CLBP'de Nöromüsküler ve Direnç Eğitimi Kombine

Giriş

Kronik bel ağrısı (KLBP), sıklıkla fiziksel ve psikolojik sorunların eşlik ettiği karmaşık bir hastalıktır. Direnç eğitimi ile tedavinin CLBP semptomlarını etkili bir şekilde azalttığı gösterilmiştir(Owen ve ark., 2020). Bununla birlikte, özellikle lomber ekstansörlerdeki nöromüsküler bozukluklar, CLBP ile ilişkili engelliliğe katkıda bulunan bir unsur olarak tanımlanmıştır. Bu randomize kontrollü çalışmada (RKÇ), 12 haftalık bir direnç eğitimi programına lomber nöromüsküler kontrol yeniden eğitim egzersizlerinin eklenmesinin, tek başına direnç eğitimi ile karşılaştırıldığında, özellikle sakatlığın azaltılması açısından sonuçları iyileştirip iyileştirmeyeceği belirlenmeye çalışılmıştır. CLBP'de direnç antrenmanı için mevcut yazarların kullandığı protokole daha yakından bakalım.

Yöntemler

Bu randomize kontrollü çalışmada iki paralel grup incelenmiştir. En az 3 aydır bel ağrısı olan (alt ekstremite ağrısı olan veya olmayan) 18 ila 65 yaş arasındaki katılımcılar dahil edilmiştir. Oswestry Engellilik İndeksi skorunun en az %21 olması, yani orta veya ağır engelliliği göstermesi gerekmekteydi.

Katılımcılar dahil edildikten sonra, nöromüsküler ve direnç antrenmanı yapan müdahale grubuna veya sadece direnç antrenmanı yapan kontrol grubuna randomize edilmiştir.

12 hafta boyunca, her biri yaklaşık 30 dakika süren 24 egzersiz seansına (haftada 2) katıldılar. Protokol eğitimi almış bir fizyoterapist tüm seansları denetlemiştir.

Egzersizler

Direnç eğitimi, bacak presi, gövde fleksiyonu veya kalça ekstansiyonu gibi en az bir diğer egzersizle birlikte lomber ekstansiyon egzersizlerinden oluşuyordu. Direnç egzersizleri için yük, her katılımcının maksimum istemli izometrik kasılmasının (MVIC) %85'i olarak ayarlanmıştır. Egzersizler 2 dakika boyunca veya yorulana kadar tekrarlı olarak gerçekleştirilmiştir.

Nöromüsküler egzersizler lomber ekstansiyon kontrolünü geliştirmeyi hedeflemiştir. Bunlar müdahale grubunda direnç antrenmanından önce gerçekleştirilmiştir. Bir dinamometre makinesinde oturur pozisyonda ve görsel geri bildirim kullanılarak, sırtlarını MVIC'lerinin %20 ila %50'sinde izometrik olarak arkalığa doğru itmeleri istenmiştir. Her seansta, 3 farklı frekansta (0,05 Hz, 0,08 Hz ve 0,14 Hz) üç tekrar gerçekleştirilmiştir.

Birincil sonuç, özellikle CLBP için onaylanmış bir engellilik ölçüsü olan Oswestry Engellilik İndeksi (ODI) idi. Bu ölçümler başlangıçta, 6. ve 12. haftalarda yapılmıştır. İkincil sonuçlar şunları içermektedir:

Ağrı yoğunluğu (Sayısal Derecelendirme Ölçeği)
Kinezyofobi(Kinezyofobi için Tampa Ölçeği - 17)
Ağrı Öz Yeterliliği (Ağrı Öz Yeterlilik Anketi)
Fiziksel aktivite düzeyleri (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi - Kısa Form)
Lomber ekstansiyon kuvveti, kuvvet eşleştirme hatası ve multifidus kas kalınlığı

Sonuçlar

Altmış dokuz katılımcı işe alınmıştır. Otuz üçü müdahale grubuna (direnç eğitimi artı nöromüsküler kontrol) ve otuz altısı kontrol grubuna (sadece direnç eğitimi) randomize edilmiştir. Dokuz katılımcı takip için kaybedilmiş ve birincil analizden çıkarılmıştır. Bu nedenle, her bir grupta 30 katılımcı analiz edilmiştir. Başlangıçtaki özellikleri benzerdi.

CLBP'de Direnç Eğitimi — Kimden? Farragher ve ark., J Orthop Sports Phys Ther. (2024)

Her iki grup da ODI skorlarında klinik olarak anlamlı azalmalarla birlikte önemli iyileşmeler göstermiştir (kontrol grubu: 22,3; müdahale grubu: 25,9) 12. haftaya kadar. Ancak, gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (12. haftada ortalama fark: -4,39 puan, %95 GA: -10,19 ila 1,41); bu da KLBP'de direnç eğitimine ek olarak nöromüsküler egzersizler için katma değer olmadığını göstermektedir.

İkincil sonuçlar olan ağrı yoğunluğu ve kinezyofobi iyileşmiş ancak ağrı öz yeterliliği aşağı yukarı aynı kalmıştır. İkincil sonuçlar birincil analiz bulgularını desteklemiştir. İkincil sonuçların hiçbirinde gruplar arasında anlamlı farklılıklar elde edilmemiştir.

Her iki grupta da lomber ekstansiyon gücünde ve kuvvet eşleştirme hatasında iyileşmeler gözlenmiştir, ancak yine 12. haftada NM ve ST grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Grup içi sonuçlarda da görülebileceği gibi, her iki grup da engellilik konusunda eşit iyileşmeler elde etmiştir.

Sorular ve düşünceler

CLBP'de hem direnç eğitimi hem de nöromüsküler egzersizlerle birlikte direnç eğitimi aynı sonuçları vermiştir. Bu da nöromüsküler eğitimin eklenmesinin ek faydalarının olmadığı anlamına gelmektedir. Bu iyi bir haberdir çünkü direnç eğitiminin nöromüsküler eğitim için özel dinamometre cihazlarına ihtiyaç duymadan önemli gelişmeler sağlayabileceğini göstermektedir. Özel ekipman kullanmaktan ziyade, aşamalı direnç antrenmanının daha önemli olduğu görülüyor. Ayrıca, bu çalışma, bireyselleştirilmiş egzersiz ilerlemeleri ve aşamalı aşırı yük reçete etmek için Amerikan Spor Hekimliği Koleji'nin direnç eğitimi protokolünü kullanmıştır.

Müdahale grubu, sadece direnç antrenmanı yapan gruba kıyasla biraz daha uzun tedavilere katılmıştır. Egzersiz süresini eşitlemek için yazarlar, güçlendirme grubundaki katılımcıların MVIC'lerinin %50'sinde ek lomber ekstansiyon direnç egzersizleri yapmalarını sağlamıştır. Bir başka iyi yön de her iki grubun da aynı egzersiz ekipmanını kullanmasıydı. Bu şekilde eşit muamele sağlanmaya çalışılmıştır.

Makalenin giriş bölümünde yazarlar, özellikle fiziksel engelleri hedef alan farklı fiziksel aktivite müdahalelerinin birbirlerine üstünlük göstermediğini belirtmektedir. Bu durumun, KLBP ile ilişkili bozukluklar ve engellilik arasındaki zayıf ilişkiden kaynaklandığını varsaymaktadırlar. Ancak bu çalışma 'yeni' tanımlanan bir soruna odaklanmıştır: lomber ekstansör nöromüsküler kontrol bozuklukları. Analizler, lomber ekstansör kasların motor kontrol eğitiminin anlamlı bir etkisi olmadığını ortaya koymuştur. Yanlış hareket kalıplarını veya yetersiz kas koordinasyonunu düzeltmeye çalışmaktan vazgeçmeliyiz. Buna karşılık, tedavi sonuçlarımızı 'hareketleri düzeltmek' veya 'bozuklukları düzeltmek' yerine, egzersiz ve fiziksel aktivitenin korku-kaçınma, güç, güven ve beklentiler gibi CLBP ile ilgili faktörler üzerindeki olumlu etkisinde görmemiz gerektiğini düşünüyorum.

İnekçe konuş benimle.

Oswestry Engellilik Endeksi'nin (ODI) net bir minimal klinik önemli farkı (MCID) yoktur Schwind ve diğerleri, (2013). Çeşitli sınır değerleri önerilmiştir ancak bugüne kadar bir fikir birliği sağlanamamıştır. Yine de her iki grup da ODI skorlarını %20'nin altına düşürmüştür. ODI'yi oluşturan yazarlar, %20'nin altındaki bir puanın engelliliğin olmadığını gösterdiğini öne sürmüşlerdir. Bu nedenle, bu çalışmanın engelliliği azaltmada başarılı olduğunu söyleyebiliriz.

Kinezyofobi, engellilik durumundaki iyileşmelere rağmen her iki grupta da 30 civarında yüksek bir seviyede kalmıştır. 37'yi aşan bir puan yüksek olarak kabul edilir. Benzer özelliklere sahip bir hastayı tedavi ederken buna dikkat etmeniz gerekebilir. Bununla birlikte, başlangıçta yüksek öz yeterlilik puanlarına sahip olduklarından, korkudan kaçınmanın üstesinden gelmek, sürdürülebilir tedavi başarısı için en umut verici tedavi stratejilerinden biri olabilir. Belki de bilişsel-duygusal ve psikososyal faktörleri ciddi şekilde bozulmuş kişiler için direnç eğitiminden daha fazlasına ihtiyaç vardır. Ancak direnç antrenmanı uygularsanız, bu çalışmanın gösterdiği gibi nöromüsküler egzersizler eklemeye gerek yoktur.

Yazarlara göre doğal iyileşme olası değildi, ancak gerçek bir kontrol grubu (hiçbir şey yapmayan) dahil edilmediğinden, bu sonuca varılamaz.

Dokuz katılımcı takip için kaybedilmiş ve analiz edilmemiştir. Bu bir per-protokol analizidir ancak per-protokol analizleri tedavi etkilerini olduğundan fazla gösterebileceğinden tedaviye niyet analizleri tercih edilmektedir. Bununla birlikte, randomize edilen herkesi içeren bir duyarlılık analizi yapılmış ve bu hiçbir farklılık göstermemiştir.

Yazarlar, ikincil sonuçları istatistiksel anlamlılığa göre yorumlamamış, sadece destekleyici olarak değerlendirmişlerdir. Ayrıca, yorumlama, bazen gruplar arası fark eksikliği gözlemlendiğinde gördüğümüz gibi grup içi gelişmelere dayanmamaktadır.

Başlangıçta, katılımcılar başlangıçtaki ODI skorlarına göre orta ve ağır engelli gruplarına ayrılmıştır. Tüm modeller başlangıç ODI skorlarına göre ayarlanmıştır. Başlangıç ODI skorlarının hesaba katılması, her bir grubun müdahaleye nasıl yanıt verdiğine dair daha gerçekçi bir değerlendirme sağlar. Bu düzeltme, engellilikte eşit olmayan başlangıç pozisyonlarının neden olduğu potansiyel yanlılığı telafi etmeye yardımcı olur ve gözlemlenen sonuçların katılımcılar arasında önceden var olan eşitsizliklerden ziyade müdahaleden kaynaklandığını garanti eder.

Eve götürülecek mesajlar

Veriler, fizyoterapistlerin CLBP'li tüm hastalar için özel nöromüsküler yeniden eğitimi dahil etmeleri gerekmeyebileceğini göstermektedir. Bulgular, CLBP'de direnç eğitiminin tek başına engellilikte önemli iyileşmeler sağlamak için yeterli olduğunu göstermektedir.