip oldukları anlamına gelebilir. Levator kasının C1-C4'e yapışması, bu hastaların neden daha sık baş ağrısı ve üst boyun ağrısı bildirdiklerini açıklayabilir. Yazarlar, bu durumun üst boyun yüklerinin artmasına katkıda bulunabileceğini öne sürmektedir.

Boyun ağrısında skapular yeniden konumlandırmaya nasıl yardımcı olabiliriz? Wannaprom tarafından yapılan 2021 çalışması açıkladı:

"Skapulanın manuel olarak yeniden konumlandırılması boynun en ağrılı tarafının ipsilateralinde gerçekleştirilmiştir (Şekil 1). Katılımcılar elleri uyluklarında ve ayakları yerde olacak şekilde dik bir pozisyonda oturdular. Boyun ağrısı şiddeti ve ağrılı tarafa servikal rotasyon aralığı önce (düzeltilmemiş) ve sonra modifiye (düzeltilmiş) skapular pozisyonda ölçülmüştür. Muayene eden kişi (deneyimli bir fizyoterapist) önce skapular pozisyonu gözlemlemiş ve ardından manuel olarak değerlendirmiştir. Muayene eden kişi daha sonra bu değerlendirmeye dayanarak düzeltici hareketleri, yani rotasyonel (yukarı/aşağı, anterior/posterior, internal/external) ve translasyonel (superior/inferior, protraksiyon/retraksiyon) pozisyonların düzeltilmesini gerçekleştirmiştir. Test sırasında katılımcılardan omuz kemeri kaslarını tamamen gevşetmeleri ve herhangi bir telafi olmaksızın oturma pozisyonunu korumaları istenmiştir (örneğin, torasik ekstansiyon ve rotasyon)."

Peki doğru anatomik pozisyon nasıl tanımlanır? Struyf ve diğerlerinin sistematik incelemesine dayanmaktadır. (2014)'e göre, skapula frontal düzleme göre yaklaşık 40° iç rotasyonda ve yaklaşık 10° anteriora eğik olmalıdır. Skapulanın medial sınırı torasik omurgaya paralel olmalıdır. Baskın kürek kemiğinin baskın olmayan kürek kemiğine göre biraz daha aşağıda ve omurgadan daha uzakta olması normaldir. Üst skapular açı T3-T4'te ve alt skapular açı T7-T8-T9 veya T10'da yer alır. Wannaprom tarafından yapılan bu çalışmada anatomik pozisyonu belirlemek için aşağıdaki prosedür kullanılmıştır:

"Nötral pozisyon, skapulanın toraksın orta hattından yaklaşık 2 inç uzaklıkta, ikinci ila yedinci kaburgalar arasında omurgaya paralel olarak konumlanması, öne doğru döndürülmesi (30◦ civarında), hafifçe aşağı-yanal eğimli olması, skapular açı ve sınırda herhangi bir belirginlik olmaması olarak tanımlanmıştır."

 

Gördüğünüz gibi, 1 doğru pozisyon yok gibi görünüyor. Ayrıca, skapular pozisyonu değişmiş olan herkesin boyun/omuz şikayetleri yoktur ve aynı şekilde kürek kemiği pozisyonunun değişmiş olması da patolojik değildir. Bu nedenle, boyun ağrısında bu skapular yeniden konumlandırma yalnızca iyi bir yanıt gösterenlerde geçerli olabilir: rotasyon hareket açıklığında artış ve/veya ağrı yoğunluğunda azalma.

Bu çalışmada klavikula ve skapulanın yönünü tanımlamak için 3D ölçümlerden yararlanıldığı unutulmamalıdır. Bu elbette klinik uygulamada mevcut değildir ve çok zaman alıcı olacaktır. Klinik uygulamada oryantasyonu değerlendirmek için, statik ve yarı dinamik gözlemlerin görsel gözlemi Struyf ve arkadaşlarının derlemesinde güvenilir bulunmuştur. (2014). Bir başka faydalı statik ölçüm de akromiyonun duvara olan uzaklığıydı. Yukarı doğru rotasyon için inklinometri, skapulanın dinamik hareketini ölçmek için bir başka güvenilir yöntemdir. Ancak bu çalışmada sadece statik ölçümler kullanılmıştır.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışmanın iyi bir yönü, bu denemeyi tekrarlamak için gerekli olan birçok ayrıntıyı sağlamasıydı. Boyun ağrısında bu skapular yeniden konumlandırma hakkında randomize kontrollü çalışmaların ne sonuç verdiğini görmek ilginç olacaktır. Bu çalışmada, farklı skapular oryantasyonlara dayanan 2 boyun ağrısı hastası alt grubu bulunmuştur, ancak daha da önemlisi, alt gruplar demografik özellikler, boyun ağrısı yoğunluğu, süresi ve sakatlık açısından farklılık göstermemiştir. Dolayısıyla, omuz kuşağındaki anatomik olarak farklı yönelimleri ve boyun ağrısının yeri dışında, insanların oldukça homojen olduğunu varsayabiliriz. Bu alt gruplar büyük etki büyüklüklerine göre belirlenmiştir.

Ayrıca, çalışma gerekli örneklem büyüklüğünü küme analizi için gereken minimum değere dayandırmıştır. Skapula ve klavikula pozisyonunun 3D ölçümlerinden önce, bu prosedürün değerlendirici içi güvenilirliğini incelemek için 8 katılımcı analiz edilmiştir. Sınıf içi korelasyon katsayıları 0.81 ile 0.94 arasında değişen değerlerle mükemmel değerler göstermiştir.

Eve götürülecek mesajlar

Bu çalışma, skapular oryantasyonun 3D ölçümlerine dayanarak kronik boyun ağrısı hastalarında 2 farklı alt grup tanımlamıştır. Daha fazla skapular aşağı rotasyon ve klaviküler retraksiyona sahip olan grup skapular repozisyona yanıt verirken, daha fazla klaviküler elevasyon ve skapulanın iç rotasyonu ve anterior tiltine sahip olanlar boyun ağrısında skapular repozisyona yanıt vermemiştir. Ayrıca, yanıt verenlerde daha fazla üst boyun ağrısı ve baş ağrısı görülürken, iyi yanıt vermeyenlerde daha fazla alt boyun ağrısı görülmüştür. Bu durum, söz konusu hastalarda tedavi seçeneklerinizi belirlemede önemli bir rol oynayabilir.

Referans

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. Klaviküler ve skapular oryantasyonların 3D ölçümü: Boyun ağrısı olan hastalarda skapular yeniden konumlandırmanın klinik özellikler ve yanıt verme ile ilişkisi. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Aralık; 62: 102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Ağustos 14. PMID: 36030756.