Uygulamada Lomber Faset Eklemi Ağrısını Tanıma

Giriş

Lomber omurga ağrısı, patolojik bulguların varlığı ya da yokluğuna göre sırasıyla özgüllük ve nonspesifik bel ağrısı olarak sınıflandırılır. Sadece küçük bir azınlık özgüllü bel ağrısı olarak sınıflandırıldığından ve yaklaşık %90'ı nonspesifik olarak etiketlendiğinden, hastayı bu kategorilerden birine sınıflandırmak oldukça kolay görünmektedir. Yakın zamanda Abe ve arkadaşları, lomber faset eklemlerinden kaynaklanan ağrının, bu ağrıya katkıda bulunan spesifik bir yapı olmasına rağmen, sıklıkla gözden kaçtığını ve spesifik olmayan bel ağrısı olarak yanlış teşhis edildiğini belirtmiştir. Lomber facet eklemlerinden kaynaklanan ağrılarda, kişinin ağrısının kaynağını tam olarak belirlemek için faset blokları yoluyla özel bir tanı yolu mevcuttur. Ancak, bu hastalar uzmanlaşmış bakıma erişim gerektirmektedir ve bu hastaların çoğu "nonspesifik bel ağrısı" olarak etiketlendiğinden, lomber faset eklem ağrısı olan bir kişide lokalize faset eklem denervasyonu ile iyi sonuçlar elde edilebilmesine rağmen uzmanlaşmış bakıma yönlendirme yapılmamaktadır. Bu nedenle, bu çalışma, lomber facet eklemi ağrısını tanımak için özel araştırmalar gerektirmeyen genel pratisyen uygulamalarında kullanılmak üzere pratik bir yaklaşım geliştirmek istemiştir.

Yöntemler

Abe ve ark. 2025 yapılandırılmış, çok adımlı bir yaklaşım kullanmıştır. İlk adım literatür taraması ve tanı maddelerinin çıkarılması olmuştur. PubMed taramasında (2000-2023) 2682 makale tespit edilmiştir; sekiz uygun çalışmadan faset ağrısının belirti/semptomlarını tanımlayan 71 tanı maddesi çıkarılmıştır. Komite üyeleri daha sonra klinik olarak ilgili altı madde (örn. Patrick testi, kırmızı bayrak, disk fıtıklaşma, Modik değişiklikler) ekleyerek toplam 77 maddeye ulaşmıştır.

Lomber faset eklem ağrısını tanıma — Kimden? Abe ve diğerleri, Ağrı Ther. (2025)

Bu olası tanı göstergelerinin literatürden çıkarılmasının ardından, 39 ortopedik omurga cerrahından bunların her birini "diğer nedenlerden kuvvetle şüpheleniyorum" ile "faset eklem ağrısından kuvvetle şüpheleniyorum" arasında değişen 5'li Likert ölçeğine göre derecelendirmeleri istenmiştir. Cerrahların ≥%60'ı şu şekilde değerlendirmişse maddeler korunmuştur:

faset eklem ağrısının göstergesi (skorlar 4-5) veya
Alternatif patolojinin göstergesi (skor 1-2).

Bu filtreleme işlemi, listeyi gerçek dünya uygulamasında tanısal olarak anlamlı kabul edilen 77 maddeden 25 maddeye indirmiştir.

İkinci adımda, bu 25 tanı maddesi bir faktör analizine sokulmuştur. Bu, 25 maddeyi altta yatan klinik alanlara göre gruplandırmanın bir yoludur. Komite 2, 3, 4 ve 5 faktörlü modelleri karşılaştırmış ve varyansın %65'ini açıklayan 4 faktörlü modelin klinik olarak en yorumlanabilir model olduğu konusunda %100 fikir birliğine varmıştır (Tablo 3).

Sonuç faktörler:

Faktör 1: Nöropatik ağrıya endikasyon gösteren bacak/kasık nörolojik semptomları
Faktör 2: Aşağıdakileri düşündüren görüntüleme bulguları non-facet nedenler
Faktör 3: Faset eklemi ağrısını düşündüren fiziksel belirtiler
Faktör 4: Diskojenik ağrıyı düşündüren fiziksel belirtiler

Bu faktörler, klinisyenlerin rakip LBP etiyolojilerini doğal olarak nasıl ayırt ettiklerine karşılık gelir.

Adım 3, Delphi uzman mutabakatı kullanılarak tanı kriterlerinin geliştirilmesini içermektedir. Çoklu fikir birliği turları (≥%80 anlaşma eşiği) kullanılarak, her faktördeki maddeler basit, pratik tanı kriterleri (A-D) halinde birleştirilmiştir. Son olarak, bir karar kuralı oluşturulmuştur, aşağıya bakınız.

Sonuçlar

Tüm Delphi turları boyunca, aşağıdaki dört kriter kullanılarak lomber facet eklemi ağrısının tanınması konusunda %100 fikir birliğine varılmıştır.

Kriter A pozitif olduğunda VE Kriter B-D'den birden fazlası mevcut olmadığında faset eklemi ağrısı tanısı konur.

Lomber faset eklem ağrısını teşhis etmek için aşağıdaki semptomlardan en az ikisi Kriter A mevcut olmalıdır:

Paravertebral bölgede lokalize hassasiyet (birden fazla lokasyon ve bilateral tutuluma izin verilir)
Tek taraflı ağrı
Lomber ekstansiyon ile şiddetlenen ağrı

Uzmanlar, bu kriterlerden en az ikisi mevcut olduğunda VE aşağıdaki kriterlerden (B-C veya D) birden fazlası pozitif olmadığında, lomber faset eklemi ağrısı tanısı koyabileceğimizi vurgulamıştır.

Kriter B: Bacakta veya kasıkta nörolojik semptomlar. Aşağıdaki semptomlardan en az biri mevcut olduğunda bu kriter pozitiftir:

Düz Bacak Kaldırma (SLR) Testi veya Femoral Sinir germe testi ile provoke edilen yayılan bacak ağrısı
Bacakta veya kasıkta uyuşukluk veya parestezi

Kriter C: Faset eklem patolojisi dışındaki nedenlere bağlı bel ağrısını düşündüren görüntüleme bulguları. Bu kriter, aşağıdaki bulgulardan en az biri mevcut olduğunda pozitiftir:

Röntgende lomber kompresyon kırığı
Mrg'de omurlarda veya intervertebral disklerde sinyal değişiklikleri

Kriter D: Diskojenik LBP'yi düşündüren fiziksel bulgular

Lomber fleksiyon ile şiddetlenen ağrı

Bu kriterler, fizyoterapistlerin sıklıkla gözlemlediği çekirdek klinik modeli yakalar:

Ekstansiyonla tetiklenen, lokalize, tek taraflı ağrı
Minimal nörolojik defisitler
Güçlü rakip diskojenik veya yapısal patoloji sinyallerinin olmaması

Pozitif bir A kriterinin yanında birden fazla B, C veya D kriteri bulunduğunda, uzmanlar bel ağrısının faset eklem patolojisi dışındaki nedenlere bağlı olduğu konusunda fikir birliğine varmıştır.

Sorular ve düşünceler

Yazarlar, yaşlı yetişkinlerde bel ağrısının birden fazla kaynağının sıklıkla bir arada bulunduğunu belirtmişlerdir:

Bazı faset eklemi tahrişleri
Bazı disk dejenerasyonları
Bazı hafif sinir tahrişleri
Bazı Modik değişiklikler
Bazı artritik değişiklikler

Bu, tamamen "temiz" bir klinik tablonun nadiren var olduğu anlamına gelir. Eğer araştırmacılar HERHANGİ bir disk ya da nörolojik bulgusu olan herkesi dışlayan kriterler belirlediyse, o zaman:

Özgüllük (faset dışı ağrıyı doğru şekilde ekarte etme) artacaktır
Ancak hassasiyet (faset ağrısını doğru tanımlama) azalacaktır
Birçok gerçek faset ağrı hastası özledimsadece bazı disk bulguları veya bazı hafif sinir semptomları olduğu için

Gerçek hayatta bu durum çok sık yaşanmaktadır. Bu çalışmanın amacı birinci basamak hekimleri (pratisyen hekimler, fizyoterapistler ve diğer omurga dışı uzmanlar dahil) için faset eklem ağrısı olabilecek hastaları tespit etmeye yönelik pratik bir tarama aracı geliştirmek olduğundan, kriterlerin kullanımının basit olması, aşırı katı olmaması, ancak başka bir hafif bulgunun eşlik ettiği gerçek faset ağrısını gözden kaçırmayacak kadar hassas olması gerekiyordu. Bu nedenle, uzman paneli, faset eklem sorunlarını gösteren temel belirtiler ve semptomlar mevcut olduğu sürece, başka bir ağrı kaynağını düşündüren az sayıda belirtinin kabul edilebilir olduğu konusunda hemfikirdir.

Böylece kuralı seçtiler:

Kriter A (faset bulguları) mevcutsa VE B, C veya D'den BİRİNDEN fazlası yoksa faset eklemi ağrısı tanısı konur.

Anlamı:

Kriter A = olmazsa olmazlar: (lokalize hassasiyet, tek taraflı ağrı, ekstansiyonla provoke edilen ağrı)
Kriter B-D = "yarışan" işaretler: nörolojik bulgular, diğer yapılara işaret eden görüntüleme, fleksiyonla uyarılan ağrı

Hastada bir rakip bulgu olabilir ancak iki veya üç bulgu olamaz. Bu, aracı daha fazla faset ağrısı hastasını yakalamak için yeterince hassas, gerçek dünyadaki karışık sunumlar için pratik ve sevk kararlarını yönlendirmek için yararlı hale getirir.

Uzmanlar iki Delphi turundan sonra bu kural üzerinde %100 mutabakata varmıştır. Bunu bir klinik olasılık sistemi gibi düşünün: Bir kişide çekirdek faset kümesi (tek taraflı, lokalize, ekstansiyon-ağırlaştırılmış) varsa VE çok fazla disk veya sinir tutulumuna işaret eden kırmızı bayraklar varsa, faset eklem ağrısı makul bir çalışma hipotezi olarak kalır. Ancak birkaç faset dışı gösterge birikmeye başlarsa, olasılık faset orijininden uzaklaşır.

İnekçe konuş benimle.

Bu kriterler klinisyenlerin lomber faset eklem ağrısını tanımasına yardımcı olmaktadır ve tüm ortopedik cerrahlar ve omurga uzmanları tarafından desteklenmiştir. Bu nedenle, özel teşhis ekipmanlarına erişimi olmayan klinisyenler için büyük değer taşımaktadır. Ancak, yazarların da belirttiği gibi, bu tanı kriterleri henüz geçerlilik testinden geçmediği için temkinli olmalıyız. Bu bulguların tam olarak anlaşılması ve uygulamaya geçirilmesi için yakın gelecekte bu konu araştırılmalıdır. Yine de Delphi çalışması, anlayışımızı geliştirmek ve tanı süreçlerimizi ortopedik omurga uzmanlarınınkine göre düzenlemek için harika bir başlangıç noktasıdır.

Faktör analizinden faktör analizine geçiş pratik kriterler uzman yorumu gerektirmektedir. Modifiye Delphi yöntemi bu noktada önem kazanmıştır: uzmanlar %100 fikir birliğine varılana kadar faktör sayısını, faktörlerin isimlendirilmesini ve pratik karar kuralını yinelemeli olarak geliştirmiştir. Delphi yöntemleri doğası gereği uzman önyargısını içerir, ancak altın standart verilerin bulunmadığı veya altın standardın çok invaziv olduğu alanlarda standart olmaya devam eder.

Çalışma, birinci basamak için faset eklem teşhisini operasyonel hale getirme girişiminde öncü olsa da, konsensüse dayalı doğası doğal dezavantajları da beraberinde getirmektedir. Faktör analizi, klinisyenlerin tanı öğelerine ilişkin algılarını düzenler, ancak değil Bu kümelerin hastalarda faset ağrısını gerçekten öngörüp öngörmediğini doğrulayın. Kriterler mantıklı, klinik olarak tutarlı ve uygulanabilirlik için tasarlanmıştır, ancak altın standart olan çift tanısal bloklara karşı harici geçerlilik beklemektedir. Bu, fizyoterapistlerin kriterleri umut verici ancak ön hazırlık niteliğinde, kesin teşhis koymaktan ziyade şüphe ve sevk için uygun olarak yorumlamaları gerektiği anlamına gelir.

Eve götüren mesajlar

Abe ve arkadaşları, birinci basamak klinisyenlerinin ve fizyoterapistlerin, sırt ağrısının faset eklemlerden kaynaklanabileceğini anlamalarına yardımcı olmak için tasarlanmış basit tanı kriterleri oluşturmuştur; bu, sıklıkla gözden kaçan tedavi edilebilir bir yapıdır. Bir hastada 2 faset benzeri belirti (lokalize hassasiyet, tek taraflı ağrı, ekstansiyonla uyarılan ağrı) varsa ve sinir tutulumu veya disk sorunlarına işaret eden çok fazla belirti yoksa faset eklem ağrısı olasıdır.

Bununla birlikte, en büyük sınırlama, bu kriterlerin henüz altın standart tanı bloklarına karşı geçerlilik testinden geçirilmemiş olmasıdır. Gelecekteki geçerlilik zayıf doğruluk gösterirse, tüm karar kuralının gözden geçirilmesi gerekebilir. O zamana kadar, kriterler şu konularda yol gösterici olmalıdır klinik şüphekesin teşhis değil.