Giriş

Büyük ve masif rotator manşet tendon yırtıkları sağlık sistemi üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır, çünkü birinci basamak düzeyinde hangi bakım yolunun izleneceğini belirlemek için manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) gerekli olduğuna dair yanlış bir kanı vardır. Bu durum, hastaların bekleme sürelerini artırmakta ve birinci basamakta tedavi edilebilecek hastaların ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına akın etmesine neden olmaktadır. Aynı zamanda, bu bekleme süreleri tedavi gecikmelerine neden olduğundan, kronikleşme riski de artmaktadır. Büyük ve masif rotator manşet yırtıkları çoğunlukla yaşlı nüfusu etkilediğinden, fonksiyon ve günlük yaşam aktivitelerinde edinilen kısıtlamalar önemli morbidite ve sakatlığa yol açabilir. 

Görüntülemenin omuz semptomlarıyla zayıf bir korelasyona sahip olduğu bilindiğinden, MRG'ye aşırı güvenilmesi, etkilenen tüm hastalarda yalnızca egzersiz müdahalelerinden önemli ölçüde daha iyi performans göstermeyen cerrahi müdahaleleri teşvik etmektedir. Ancak bazı hastaların bir cerrah tarafından görülmesi gerekmektedir. Optimize edilmemiş bakıma yol açan çok sayıda tanısal belirsizlik hala mevcut olduğundan, daha fazla bilginin ortaya çıkması gerekmektedir. Bu nedenle, mevcut çalışma, daha etkili ve verimli bakım sağlamak için klinisyenlerden, hastalardan ve araştırmacılardan bilgi ve deneyimler toplayarak bir bakım yolu tasarlamak için sıfırdan başlamıştır. Bu, bakımı bilgilendiren ve yönlendirmeye yardımcı olan bir rotator manşet yırtığı tedavi algoritması ile sonuçlandı.

Yöntemler

Bu çalışmada, masif-büyük rotator manşet yırtığı olan hastaları ve klinisyenleri eşit ortaklar olarak içeren karma yöntemli katılımcı bir metodoloji olan Deneyime Dayalı Ortak Tasarım (EBCD) kullanılmıştır. Bu rotator manşet yırtıkları ≥2 tendon içeren ve >3 cm boyutunda yırtıklar olarak tanımlanmıştır. Aşama 1-4 18 ay boyunca tamamlanmıştır.

1. Aşama: Başarı için Hazırlanın

Fizyoterapistler, ortopedik cerrahlar, hekimler ve araştırmacılardan oluşan bir yönlendirme komitesi oluşturulmuştur. Büyük ve masif rotator manşet tendon yırtıkları için ameliyat ve egzersizi karşılaştıran bir meta-analizden elde edilen bulgular, klinik kılavuz incelemeleri ve önceki nitel çalışmalar başlangıç çerçevesini oluşturmak için kullanılmıştır. Bu temel çalışma, tedavi algoritması için bir ön çerçeve oluşturmaya başlamak için gereken yapı ve yönü sağlamıştır.

2. Aşama - Deneyim Toplayın

Araştırmacılar ilk "iskelet çerçevesini" şu şekilde oluşturdular:

• Hasta odak grupları
• Klinisyen yarı yapılandırılmış görüşmeler
• En iyi uygulama MSK ağrı kılavuzlarının kanıt haritası

Araştırmacılar, hasta odaklı nitel araştırma ve omuz bakımının sunumunu inceleyen klinisyen görüşmeleri de dahil olmak üzere daha önceki birkaç çalışmadan esinlenerek bir "iskelet çerçeve" oluşturdular. Ayrıca, bağlılığa ilişkin kavram haritalama çalışmalarından elde edilen bilgiler de dahil edilmiş ve kas-iskelet sistemi ağrı yönetimine ilişkin klinik kılavuz önerileri incelenmiştir. Bu aşama, yolun ilk taslağını şekillendirecek yaşanmış deneyimlerin ve profesyonel perspektiflerin toplanmasını ve sentezlenmesini içermektedir.

Aşama 3 - Deneyimi Anlayın

Araştırmacılar, büyükten masife rotator manşet yırtığı olan hastalardan ve daha önce görüşmelere katılmış olan klinisyenlerden oluşan amaçlı bir örneklemi iki ayrı çalıştaya katılmaya davet etti. 

Çalıştay 1 - Hastalar (n=8)

İlk çalıştay hastalarla yüz yüze gerçekleştirilmiş ve başlangıç çerçevesi sunulmuştur. Hastalardan, tedavi yolu boyunca kilit noktalarda bakımlarına neyin yardımcı olduğunu veya neyin engellediğini belirlemeleri istenmiştir. Hastalar değerlendirme, görüntüleme, sevk süreçleri ve iletişim ile ilgili karşılaşmalarını tartıştılar. Ayrıca algoritmanın nasıl görünmesi, hissettirmesi ve işlemesi gerektiğine ilişkin fikirler sunmuşlar ve sağlık çalışanlarının kaçınması gereken davranış ve yaklaşımları tanımlamışlardır. Geri bildirimleri, deneyimlerinin anlamlı bir şekilde bütünleştirildiğinden emin olmak için birleştirilmiştir. En önemlisi, iletişim, eğitim, sevk ve karar verme konularında en çok neye ihtiyaç duyduklarını belirtmişlerdir.

Çalıştay 2 - Klinisyenler (n=8)

İkinci çalıştay, aynı çerçeveyi gözden geçiren klinisyenleri (cerrahlar, hekimler ve fizyoterapistler) bir araya getirmiştir. Mevcut hizmetlerinin güçlü ve güçsüzlüklerini değerlendirdiler, bilgi veya iş akışındaki boşlukları belirlediler, yolun yapısı ve içeriğinde iyileştirmeler önerdiler ve hedefleri ve temel ilkeleri geliştirdiler. 

Cerrahlar, doktorlar ve fizyoterapistler bir arada:

• Mevcut uygulamada neyin işe yaradığı belirlendi
• Uygunluk, triyaj ve tutarlılık konularında vurgulanan boşluklar
• Yapının ve temel karar noktalarının iyileştirilmesi
• Mrg'ın ne zaman gerekli olup olmadığı konusunda netlik talep edildi 

Her iki çalıştayda elde edilen bilgiler birleştirilerek son haline yakın bir versiyon haline getirilmiştir.

Aşama 4 - Deneyimi İyileştirin

Tedavi algoritmasına son şeklini vermek üzere hastalar ve klinisyenler üçüncü bir çalıştayda bir araya getirilmiştir. Bilgi doygunluğunu sağlamak için üç yeni hasta eklenmiştir. Grup:

• Nihai düzen ve kullanılabilirlik konusunda oylama yapıldı
• Belirli zaman noktalarında ayarlanmış vurgu
• Tamamlayıcı materyaller eklendi (QR bağlantılı videolar, kontrol listeleri)

Sonuçlar

İlk iki çalıştayda, bu masif-büyük rotator manşet yırtıklarının değerlendirilmesi ve tedavisi için hayati önem taşıyan beş müdahale bileşeni belirlenmiştir. Araştırmacılar tartışmalarından şunları çıkarmışlardır beş ana "müdahale bileşeni". Bunlar esasen beş büyük alan etkili bir bakım yolunda ele alınması gereken bir konudur.

Bu beş bileşen (çalışmanın Tablo 3'ünde gösterilmiştir) aşağıdakileri içerir:

• İlk klinik değerlendirme nasıl yapılmalıdır?
• Bilgi ve eğitim nasıl verilmelidir?
• Sevkler nasıl ele alınmalıdır
• Müdahale (tedavi) neleri içermelidir
• Bakım yolunun nasıl yapılandırılması ve iletilmesi gerektiği

Üç "itici güç" temel etkiler olarak tanımlanmıştır Bu beş bileşen üzerinde. "İtici güç", diğer her şeyi şekillendiren temel bir güç veya tema anlamına gelir.

Bu sürücüler:

1. Özgüven: Hastaların plana, klinisyenlerin de karar verme süreçlerine özgüven duymaları gerekir.
2. Eğitim: Herkes, anlayış ve beklentileri geliştirmek için açık, güvenilir ve tutarlı bilgilere ihtiyaç olduğu konusunda hemfikirdir. "Tek durak" bir kaynağa duyulan ihtiyaç hem klinisyenler hem de hastalar tarafından dile getirilmiştir
3. Plan: Her hastanın, ortak karar verme mekanizması kullanılarak bireyselleştirilmiş, iyi iletilmiş bir plana ihtiyacı vardır.

Bu üç sürücü şu şekilde hareket eder temel sütunlar Beş müdahale bileşenini destekleyen ve grubun belirlediği önceliklere ve sonuçlara rehberlik eden.

Bu nedenle beş bileşen tarif et ne iyi bir bakım yolunda gerçekleşmesi gerekir. Bu üç sürücü açıklamak mevcut olması gerekenler Bu bileşenlerin etkili bir şekilde çalışması için. Bu bilgiler, değerlendirme ile cerrahi ve cerrahi olmayan yönetimi desteklemek üzere 10 klinik eylem noktası oluşturmak için kullanılmıştır.

Temel Klinik Eylem Noktaları

Hem klinisyen hem de hasta grupları şu ihtiyaçların altını çizmiştir:

• Tutarlı mesajlar ("klinisyenler tek sesle konuşmalı")
• Basit, zaman açısından verimli ilk nokta değerlendirmesi
• Gerçekçi beklentileri ortaya koyan açık eğitim
• Uygun hastalar için en az 12 haftalık cerrahi olmayan tedavi deneme
• Sevk ve görüntüleme için daha iyi triyaj kriterleri
• Paylaşılan karar verme ve bireyselleştirilmiş planlama
• Basit egzersiz seçenekleri, ağrıya yanıtla bağlantılı
• Cerrahi veya cerrahi olmayan tüm hastalar için bir 'B Planı'
• Harekete geçirici bir klinisyen kontrol listesi
• İki ayrı ancak bağlantılı yol (cerrahi ve cerrahi olmayan)

CALMeR Manşet Yolu

Son olarak nihai çıktı oluşturulmuştur. CALMeR Cuff kısaltması Büyük ve Masif Rotator Manşet Yırtıkları için Kapsamlı Yaklaşım anlamına gelmektedir.

Rotator manşet yırtığı tedavi algoritması, 4 adımdan oluşan bir klinik muayene algoritması içerir:

1. Hasta seçimi ve kırmızı bayraklar: İngiliz Dirsek ve Omuz Derneği Yoluna (BESS) göre instabilite, sert omuz veya ilgili sunumları (kırmızı bayraklar) ekarte etmek için anahtar soruları kullanın.
2. Temel klinik sınav bileşenleri
   • Yaş, geçmiş, fonksiyonel talepler ve başlangıç
   • 3 düzlemde aktif ROM: fleksiyon, abdüksyon, el-geri-sırt/ekstansiyon
   • Tedavi için beklentilerin belgelenmesi
3. Yol ayrımı-Cerrahi ve Cerrahi Olmayan
   • MRG cerrahi olmayan yollarda önerilmez
   • MRG, cerrahın ameliyatı planlarken göz önünde bulundurması için ayrılmıştır
   • Aciliyeti yönlendirmek için mekanizmayı kullanın (travmatik vs kalıcı/travmatik olmayan)
4. Cerrahi olmayan yönetim önerileri
   • En azından 12 hafta evde veya gözetimli egzersiz
   • Gerektiğinde analjezikler
   • Bekleme süreleri varsa hekim tarafından başlatılan temel egzersiz
   • Yapılandırılmış ilerleme için fizyoterapi sevk

Egzersizler QR kodları aracılığıyla tanımlanır ve düşük provokasyon ve yüksek güvenlik için seçilen iki hafif rotasyon temelli hareket içerir.

Hastalar sordu: 

• Dinlenmek için
• Basit, net açıklamalar almak için
• Ne bekleyeceğinizi bilmek için
• Plana özgüven duymak
• Karışık mesajlardan kaçınmak için
• Cerrahi olmayan seçenekleri ve zaman çizelgelerini anlamak

Sağlık Hizmeti Uygulayıcısı Eyleme Çağrı Kutusu aşağıdakiler hakkında hatırlatmalar içerir:

• Tutarlı mesajlar vermek
• Erken egzersiz ve eğitim sağlanması
• Görüntülemeyi akıllıca kullanma
• Açık dokümantasyon için sevk

Hasta beklentilerinin erken güncellenmesi

Sorular ve düşünceler

Burada önerilen rotator manşet yırtığı tedavi algoritması sadece iki egzersiz sunmaktadır. Hastalar ve klinisyenler bireyselleştirilmiş bir bakım yolu üzerinde anlaşmış olsalar da, iki egzersiz önerisi kendi başına bireysel hedefli bir yaklaşım değildir. Bu çerçeve, değerlendirme ve ilgili sonraki adımlar için bir başlangıç noktası sağlamak üzere tasarlanmış olsa da, etkinliği henüz geçerlilik kazanmamıştır ve gelecekte değişebilir. Daha geniş, ilerlemeyen bir yükleme planının 2 egzersizden daha iyi sonuçlar verebileceğini düşünmek haksızlık değildir, ancak bir bakım yolunun bir yerden başlaması gerekir. 

"İdeal" bakım yolunun tasarlanmasının ardından, mantıklı bir sonraki adım, bu rotator manşet yırtığı tedavi algoritmasını gerçek yaşam bakım ortamlarında uygulamak olacaktır. Daha sonra, bu yol uygulandığında, etkinliği ve geçerliliği doğrulanmalıdır. Dolayısıyla, bu yolun bakımın düzenlenmesine yardımcı olabileceği yerlerde, kanıtlanmış bir "en iyi" bakım algoritması değildir (henüz).

Önemli bir husus, sağlayıcılar arasında tutarlılık ihtiyacıdır. Ancak fizyoterapistler, pratisyen hekimler ve cerrahlar farklı sağlık sistemleri arasında gerçekten "tek sesle konuşabilir" mi? Bu, hasta özgüvenini artıran önemli bir adımdır ve muhtemelen hasta bağlılığını da etkileyecektir. Herkes aynı fikirde olur ve tutarlı mesajlar verirse, hastaların emin ellerde olduklarına dair daha fazla güven duyacaklarına şüphe yoktur.

Yol, cerrahi olmayan tedavi için rutin MRG'nin gerekli olmadığını açıkça belirtmektedir. 3 aylık bir fizyoterapi denemesi, omuz MRG'ı çekilmeden bile birçok insanda anlamlı farklılıklar yaratabilir. Pratisyen hekimler, hasta beklentilerine ve önceki uygulama normlarına rağmen MRG için sevk etmeme kılavuzuna bağlı kalacak mı? 

İnekçe konuş benimle.

Fahy ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, ampirik kanıtları gerçek kullanıcı deneyimleriyle birleştirdiği için sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi araştırmalarında giderek daha fazla değer gören Deneyime Dayalı Ortak Tasarım (EBCD) metodolojisi kullanılmıştır. Geleneksel yukarıdan aşağıya yol geliştirmenin aksine, EBCD hastaların ve klinisyenlerin görüşlerine eşit ağırlık vermektedir. Bu yaklaşım, tanısal belirsizlik, değişken karar verme ve tutarsız bakımın rapor edildiği omuz ağrısı bağlamında özellikle ilgi çekicidir. Araştırmacılar, her iki paydaş grubunu birden fazla yinelemeli aşamaya dahil ederek, yalnızca literatürle değil, aynı zamanda bakım alan ve veren kişilerin yaşadığı deneyimlerle de şekillenen bir yol oluşturdular. Bu, ekolojik geçerliliği artırdığı ve klinik alım olasılığını iyileştirdiği için metodolojik bir gücü temsil etmektedir. Ancak, bugüne kadar etkinliği araştırılmamıştır. Bu rotator manşet yırtığı tedavi algoritmasının nihai hedefi bakımın verimliliğini ve kalitesini artırmak olduğundan, gerçek dünya ortamında benimsenmesini ve hasta sonuçlarını değiştirme yeteneğini değerlendiren uygulamaya dayalı çalışmalar daha fazla araştırılmalıdır. 

Analitik bir bakış açısıyla, çalışma tamamen nitel verilere dayanmaktadır. Çalıştayların ses kayıtları yazıya dökülmüş ve araştırmacıların çoklu girdi biçimleri (tartışma, oylama, geri bildirim ve davranış gözlemleri) arasındaki örüntüleri tespit etmesine olanak tanıyan bir yaklaşım olan içerik analizine tabi tutulmuştur. Ortak tasarım süreci her aşamada yinelemeli sentez kullanmıştır, yani erken içgörüler sonraki atölye yapılarını ve tartışmaları bilgilendirmiştir. 

Daha da önemlisi, çalışma, nicel istatistiklerin yokluğunda bile şeffaflığı ve metodolojik titizliği güçlendiren kalite geliştirme raporlaması için SQUIRE 2.0 standartlarına bağlı kalmıştır. Niteliksel sağlık hizmetleri tasarımında, seçici yorumlamaya karşı koruma sağladığından ve nihai yola dahil edilen her bir tematik unsurun birden fazla veri kaynağı tarafından desteklenmesini sağladığından, bu tür metodolojik iskeleler esastır.

EBCD yöntemi aynı zamanda teori odaklı ve deneyim odaklı bilgi arasında bir etkileşim yaratmıştır. Projenin temelini oluşturan sistematik inceleme ve meta-analizden elde edilen kanıtlar, iskelet çerçevenin içeriğine rehberlik ederek cerrahi ve cerrahi olmayan önerilerin mevcut en iyi araştırmalara dayanmasını sağlamıştır. Bu arada, hastalar bakım yolculuklarının duygusal yönü, davranış ve pratik yönleri hakkında içgörü sağlamışlardır ki bunlar geleneksel denemelerin genellikle yakalayamadığı unsurlardır. Örneğin, tutarlı mesajlar, net beklentiler ve güvenilir eğitim materyallerine yapılan vurgu, doğrudan hasta anlatılarından ortaya çıkmıştır ve nitel metodolojilerin, bağlılığı ve sonuçları derinden etkileyen bakım yönlerini dahil ederek klinik yolları nasıl zenginleştirdiğini göstermektedir.

Güçlü yönlerine rağmen, çalışma çeşitli metodolojik sınırlamalar içermektedir. Çalıştaylar, genel hasta popülasyonundan daha motive, ilgili veya sağlık okuryazarı olan bireyleri işe alarak seçim yanlılığı riskini ortaya çıkarmıştır. Bu durum, daha proaktif hastaların ihtiyaçlarını yansıtırken, sağlık sistemlerinde gezinme konusunda kendine daha az özgüven duyanları yeterince temsil etmeyen bir yolla sonuçlanabilir. Ayrıca, araştırma ekibi bilinçli bir şekilde hastaları ve klinisyenleri önce ayrı görerek ve onları yalnızca 4. adımda bir araya getirerek hiyerarşik dinamikleri düzleştirmeye çalışmış olsa da, eklem atölye çalışmalarında klinisyen otoritesinin potansiyel etkisi, ortak tasarım araştırmalarında bilinen bir zorluk olmaya devam etmektedir. Bir başka sınırlama da tek ülke bağlamıdır; sağlık sistemi yapıları, sevk davranışları ve mesleki sınırlar uluslararası düzeyde farklılık göstermektedir, bu nedenle yolun başka yerlerde uygulanmadan önce uyarlanması gerekebilir. Son olarak ve belki de en önemlisi, CALMeR Cuff yolu henüz fizibilite veya uygulama testinden geçmemiştir. Tasarım metodolojik olarak sağlam ve paydaş deneyimine güçlü bir şekilde dayanıyor olsa da, gerçek dünyadaki etkinliği test edilmemiştir.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, özellikle büyükten masife rotator manşet yırtıkları için, kanıtları hasta deneyimiyle birleştirerek, birlikte tasarlanmış ilk rotator manşet yırtığı tedavi algoritmasını oluşturmuştur. Çoğu hasta için, basit egzersizler ve eğitim de dahil olmak üzere cerrahi olmayan bakım hemen başlamalıdır. Yol, MRG ve ameliyatın otomatik olarak gerekli olmadığını belirtmektedir. Ayrıca bu yol, herkesin (pratisyen hekimler, fizyoterapistler ve cerrahlar) tutarlı mesajlar, koordineli çalışma ve özgüven artırıcı bakım sunmasını sağlamayı amaçlamaktadır. Algoritma henüz gerçek dünya kliniklerinde test edilmemiştir. Fizibilite ve etkinlik çalışmaları yapılana kadar, pratik etkisi belirsizliğini korumaktadır.

Referans

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Büyük ve Masif Rotator Manşet Tendon Yırtıkları Olan Kişiler İçin Bir Tedavi Algoritmasının Ortak Tasarımı: Bu CALMeR Manşet Yol. J Orthop Spor Phys Ther. 2025 Haziran;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.