Giriş

Aşil tendonu yerleştirmesinde lokalize olan ağrı sıklıkla Aşil tendinopatisi ile ilişkilendirilir. Bununla birlikte, tendinopati için kanıta dayalı müdahalelere yanıt vermeyen hastalar aşağıdakiler için değerlendirmeyi gerektirebilir Posterior Ayak Bileği İmpingement Sendromu önemli bir ayırıcı teşhis Bu uzman görüşü incelemesi, aşağıdaki konuların kapsamlı bir incelemesini sunmaktadır Posterior Ayak Bileği İmpingement Sendromuanatomik temeli, patofizyolojisi, klinik ve ayırıcı tanısı, tanısal değerlendirmesi ve yönetim stratejileri dahil olmak üzere.

Posterior ayak bileği sıkışma sendromu Ağırlıklı olarak posterolateral talar proses veya os trigonum gibi kemiksi yapılar tutulmakla birlikte, sinovit ve posterior bağ patolojisi gibi yumuşak doku tutulumu da sıklıkla gözlenmektedir. Ek olarak, fleksör hallusis longus (FHL) tendonu tendinopatik değişikliklerle ortaya çıkabilir. Posterior ayak bileği i̇mpingement teşhis için kolayca uygulanabilir bir klinik test de bu derlemede ayrıntılı olarak açıklanmıştır.

Yöntemler

Bu makale bir anlatı uzmanı-görüş incelemesi Tek bir klinisyen (J.-C. Moati) tarafından yazılmış ve hakemli bir dergide yayınlanmıştır. Arama stratejisi, çalışma seçim kriterleri veya literatürün eleştirel değerlendirmesi dahil olmak üzere hiçbir metodolojik çerçeve tanımlanmamıştır. Bu nedenle içerik, mevcut kanıtların sistematik veya tekrar üretilebilir bir seçimine dayanmamakta, esas olarak yazarın klinik deneyimini ve seçilen referansların yorumunu yansıtan akış göstermektedir. Sonuç olarak, bu makale tarafından sağlanan genel kanıt düzeyi düşüktür.

Sonuçlar 

Anatomik Hususlar

Posterior ayak bileği kompartmanı süperiorda tibial epifizin distal kenarı ve inferiorda retro-talar kalkaneal yön tarafından sınırlandırılır. 

Şekil 1 

Posterior ayak bileği kompartmanı: osteoloji. 

Posterior talar yön

Tibia'nın arka kenarı ile kalkaneus arasında, az ya da çok belirgin olabilen talusun posterior yüzü yer alır (Şekil 2). İki posterior tüberküle sahiptir: daha küçük bir postero-medial ve daha büyük bir postero-yanal. İkincisi, 8 ila 13 yaşları arasında ortaya çıkan ikincil bir kemikleşme merkezinin füzyonundan gelir. Boyutu değişir ve bazen 1 cm'yi aşacak şekilde genişleyebilir (Stieda süreci). İki tüberkül arasında, Fleksör Hallusis Longus (FHL) tendonunun çalıştığı intertüberküler oluk bulunur.

Şekil 2: Talusun posterior yüzü: 1. Postero-yanal tüberkül 2: Tüberküller arası oluk

Trigonum kemiği 

Talusun ikincil kemikleşme merkezi kaynaşamadığında bir os trigonum oluşur (Şekil 3). Bu aksesuar kemik popülasyonun %8-13'ünde bulunur ve vakaların %2'sinden biraz azında iki taraflıdır. Boyutu değişkenlik göstermekle birlikte genellikle 1 cm'nin altındadır; iki parçalı veya hatta parçalı olabilir. Bir sinkondroz aracılığıyla talusun postero-yanal tüberkülü ile ve bazen de alt yüzeyindeki kalkaneus ile eklemleşir. Füzyon başarısızlığı, plantar fleksiyonunda tekrarlanan mikro travma ile destekleniyor gibi görünmektedir, bu da çocukluk çağında antrenmana başlayan futbolcularda daha yüksek sıklıkta görülmesini açıklayabilir.

Şekil 3: Trigonum kemiği. 

Bağlar

Posterior ayak bileği kompartımanı içinde posterior-inferior tibiofibular bağın derin kısmı, the posterior talofibular ligamentfibular malleolden talusun postero-yanal tüberkülüne kadar uzanan ve posterior intermalleolar ligament: tüm bireylerde mevcut değildir. Fibular malleolden medial malleole uzanır ve bazen posterior talokrural girintiye doğru çıkıntı yapabilir

fleksör hallusis longus (FHL) tendonu

Sinovyal kılıfı tarafından çevrelenen tendon, tibial oluk boyunca dikey olarak ilerler, ardından posterior anüler bağ tarafından kapatılan intertüberküler oluk boyunca ilerler. Daha sonra yön değiştirerek sustentaculum tali'nin altından aşağı ve öne doğru ilerler (Şekil 4). Hemen medialinde posterior tibial nörovasküler demet uzanır.

Şekil 4: Fleksör Hallusis Longus tendon. 

Fizyopatoloji

Akut yaralanma mekanizması 

• Makro travmatik: Plantar fleksiyonda bir ayak üzerinde resepsiyon. 

Yaralanmalar genellikle kemikli olup posterior kompresyon mekanizmasından kaynaklanır: postero-lateral tüberkül kırığı (Shepherd kırığı), daha nadiren postero-medial tüberkül kırığı (Cedell kırığı) veya os trigonum kırığı.

Kronik yaralanma mekanizması  

• Mikro travma: tekrarlayan aralık sonu plantar fleksiyon. 

Posterior ayak bileği kompleksi içindeki birden fazla yapı tekrarlayan kompresyona maruz kalır. Sıklıkla aşırı plantar fleksiyonunda çalışan bale dansçılarının yanı sıra koşucular ve eskrimciler gibi sporcular da posterior ayak bileği i̇mpingement sendromu geliştirmeye özellikle yatkındır.

Ağrının Yapısal Kaynakları

Sıkışma, uzamış bir postero-yanal tüberkül veya bir os trigonum varlığı nedeniyle çoğunlukla kemikseldir.

Belirgin bir kemik yapısı olmadığında daha az yaygın olarak yumuşak doku veya kıkırdaktır:

• Tibio-talar i̇mpingement, posterior talus ile tibia'nın inferior kenarı arasında tekrarlanan temas ile lokalize kondropati.
• Sıkıştırma posterior sinovyal girintilerBunlar genellikle şişmiş ve hipertrofiktir -özellikle bale dansçılarında- ve ciddi sinovite sonuçlanır.
• Posterior bağların sıkışmasıkalınlaşmaya ve ikincil fibrozise neden olur. Posterior intermalleolar bağ, mevcut olduğunda, özellikle savunmasızdır.
• Fleksör hallucis longus (FHL) tendon tutulumutenosinovit, kılıf efüzyonu ve hatta kalın bir intertüberküler ligament tarafından oluşturulan stenoz nedeniyle kısmi yırtıklar. Bu durum kemik i̇mpingementlerin %30'undan fazlasında görülür ve büyük bir os trigonum tarafından desteklenebilir. İzole FHL yaralanması, alçakta yatan kas lifleri bağa çarptığında da meydana gelebilir.
• Aksesuar soleus kası genellikle asemptomatiktir, ancak aşırı büyükse sorunlu hale gelebilir.

Klinik Teşhis

Aşağıdakileri düşündüren öznel bulgular posterior ayak bileği i̇mpingement sendromu: 

• Yaralanma mekanizması. 
• İlerleme: Aralık sonu ağrısı, ayak bileği plantarfleksiyonunun daha düşük bir derecesinde ortaya çıkan ağrıya ilerledi.
• Tıklama/çatlama varlığı.
• Önceki ayak bileği yaralanmaları.

Klinik muayene: 

• ÖDEM 
• arka ayak bileği impaksiyon testi.

Çalışma yazarlarına göre, bu test kemik i̇mpingement'in daha fazla göstergesidir. Test, hastanın semptomlarını yeniden üretiyorsa ve iki farklı teknik kullanılarak gerçekleştirilebiliyorsa test pozitif olarak kabul edilir: 

Oturan hasta: Hasta, bacaklar asılı ve di̇z 90° fleksiyonda olacak şekilde muayene masasının kenarında oturur. Muayene eden kişi diğer eli topuğu stabilizasyon yaparken ayağı zorla plantarfleksler.

Yüzüstü hasta: Hasta diz 90° fleksiyonda yüzüstü yatar ve ayak aynı şekilde plantarfleksiyona getirilir (Şekil 5).

Şekil 5: Posterior impaksiyon testi. Hasta yüzüstü yatış pozisyonu. 

Bu Physiotutors videosunda ayrıca üçüncü bir teknik daha sunulmaktadır.

• Diz ekstansiyonda iken ayak bileği ve halluks dorsifleksiyonu sırasında posterior ayak bileği ağrısının tekrarlanması, özellikle retro-malleolar bölgenin sıkışması ile birlikte olduğunda, FHL tendinopatisini düşündürebilir.
• Ayak bileği hareket açıklığı değerlendirmesi ve talokrural eklemin anterior çekmece testi, hastanın sıkışmaya bağlı semptomlarını yeniden üretebilir. 
• Lokal anestezik (ksilokain) infiltrasyonu gibi daha ileri tanı teknikleri kullanılabilir ve posterior ayak bileği i̇mpingement testi sırasında semptomların giderilmesi tanının doğrulanmasına yardımcı olur.

Tamamlayıcı sınavlar

Posterior ayak bileği i̇mpingement için tamamlayıcı muayeneler öncelikle kemik ve yumuşak doku değerlendirmesine odaklanır. Standart radyografiler Yanal tüberkülü değerlendirmek, os trigonumu tanımlamak ve posterior subtalar osteoartriti veya ossifikasyonları tespit etmek için gereklidir. BT taramaları os trigonumu kırıklardan veya psödartrozdan ayırt etmeye ve posterior tibiotalar ve subtalar eklemleri değerlendirmeye yardımcı olan ayrıntılı kemik görüntüleme ve 3D rekonstrüksiyonlar sağlar. MRG Hem kemik hem de yumuşak dokuları değerlendirerek kemik ödemi, sinovit, posterior ligament veya kapsül kalınlaşması ve FHL tenosinovitinin yanı sıra alçakta yatan FHL kas liflerini ortaya çıkarır. Ultrason sınırlı kullanıma sahiptir ancak yumuşak doku lezyonlarını tespit edebilir ve Aşil tendinopatisini ekarte edebilir. Kemik sintigrafisi posterior ayak bileğinde artmış tutulum gösterebilir ve gerekirse kesin lokalizasyon için BT ile birleştirilebilir.

Ayırıcı tanı

Ekarte edilmesi gereken ana durum posterior subtalar artropatibenzer semptomlarla ortaya çıkabilir. Bir os trigonum veya genişlemiş bir posterior proses ile birlikte bulunabilir ve bunun farkına varılamaması kemik eksizyonundan sonra kötü sonuçlara yol açabilir; bu gibi durumlarda BT ile birlikte kemik sintigrafisi özellikle yararlıdır.

Aşil tendinopatisi genellikle tendonun ağrılı palpasyonu ile teşhis edilen ve ultrason veya MR ile doğrulanan bir başka klasik ayırıcı tanıdırI. Achilles öncesi bursit tespit edilmesi daha zor olabilir ve görüntüleme (ultrason veya enjeksiyonlu MRG) gerektirebilir. Kalkaneal stres kırıkları posterior ayak bileği i̇mpingement'u taklit edebilir; yanal radyografiler trabeküllere dikey karakteristik yoğun bir çizgi gösterir, gerekirse CT veya MRG doğrulama için kullanılır.

Posterior ayak bileği ağrısının ayırıcı teşhislerine ilişkin daha ayrıntılı bir tartışma için bkz. Physiotutors'un bu Delphi konsensüs çalışmasına ilişkin incelemesi.

Tedavi 

Akut posterior ayak bileği sıkışma sendromu 

Çalışma yazarlarına göre, posterior talar proses veya os trigonum kırıkları 4 ila 6 hafta immobilizasyon gerektirir.

Kronik posterior ayak bileği sıkışma sendromu 

Tıbbi Yönetim

Belirgin veya kalıcı ağrısı olan hastalar için, bir atel veya alçı kullanarak 1 ila 3 haftalık kısa bir immobilizasyon dönemi uygun olabilir. Tıbbi tedavi ayrıca oral analjezikler ve anti-enflamatuar ilaçların yanı sıra kriyoterapi ve anti-enflamatuar tıkayıcı pansumanları da içerir. Çoğu vakada kortikosteroid enjeksiyonu düşünülmelidir ve özellikle yumuşak doku tutulduğunda tekrarlanabilir.

Muhafazakâr Yönetim

Ledoux tarafından tanımlanan rehabilitasyon, özellikle plantar fleksör kaslara derinlemesine masaj yaparak ayak bileği hareket açıklığını geri kazanmaya ve kas gerginliğini azaltmaya odaklanır. Ultrason gibi fizyoterapi yöntemleri de yardımcı olabilir. Topuk kontrolünü ve ayağın uygun şekilde devrilmesini vurgulayarak yürüyüşün yeniden eğitim süreci esastır. İlgili kas zincirlerinin postüral gerilmesi kuadriseps, gluteal kaslar ve triseps suranın güçlendirilmesi ile birleştirilir. Propriyoseptif eğitim, özellikle tibiotalar gevşeklik mevcut olduğunda çok önemlidir. Sporcular için antrenman durumlarında ve yük yönetiminde yapılacak ayarlamalar göz ardı edilmemelidir.

Cerrahi Yönetim

Konservatif tedavi başarısız olursa cerrahi müdahale düşünülebilir. Devam etmeden önce, yukarıda açıklanan tamamlayıcı muayenelere dayalı olarak ağrı kaynaklarının kesin bir şekilde tanımlanması esastır. Artroskopi tercih edilen cerrahi tekniktir. Ameliyat sonrası bakım tipik olarak düzenli aktivitelere başlamadan önce 4 ila 6 haftalık göreceli dinlenmeyi içerir ve spora dönüş genellikle 6 ila 8 hafta civarında beklenir.

Sorular ve düşünceler  

Konservatif yönetimi bilgilendirmek için 1991 tarihli bir yayına dayanılması, önemli metodolojik sınırlamaların altını çizmektedir. Bu makale, literatürün sistematik bir sentezinden ziyade, anlatısal bir uzman görüşü incelemesini temsil etmektedir. Bu nedenle, kaynakları belirlemek veya seçmek için şeffaf veya tekrar üretilebilir bir metodoloji izlememektedir ve önerileri büyük ölçüde yazarların klinik deneyimlerinin akışını yansıtmaktadır. Bu bakış açısı değerli olsa da -özellikle klinisyenleri iyileşme göstermeyen hastalarda posterior ayak bileği i̇mpingement'i göz önünde bulundurmaya teşvik etmede- dikkatli yorumlanmalıdır.

Buna ek olarak, konservatif yönetim bölümü artık modası geçmiş olarak kabul edilen fizyoterapi yöntemlerine dayanmaktadır. Klinik uygulamalar son yirmi yılda önemli ölçüde gelişmiştir ve terapötik ultrason veya derin sürtünme masajı gibi müdahaleler artık aşağıdakiler için ilk basamak tedaviler olarak kabul edilmemektedir posterior ayak bileği i̇mpingement sendromuBu da, bu önerilerin çağdaş uygulamadaki geçerliliğini sınırlamaktadır.

Her ne kadar daha yeni çalışmalar bu konuda ek bilgiler sağlasa da posterior ayak bileği i̇mpingement sendromuBununla birlikte, genel kanıtlar sınırlı kalmaktadır. Profesyonel bale dansçılarında konservatif yönetime odaklanan 2011 tarihli bir derleme, yükün azaltılması ve özellikle plantarfleksiyon olmak üzere provokatif hareketlerden kaçınma yoluyla iltihaplanma kontrolünü amaçlayan bir başlangıç aşamasını vurgulamaktadır. Bu erken evrede, iltihaplanmayı azaltmak için enjeksiyonlar düşünülebilir. Manuel terapi, ayak bileği hareketliliğini yeniden sağlamak için kullanılabilir, ardından ayak bileği stabilitesini iyileştirmek için aktiviteye özgü stratejiler uygulanabilir. Bozuk çekirdek stabilitesi ile alt ekstremite yaralanmaları arasındaki ilişki göz önüne alındığında, bireyselleştirilmiş çekirdek stabilitesi egzersizleri de önerilmektedir. Kuvvet antrenmanı, açıktan kapalı kinetik zincire, genelden spora özele ve yüksüzden yüklü görevlere doğru mantıklı bir şekilde i̇lerlemeli ve uygun şekilde sıçrama antrenmanına entegre edilmelidir. Özellikle, terapötik ultrason önerilmemektedir.

Son olarak, mevcut literatürün çoğunun ağırlıklı olarak yapısal bir bakış açısını benimsediğini ve bunun da klinik muhakemeyi etkileyebileceğini kabul etmek önemlidir. Hastalar yalnızca anatomik teşhislerine göre değil, daha geniş ve bireyselleştirilmiş bir biyopsikososyal çerçevede ele alınmalıdır.

İnekçe Konuş Benimle

Bu makale, posterior ayak bileği i̇mpingement sendromu için kapsamlı ve klinik açıdan faydalı bir genel bakış sunarken, anlatıya dayalı uzman görüşü tasarımı, daha üst düzey kanıt çerçeveleriyle belirgin bir tezat oluşturmaktadır. Aksine sistematik incelemeler veya meta-analizlerLiteratürün belirlenmesi, seçilmesi veya değerlendirilmesi için önceden tanımlanmış bir metodolojiyi takip etmemektedir, bu da şeffaflığı ve tekrar üretilebilirliği sınırlamaktadır. Buna karşılık, sistematik incelemeler açık arama stratejileri, dahil etme kriterleri ve önyargı riski değerlendirmeleri kullanarak yazara bağlı yorumlamayı en aza indirmeyi amaçlamaktadır.

Benzer şekilde, makale aşağıdakilerden farklıdır randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) ve prospektif kohort çalışmalarıBu da nedensel çıkarımlara ve tedavi etkinliğinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesine olanak tanır. Bu tür tasarımlar ölçülebilir sonuç verileri sağlar ve müdahale etkinliğinin değerlendirilmesine olanak tanır, oysa bu makale karşılaştırmalı sonuç ölçümleri olmaksızın tanımlayıcı öneriler sunmaktadır.

Ele alınan konunun doğası gereği - yani klinik tanı, anatomi, patofizyoloji ve hem tıbbi hem de konservatif yönetim - randomize kontrollü çalışmalar veya prospektif kohort çalışmaları gibi geleneksel araştırma tasarımlarının her zaman uygun veya uygulanabilir olmayabileceğini kabul etmek de önemlidir. Posterior ayak bileği i̇mpingement sendromunun birçok yönü klinik muhakeme, uzman örüntü tanıma ve deneysel tasarımlar içinde standardize edilmesi veya izole edilmesi zor olan anatomik hususlara dayanmaktadır. Bu bağlamda, anlatı incelemeleri klinik bilgiyi sentezlemek ve uzman deneyimini pratik rehberliğe dönüştürmek için uygun bir format olabilir.

Bununla birlikte, anlatı incelemelerinin kalitesi ve güvenilirliği daha yapılandırılmış metodolojik yaklaşımlarla önemli ölçüde geliştirilebilir. Örneğin Delphi konsensüs çalışmaları, uzman klinik yargısını şeffaf, tekrar üretilebilir bir çerçeve ile birleştirerek sağlam bir alternatif sunmaktadır. Yinelemeli uzman girdisi turları, önceden tanımlanmış fikir birliği eşikleri ve önerilerin derecelendirilmesi yoluyla Delphi yöntemleri, uzman tarafından türetilen sonuçların güvenilirliğini ve uygulanabilirliğini güçlendirirken bireysel yazar önyargısını azaltmaya yardımcı olur.

Sonuç olarak, gözden geçirilen makale, konunun klinik doğası göz önüne alındığında format olarak uygun olsa da, bu alandaki gelecekteki çalışmalar, metodolojik titizliği ve klinik uygunluğu artırmak için yapılandırılmış uzman konsensüs metodolojilerinden faydalanacaktır.

Eve götüren mesajlar

Aşil tendinopatisi düşünün

• Kanıt Aşil tendinopatisi tedavisi ile iyileşmeyen posterior ayak bileği ağrısı, aşağıdakilerin dikkate alınmasını gerektirmelidir posterior ayak bileği i̇mpingement sendromu.

Risk altındaki nüfusları belirleyin

• Tekrarlanan veya sürekli maruz kalan sporcularda yaygın son aralık plantarfleksiyonu (örneğin bale dansçıları, futbolcular, koşucular, eskrimciler).
• Her ikisi ile de ilgili olabilir kemik (os trigonum, genişlemiş posterior talar proses) ve yumuşak doku yapılar.

Hedefe yönelik klinik değerlendirme kullanın

• Son aralık plantarfleksiyondan daha erken semptom başlangıcına kadar ilerleyen ağrı düşündürücüdür.
• A pozitif posterior ayak bileği sıkışma testi teşhisi güçlü bir şekilde desteklemektedir.
• Ayak bileği ve halluks hareketi ve retro-malleolar kompresyon ile tekrar üretilebilen ağrı aşağıdakileri gösterebilir FHL katılımı.
• Ayak bileği instabilitesini ve önceki ayak bileği burkulmalarını göz önünde bulundurun.

Görüntüleme ve sevkleri uygun şekilde yönlendirin

• Kalıcı veya belirsiz vakalar, kemik ve yumuşak doku katkıda bulunan faktörleri belirlemek için görüntüleme (X-ışını, BT, MRG) gerektirebilir.

Aktif, modern konservatif yönetime öncelik verin

• İlk odak noktası yük yöneti̇mi̇ ve provokatif plantarfleksiyondan kaçınma.
• Ayak bileği hareketliliğini yeniden sağlayın ve aşamalı olarak geliştirin ayak bileği stabilite ve gücü.
• Rehabilitasyonu mantıksal olarak ilerletin (yüksüz → yüklü, genel → aktiviteye özel).
• Entegre edin çekirdek stabilitesi ve sıçrama eğitimi uygun olduğunda.
• Eski literatürde yer alan pasif yöntemler (örn. ultrason, derin tendon sürtünme masajı) ilk seçenek olarak değerlendirilmemelidir.

Yükseltmenin ne zaman gerekli olduğunu tanıyın

• Konservatif tedavinin başarısız olması tıbbi müdahaleleri (örn. enjeksiyon) veya cerrahi görüşü gerektirebilir.
• Erken teşhis, semptomların uzamasını ve uygunsuz tedavi yollarını önlemeyi sağlayabilir.

Referans

J.-C. Moati, Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendromu Sendrom Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.