Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Birkaç hafta önce, Longo ve arkadaşları tarafından rotator manşet yırtıklarının konservatif veya cerrahi tedavisinin etkinliği üzerine yapılan bir çalışmayı inceledik. Yırtık rotator manşet tendonunun onarımı, normal tendon bütünlüğünü yeniden sağlamak ve omuzun tam işlevselliğini elde etmek için sıklıkla savunulmaktadır. Bununla birlikte, kaynağa bağlı olarak, rotator manşet yırtılma oranları %11-%94 arasında değişen yüksek oranlarda olabilir. Dolayısıyla, bu yüksek yırtılma oranları göz önüne alındığında, rotator manşet dikişinin fonksiyonel iyileşmeye katkıda bulunup bulunmadığı belirsizdir. Bu çalışmada, farklı zaman noktalarında cerrahi tedavi sonrası rotator manşet yırtılma oranlarının insidansını tanımlamak ve ameliyat sonrası rotator manşet iyileşmesini etkileyen ana faktörleri belirlemek için sistematik bir inceleme ve meta-analiz yapılmıştır.
Bu sistematik inceleme ve meta-analize yalnızca seviye 1 ve 2 klinik çalışmalar dahil edilmiştir. Bireysel çalışmalar, cerrahi onarım geçiren tam kalınlıkta rotator manşet yırtığı olan hastaları kaydetmiştir. İmmobilizasyon dönemi, pasif ve aktif hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizleri ile ilgili ameliyat sonrası rehabilitasyon protokolleri bildirilmelidir. Ameliyat sonrası tanısal görüntüleme ile teyit edilen rotator manşet yırtılma oranları bir sonuç ölçütü olarak belgelenmelidir. Sugaya sınıflandırmasının yalnızca 4. ve 5. tipleri tam kalınlıkta rotator manşet yırtığı olarak kabul edilmiştir.
Heterojenlik sorununun üstesinden gelmek için farklı alt gruplar oluşturulmuş ve rotator manşet yırtılma oranları, ameliyattan sonra iyileşmemiş tendonu olan hasta sayısının rotator manşet ameliyatı geçiren toplam hasta sayısına oranı olarak hesaplanmıştır. Bildirilen odds oranları, ameliyattan sonra rotator manşet yırtığı oluşma olasılığının oluşmama olasılığına oranını göstermektedir.
Toplamda 59 çalışma dahil edilme kriterlerine uymuş ve bunlardan 31'i yüksek kaliteli olduğu için nicel senteze dahil edilmiştir. Tanısal görüntüleme takibi 1 ay ile 60 ay arasında değişmiş ve rotator manşet yırtılma oranlarının 3 ayda %15, 3-6 ayda %21, 6-12 ayda %16, 12-24 ayda %21 ve 2 yıldan uzun takiplerde %16 olduğu görülmüştür.
Rotator manşet yırtılma oranları ve hastayla ilişkili risk faktörleri
Rotator manşet yırtılma oranları, hastalar 60 yaşından büyük olduğunda daha yüksekti. 60 yaş altı hastaların %14,4'ünde yırtık görülürken, 60 yaş üstü hastalarda bu oran %24,3'tür. (VEYA=1,8 (1,5-2,3)).
Küçük ila orta büyüklükteki rotator manşet yırtıkları için ameliyat edilen hastalarda, büyük ila büyük yırtıklara sahip olanlara göre daha az retear riski vardı. Küçük-orta yırtık grubunda %12,5'e karşılık büyük-masif yırtık grubunda %37 yırtık görülmüştür. Ancak bu, 0,3'lük (0,2-0,5) nispeten küçük ancak anlamlı bir olasılık oranına yol açmıştır.
Yağ infiltrasyonu olan olgularda, rotator manşet yırtılma oranlarında yağ infiltrasyonu olmayanlara kıyasla herhangi bir fark görülmemiştir. (VEYA=0,9 (0,4-1,9)).
Rotator manşet yırtılma oranları ve ameliyat sonrası rehabilitasyon protokolü
Rotator manşet yırtılma oranları, 6 haftaya kadar askı takanlar ile 6 haftadan daha uzun süre askıda hareketsiz kalanlar arasında anlamlı bir fark göstermemiştir. VEYA=1,4 (0,1-1,2)).
Aynı şekilde, pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinin başlatılmasına bakıldığında, erken pasif (ameliyat sonrası 7 gün içinde) ve geç pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri (>7 gün) yapanlar arasında yırtıklar açısından bir fark görülmemiştir (OR=0,8 (0,7-1,1)).
Aktif yardımlı ROM'a bakıldığında, aktif yardımlı ROM'a 5 haftadan önce başlayan hastaların, aktif yardımlı ROM'u geciktirenlere kıyasla rotator manşet yırtılması açısından daha yüksek risk altında olduğu ortaya çıkmıştır. (VEYA=0,5 (0,4-0,7)).
Tam aktif hareket açıklığı egzersizlerinin 8 haftadan önce ve sonra incelenmesi, 8 haftadan sonra başlamanın gecikmesinin artmış retear riskiyle ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (OR=2 (1.3-3.2)).
Güçlendirme egzersizlerine 12 haftadan önce ve sonra başlanması rotator manşet yırtılma oranlarındaki farklılıklarla ilişkili bulunmamıştır. (VEYA=1,1 (0,8-1,5)).
Rotator manşet yırtılma oranları ve cerrahi teknikler
Artroskopik cerrahi ile açık/mini-açık cerrahi uygulananlar arasında yırtıklar açısından fark bulunmamıştır (OR=1.0 (0.7-1.7)).
Aynı durum tek sıralı onarımın çift sıralı onarımla karşılaştırılması için de geçerliydi (OR=1,3 (0,9-1,9)).
Tek sıralı onarım ile sütür köprüsü/transosseöz onarım karşılaştırılmış ve ikincisinin daha yüksek yırtılma oranına karşılık geldiği görülmüştür (OR=0,6 (0,4-0,8)). Benzer şekilde, bu teknik de çift sıralı onarımla karşılaştırıldığında rotator manşet yırtılma oranında artışla ilişkilendirilmiştir (OR=0,5 (0,3-0,7)).
Trombositten zengin plazma (PRP) enjeksiyonu, PRP enjekte edilmediği duruma kıyasla daha düşük yırtılma oranı ile ilişkilendirilmiştir (OR=0,6 (0,4-0,9)). Tendon ogmentasyonu aynı zamanda daha düşük retear oranına karşılık gelmektedir (OR=0,2 (0,1-0,4)).
Bu sistematik derleme, rotator manşet yırtıkları için risk faktörlerine ışık tutmaktadır. Hastayla ilgili faktörler, rehabilitasyonla ilgili faktörler ve cerrahi prosedürler incelenmiştir ve bu bilgiler bireysel hasta riskini belirlemek için kullanılabilir. Risk faktörlerinin alt gruplandırılmasında Çok Merkezli Ortopedik Sonuçlar Ağı Omuz grubunun (MOON Omuz Grubu) rehabilitasyon protokolü esas alınmıştır.
Orta ve düşük kaliteli makalelerin hariç tutulması sorgulanabilir ancak yüksek kaliteli araştırmalara dayanan sonuçlara yol açar. Bu makalelerin meta-analizlerden çıkarılmasıyla, burada belirlenen rotator manşet yırtıkları için risk faktörleri yüksek kaliteye dayanmaktadır ve kanıtların derecesi düşürülmemelidir. Başka bir strateji de bu çalışmaları dahil etmek olabilirdi, ancak o zaman yanlışlık, heterojenlik ve yayın yanlılığı riski, kanıtların derecesinin düşürülmesine, sonuçların kusurlu kanıtlara dayanmasına ve dolayısıyla araştırma sorusuna net bir yanıt verilmesine izin vermemesine neden olacaktır.
Sistematik inceleme, PRISMA kılavuzlarına uygun olarak ve kapsamlı bir kanıt araştırması ile iyi bir şekilde yürütülmüştür. Buna rağmen, sadece İngilizce makaleler dahil edilmiştir, bu da sonuçlara dil yanlılığı getirebilir.
Yalnızca seviye 1 ve 2 çalışmaların dahil edilmesi ve tam kalınlıkta rotator manşet yırtıklarının bu incelemeye dahil edilmesi, bulgularda homojenliği teşvik etmektedir. Analizleri katmanlandırmak için MOON Group rehabilitasyon protokolüne başvurulmuştur, bu nedenle muhafazakar rehabilitasyon mevcut ve gerçekçi zaman dilimlerine dayandırılmıştır.
Yaş, rotator manşet yırtığının boyutu, aktif destekli ROM'a erken başlama (ameliyattan sonraki 5 hafta içinde), tam aktif ROM'u geciktirme (8 haftadan sonra) artmış rotator manşet yırtığı oranları ile ilişkilendirilmiştir. Yağ infiltrasyonu, immobilizasyon süresi, pasif ROM'un erken başlatılması (ameliyattan sonraki 1 hafta içinde), güçlendirme egzersizlerinin 12 haftadan önce veya sonra başlatılması değil rotator manşet yırtığı insidansında artış ile ilişkili
Her ne kadar fizyoterapistler olarak cerrahi tekniklerin seçiminde söz sahibi olmasak da, rotator manşet onarımı yapılan bir hastada rehabilitasyona başladığımızda hangi onarım tekniğinin kullanıldığının farkında olmalıyız. Bu meta-analiz, sütür köprüsü/transosseöz onarım sonrası rotator manşet yırtılma oranının arttığını ve PRP ve tendon ogmentasyonu kullanımı sonrası riskin azaldığını göstermiştir. Artroskopi ile (mini)açık cerrahi arasında ve tek sıralı onarım ile çift sıralı onarım arasında tekrar yırtılma riski açısından fark görülmemiştir.
Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Rotator manşet cerrahisi sonrası retear oranları: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Ağustos 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/
Üniversitenin size söylemediği şey omuz sıkışma sendromu ve skapula diskinezisi hakkında ve nasıl omuz oyununuzu büyük ölçüde geliştirin tek bir kuruş bile ödemeden!