Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Hamstring kasları, hamstring kuvvetleri tibianın femura göre öne translasyonuna karşı koyduğu için ÖÇB rehabilitasyonunda hedeflenmesi önemlidir. Bu nedenle, tibianın öne doğru aşırı translasyonunu önlemede ACL'ye yardımcı olurlar. ÖÇB yaralanmaları, aktif bireylerdeki diz yaralanmalarının büyük bir kısmını oluşturur ve uzun bir rehabilitasyon dönemi gerektirir. Bazılarında, ACL rekonstrüksiyonu hamstring tendonunun otogrefti ile gerçekleştirilir. Bu, hamstring kas grubunun gücünü geri kazanmak için ek dikkat gerektirir. Çalışmalar, daha önce ACL yaralanması geçirenlerde ACL yırtılma riskinin arttığına işaret etmektedir. Aylarca süren rehabilitasyonun "tamamlanmasından" sonra bile birçok hastada görülebileceği gibi, kalıcı güç eksiklikleri ve uzuv simetri dengesizlikleri olanlar daha da büyük risk altındadır. Bu çalışma, kalıcı hamstring gücü eksikliği olan kişilerin rehabilitasyonun geç aşamalarında aşamalı bir güçlendirme yaklaşımından yararlanıp yararlanamayacağını öğrenmek istemiştir. Bu nedenle, 12-24 ayda kalıcı ACLR hamstring defisitleri için progresif güçlendirme, düşük yoğunluklu ev egzersizleri ile karşılaştırılmıştır.
Danimarka'da bir üstünlük randomize kontrollü çalışma yürütülmüştür. Katılımcılar ÖÇB rekonstrüksiyonundan 12-24 ay sonra işe alınmıştır. Diz 90°'deyken ölçülen izometrik diz fleksiyonunda bacaktan bacağa >%10 fark ile nesnelleştirilen kalıcı maksimal hamstring gücü asimetrisine sahip olmaları gerekiyordu.
Bu kişiler rastgele olarak nöromüsküler egzersizleri de içeren denetimli aşamalı bir kuvvet antrenmanı grubuna veya kontrol amaçlı ev tabanlı düşük yoğunluklu ağırlık taşıyan bir egzersiz programına atanmıştır.
Aşamalı güçlendirme grubunda katılımcılar 12 hafta boyunca haftada iki kez 60-70 dakikalık gözetimli seansları tamamlamıştır. Bu program, maksimum 12 tekrar yoğunluğunda 10 tekrardan 3 set halinde gerçekleştirilen 8 egzersizden oluşmuştur. Uygulanan egzersizler arasında bacak presleri, yatarak bacak kıvırma, başın arkasında halterle squat, Nordic hamstring egzersizi yer aldı.
Nöromüsküler ilerlemeler, lunge hareketinden ellerde ağırlıklarla lunge hareketine ve torasik rotasyonlu lunge hareketine doğru yapılmıştır. Yanal sıçrama, her iki bacak üzerinde halterin üzerinden atlamaktan tek bacak üzerinde halterin üzerinden atlamaya doğru ilerledi. Gövde stabilitesi, dizler ve ön kollar üzerinde desteklenen ve bir bacağı ve karşı kolu kaldıran bir Süpermen egzersizinden, planking pozisyonundan yapılan aynı egzersize kadar ilerledi. Köprüler önce iki taraflı olarak yapıldı ve tek bacaklı köprülerden hamstring curl ile spor salonu topu üzerinde köprülere doğru ilerledi.
Kontrol grubuna haftada iki kez, evde ağırlık taşıyarak yapılan düşük yoğunluklu 4 egzersizin nasıl yapılacağına dair sözlü ve yazılı talimatlar verilmiştir. Bu egzersizler arasında gluteal presler, squat, ayakta bacak kıvırma ve sabit lunge hareketleri yer alıyordu ve hepsi elastik bir bandın direnciyle gerçekleştiriliyordu.
12 hafta sonra, dizin maksimal tek taraflı izometrik hamstring kuvvetindeki gruplar arası değişim birincil sonuçtu. Bu, dizin 90° fleksiyonunda bir dinamometre kullanılarak ölçülmüş ve tork olarak ifade edilmiştir.
Bu çalışmada 51 katılımcıdan oluşan bir örneklem, aşamalı hamstring güçlendirme müdahalesi veya kontrol grubuna randomize edilmiştir. Başlangıçtaki özellikler her iki grubun da karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir.
Kalıcı ÖÇB hamstring defisitleri için progresif güçlendirme, müdahale grubunda izometrik hamstring gücünde kontrol grubuna kıyasla daha fazla iyileşme ile sonuçlanmıştır. Fark 0,18 Nm/kg idi ve 0,30 gibi büyük bir etki büyüklüğüne sahipti. Her iki grup da grup içi iyileşmeler göstermiştir: Müdahale grubunda 0,30 Nm/kg ve kontrol grubunda 0,09 Nm/kg.
İkincil sonuçlar arasında kuadriseps gücündeki ve hamstring-kuadriseps (H:Q) oranındaki değişim yer almaktadır. Hasta tarafından bildirilen bir sonuç da dahil edilmiştir ve Diz Yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skoru'dur (KOOS). Keşifsel bir değişken olarak, uzuv simetri indeksi (LSI) hesaplanmıştır.
Birincil sonuç istatistiksel olarak anlamlıydı, yani hamstringlerin maksimal izometrik gücü progresif güçlendirme grubunda kontrol grubuna göre daha fazla gelişti. İkincil sonuçlar, kuadriseps gücünde birincil sonuca benzer bir eğilim gösterirken, H:Q oranında göstermemektedir. Kuadrisepslerin gücü, hamstringlerde görülen iyileşmelere neredeyse eşit derecede iyileşti. Dolayısıyla, hamstring: kuadriseps oranının iyileşmemesi mantıklıdır. LSI, her iki grupta da çalışmanın 12 haftalık süresi boyunca iyileşme göstermiştir. Ancak, deneme tamamlandığında, yaralı ve yaralı olmayan bacaktaki asimetri hala belirgindi ve hala tam olarak iyileşmemişti. Tabii ki, yaralanmayan bacağın da güç kazanması iyi bir şey. Ancak bu, simetri farklılıklarının büyük ölçüde iyileşmediği anlamına gelmektedir. Belki de egzersizler iki taraflı yüklenme ile çok fazla yapıldı? Ancak, makalede bireylerin ortalama olarak kaydettiği ilerlemelere ilişkin ayrıntılar bildirilmediği için bu durum bilinmemektedir. Bu nedenle, ne yazık ki egzersizlerin ne ölçüde iki taraflı ya da tek taraflı yapıldığını bilemiyoruz. Bununla birlikte, egzersizlerin her iki grupta da uygulanabilir olması muhtemeldir, çünkü çok az terk (müdahale ve kontrolde 2 ve 3) ve yüksek bağlılık oranları müdahale ve kontrol gruplarında sırasıyla %92 ve %100 olarak belgelenmiştir.
Müdahale grubunda ilerlemeler bireysel olarak yapıldı ve bu fizyoterapistin takdirine bağlıydı. Yapılan egzersizlerin kalitesi, set ve tekrar sayısı ve ek ağırlıkların kullanımı da bireysel olarak ayarlandı. Ancak ilerlemeler için herhangi bir kriter veya bilgi sağlanmamıştır. Bununla birlikte, egzersizlerin 12RM yoğunlukta 10 tekrar için yapıldığı belirtilmiştir. Bu da mümkün olan maksimum tekrarların yaklaşık %83'üne denk gelmektedir. 80 egzersiz yapmak için iyi bir hedef yoğunluk olsa da, maksimal gücü artırmak için genellikle 1RM'ye yakın yoğunluklar önerildiğinden, 12RM'lik bu yoğunluk maksimal kas gücü artışı sağlamak için çok düşük olabilir. Bu durum, Kubo ve arkadaşlarının 12RM protokolü ile kas gücünde diğer protokollere (4 veya 8RM) göre daha düşük bir artış buldukları bir çalışmada da gösterilmiştir.
Çalışmada ölçülen gücü ifade etmek için tork kullanılmıştır. Bu, Newton cinsinden kuvvetin alt uzuv uzunluğu ile çarpılması ve vücut ağırlığına bölünmesi ile elde edilmiştir. Bu nedenle, tork kullanımı, uzuv uzunluğu ve vücut ağırlığına bakılmaksızın denekler arasında karşılaştırma yapılmasını mümkün kılmıştır. Kuvvet 90° diz fleksiyonunda izometrik olarak ölçülmüştür. İzotonik kuvvet testinin sonuçlarını görmek ilginç olurdu, çünkü bu diz fonksiyonuna daha çok benzemektedir. İzometrik testin seçilmesi, gerçekleştirilmesi kolay olduğu ve kolayca tekrarlanabildiği için anlaşılabilir bir durumdur. Ancak, bu bireyler ACL rekonstrüksiyonundan en az 1 yıl sonraydı, bu nedenle bu durumda izotonik güç ölçümleri diz bozukluklarını belgelemek için daha bilgilendirici olacaktır. Her ne kadar izotonik güç testleri yaygın olarak erişilebilir olmasa da, izometrik dinamometri testinin yanı sıra bunu da dahil etmek ilginç olurdu.
Hızlıca belirtilmesi gereken bir yan not, özette hamstring otogrefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmış kişilerin dahil edildiğinin belirtilmiş olmasıdır, ancak makalede ayrıca gracilis otogreftinin de mümkün olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, ACL rekonstrüksiyonu hakkında hiçbir ayrıntı verilmemiştir.
Çalışma, tedaviye niyet modeli ile analiz edilmiş ve sonuçlar cinsiyet, yaş, BMI ve başlangıç skorları gibi olası ortak değişkenlere göre ayarlanmıştır. Deneme önceden kaydedildi, ancak çok kısa bilgi verildi ve ne yazık ki protokol yayınlanmadı. Randomizasyon ve körleme hakkında söylenecek fazla bir şey yoktur. Bunlar kurallara uygun olarak gerçekleştirilmiştir.
Kalıcı ACLR hamstring defisitleri için progresif güçlendirme sonrasında, büyük bir etki boyutu, diz fleksör gücünde olağan bakıma kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bir iyileşme olduğunu göstermiştir. İstatistiksel olarak anlamlı olmasına rağmen, her iki egzersiz grubu arasındaki 0,18 Nm/kg'lık fark, çalışma başlamadan önce belirlenen 0,31 Nm/kg'lık minimum önemli farkı aşmamıştır. Her iki grupta da 12 haftalık deneme süresi boyunca iyileşme görülürken, en büyük iyileşme progresif güçlendirme grubunda görüldü. Bu sonuçlar daha uzun bir süre boyunca incelenmek üzere umut verici olabilir, ancak aynı şekilde daha ağır ilerlemeler de gelecekteki araştırmalarda dikkate alınabilir.
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Bu ÜCRETSİZ web seminerine kaydolun ve ACL rehabilitasyonunda önde gelen uzman Bart Dingenen size ACL rehabilitasyonunda ve spora dönüş kararlarında nasıl daha iyi olabileceğinizi tam olarak gösterecektir