Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Akut travmatik omuz çıkıkları yaygındır. NICE kılavuzları hem genç hem de yaşlı insanların etkilendiğini belirtmektedir. Daha genç bireylerde, çoğunlukla 16-20 yaş arası erkeklerde görülür ve spor yaralanmalarına bağlanır. Yaşlı nüfusta, kadınlar altmışlı ve yetmişli yaşlarda daha fazla etkilenmektedir ve burada olay daha çok düşmelerle ilişkilidir. Anterior omuz çıkığının rehabilitasyonu çoğunlukla ameliyatsızdır. Kolun iki haftaya kadar askıda desteklenmesini içerir ve sonrasında altı aya kadar yoğun bir rehabilitasyon dönemi gerekebilir. Yazarlar, askının takılmasından sonra rehabilitasyon yollarının karşılaştırmasını yapan çok fazla çalışma olmadığı için bu çalışmanın gerekli olduğunu belirtmektedir. Akut travmatik anterior omuz çıkığı için askı kullanımından sonra fizyoterapi rehabilitasyonunun etkinliğini belirlemek için, bir tavsiye seansı ile karşılaştırılmıştır.
Bu çalışma ARTISAN araştırması kapsamında Birleşik Krallık'taki 41 NHS kurumunda yürütülmüştür. Çalışmaya katılanlar, ilk kez akut travmatik anterior omuz çıkığı geçiren ve bu durum RX ile teyit edilen kişilerdi. Nörovasküler komplikasyonların veya bilateral çıkıkların olmaması durumunda uygun bulunmuşlardır.
Tüm katılımcılara bir askı verilmiş ve omuz çıkıklarından sonraki 6 hafta içinde bir danışma seansı için randevu almışlardır. Burada omuzları muayene edildi ve durumlarını kendi kendilerine yönetmelerine yardımcı olmak için 1 saatlik bir tavsiye seansı aldılar. Danışmanlık oturumu, öz yönetim davranışlarını geliştirmek için eğitim, aşamalı egzersizler ve egzersiz planlamasına ilişkin temel bileşenlerden oluşuyordu.
Bu ilk tavsiye seansının ardından, katılımcılar ya sadece bu tavsiye seansını almak ya da tavsiye seansına ek olarak ek fizyoterapi seansları almak üzere randomize edilmiştir.
Tavsiye almak üzere randomize edilenler, yalnızca iyileşme yaşamadıklarında fizyoterapiye kendi kendilerine başvurmak için araştırmacılarla iletişime geçme seçeneğine sahipti. Bu grupta fizyoterapi seansları isteğe bağlı olarak gerçekleştirilmiştir.
Tavsiye ve fizyoterapiye rastgele atanan katılımcılar, 4 aya kadar 30 dakika süreli rehabilitasyon seanslarına girebilmiştir. Minimum veya maksimum seans sayısı belirtilmemiştir, ancak deneme protokolü, standart uygulamaya uygun olarak, herhangi bir ek seansın sayısı ve sıklığının klinisyen ve katılımcı arasında ortaklaşa kararlaştırıldığını belirtmiştir.
Oxford Omuz İnstabilite Skoru birincil sonuç ölçütüdür. Bu anket, 12 sorudan oluşan hasta tarafından bildirilen bir sonuç ölçütüdür. Minimum puan 0 olup en kötü fonksiyonu, maksimum puan ise 48 olup en iyi fonksiyonu temsil etmektedir. Sorular, omuz instabilitesi olan kişilerde geçerli olan günlük aktivitelerle ilgilidir ve tedavinin sonucunu değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Bu sonuç, çıkığı takip eden 6. ayda ölçülmüştür.
Oxford Omuz İnstabilite Skoru için gruplar arasında kayda değer bir fark 4 puan olarak belirlenmiştir.
Dört yüz seksen iki kişi, anterior omuz çıkığı için tavsiye ve fizyoterapi rehabilitasyonu veya sadece tavsiye almak üzere rastgele atanmıştır. Katılımcıların çoğu erkektir (%66) ve yaş ortalamaları 45'tir. Başlangıç özellikleri, grupların başlangıçta eşit olduğunu ortaya koymuştur.
Birincil niyet-tedavi analizi, altı aylık sonuçta iki grup arasında Oxford omuz instabilite skorunda anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Ortalama fark 1,5 ile fizyoterapi lehinedir, ancak %95 güven aralığı bunun anlamlı olmadığını ve -0,3 ile 3,5 arasında değiştiği için önceden belirlenmiş minimum kayda değer ortalama fark eşiğine ulaşmadığını ortaya koymuştur.
Komplikasyon oranı ve komplikasyonların niteliği gruplar arasında benzerdi. En sık ortaya çıkan komplikasyon rotator manşet yırtılmasıydı.
Katılımcıların yüzde 18'i anterior omuz çıkığı için fizyoterapi rehabilitasyonu almak üzere kendi kendilerine başvurmuştur. Özellikleri nelerdi: kimler hemen fizyoterapiye ihtiyaç duyabilir? Ne yazık ki özelliklerinden bahsedilmemiştir.
Rotator manşet yırtıkları bu çalışmada bildirilen en yaygın komplikasyon olup yaklaşık %10 oranında görülmüştür. Omuz yeniden çıkıkları nispeten nadirdir ve %1-3 oranında görülür. Bu sayı oldukça düşüktür ve bu düşük sayı, takip süresinin nispeten kısa olmasına bağlanabilir: 6 ay.
Protokole göre, bu komplikasyonlar üç kategoride tanımlanacaktır:
Ne yazık ki, komplikasyon kategorileri ne çalışmada ne de ek verilerde belirtilmiştir. Burada, örneğin bir grupta doğrudan müdahaleyle ilgili daha fazla komplikasyon varken, diğerlerinde ilk çıkığın neden olduğu komplikasyonların olup olmadığı konusunda varsayımlarda bulunamayız.
Aşağıdaki tablo fizyoterapi programının bileşenlerini göstermektedir. Egzersizlerin çoğunun mobilizasyon egzersizleri ve destekli hareketler olduğunu belirtmek isterim.
Bu gözlemler beni sonuçlar konusunda temkinli olmaya sevk ediyor. Sağlam bir RCT normalde ilerleme ve gerileme kriterlerini açıkça tanımlar ve bunu belirlemek için güç sonuçlarını/uzuv simetri endekslerini (bir dinamometre kullanarak) örnekleyecek veya saha testlerini kullanacaktır. Bunun pragmatik bir çalışma olduğunu anlıyorum, ancak yine de bence en azından bazı ilerleme kriterleri ve güç ölçümleri olmalıydı. Bu şekilde alınan fizyoterapinin kalitesini "derecelendirebiliriz". Bu çalışmada uygulanan fizyoterapinin hastanın sınırlarını zorlamamış olması ve bu nedenle fizyoterapi ile bir tavsiye seansı arasında fark olmamasına yol açmış olması mümkündür.
Ana analiz ikincil sonuç ölçümleriyle desteklenmiş, burada da gruplar arasında bir fark bulunmamıştır. İsteğe bağlı fizyoterapi programını almak üzere geçiş yapan katılımcıların analiz edildiği protokol başına analizde, gruplar arasında herhangi bir fark bulunmamıştır. Eksiklik için yapılan duyarlılık analizi anlamlı bir fark ortaya koymamıştır. Yaş veya kol hakimiyetine dayalı bir alt grup analizi yapıldığında, sonuçlardaki farklılıklar çok az etkilenmiştir. Dolayısıyla bulguların sağlam olduğu görülmektedir ve bu nedenle bir tavsiye seansının görülen iyileşmeleri hak ettiğini varsayabiliriz.
Takip kaybı nispeten yüksek olup, %27'si 6. ayda Oxford skorunu doldurmamıştır.
Bağlılığın yüksek olduğu bildirilmiştir.
Sadece %69'u seansları tamamladığında bağlılığın nasıl %100 olabileceği benim için tam olarak açık değil. Katılımcıların %100'ünün 6. ayda Oxford skorunu doldurduğunu ve bu nedenle fizyoterapi programına uymamalarına rağmen "uyumlu" olarak kategorize edildiklerini varsaydım. Ancak, katılımcıların %73'ü 6. ayda Oxford skorunu tamamladığı için bu mümkün değildir. Burada bu %100 bağlılık puanını neyin verdiğini tahmin etmeye devam ediyorum.
İnsanları kendi tedavi kararlarını verme konusunda güçlendirmek, ilk kez omuz çıkığı geçiren kişilere ek gözetimli tedaviye ihtiyaç duyup duymadıklarına karar verme konusunda daha fazla özgürlük sağladı. Ön omuz çıkığının rehabilitasyonunda öz yönetim seçeneklerinin tartışıldığı iyi bir danışmanlık seansının (1 saat) yeterli olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, çalışma fizyoterapi programının ilerleyişi hakkında ayrıntılı bilgi vermediğinden, etkinliğin daha da geliştirilebileceğini varsayıyoruz.
Ek referans
Andrew Cuff ile Omuz Ağrısı Olan Aktif Kişilerde Egzersiz Reçetesi için K linik Muhakemenizi Geliştirin ve Thomas Mitchell ile Bir Golfçü Vaka Çalışmasını İçeren Klinik Tanı ve Yönetimde Gezinin