Giriş

Bugün, bir süre önce Michaleff ve arkadaşları tarafından 2014 yılında yayınlanan bir makaleyi gözden geçiriyoruz. Bu çalışma, kronik whiplash hastalarında kapsamlı bir fizyoterapi liderliğindeki müdahalenin kısa bir tavsiye döneminden daha iyi olup olmadığını öğrenmek için kurulmuştur. Daha önceki çalışmalarda akut kamçı yaralanmalarında faydalı bir etki bulunmamıştı, ancak kronik kamçı yaralanmalarında çok fazla sağlam kanıt mevcut değildi. Kırbaçlanmaya bağlı kronik rahatsızlıklar sağlık hizmeti maliyetlerinin büyük bir bölümünü oluşturduğundan, bu çalışma fizyoterapinin etkisini belirlemek açısından önemlidir. Bu nedenle, mevcut çalışma kronik kamçı yaralanması için fizyoterapiye karşı tavsiyeyi incelemektedir.

Yöntemler

Pragmatik iki gruplu randomize kontrollü bir çalışma düzenlenmiştir. Uygun katılımcılar 18-65 yaş arasındadır ve en az 3 ay boyunca 1. veya 2. derece kamçı darbesi geçirmişlerdir. Ağrılarından dolayı (Kısa Form 36 anketi ile belirlenen) aktivitelerinde en az orta derecede kısıtlılık veya orta derecede ağrı düzeyleri vardı.

Müdahale grubuna 8 hafta boyunca haftada iki kez ve 4 hafta boyunca haftada bir kez olmak üzere kişiye özel bir egzersiz programı uygulanmıştır. Toplamda, hepsi fizyoterapist tarafından denetlenen ve 1 saat süren 20 seans yapıldı. İlk dört hafta içinde,

spesifik servikal omurga egzersizleri yapılmıştır. Bunlar arasında kraniyoservikal fleksiyon egzersizleri, boyun ekstansör egzersizleri, skapular eğitim, postüral yeniden eğitim ve sensorimotor egzersizler yer almaktadır. İlk hafta, egzersizler manuel terapi teknikleriyle (manipülasyonlar hariç) desteklenebilir. 4 ila 6. haftalarda egzersizler, spesifik boyun egzersizlerinin fonksiyonel egzersizlere entegre edilmesine doğru ilerlemiştir. Daha sonra, katılımcıların belirlenen hedeflere ulaşmalarına yardımcı olmak için dereceli etkinlik kullanılmıştır. Burada, üst ve alt ekstremite güçlendirme ve dayanıklılık egzersizleri kullanılmış ve spesifik fonksiyonel görevler uygulanmıştır. Ayrıca, ilk haftadan son haftaya kadar aerobik egzersiz reçete edilmiştir. Ayrıca, bu gruptaki katılımcılar 12 haftalık bir ev egzersiz programı almıştır.

Kontrol grubuna, yönetim kılavuzu olarak hizmet veren bir hasta eğitim kitapçığı verilmiştir. Kitapçığa bu bağlantıyı takip ederek ulaşabilirsiniz. Bu kitapçık katılımcılara bir fizyoterapistle yapılan 30 dakikalık bir konsültasyon sırasında verilmiştir. Bu oturumda katılımcılar kitapçığı okumuş ve soru sormalarına izin verilmiştir. Egzersizler fizyoterapistin minimal rehberliği ile uygulanmıştır. Daha sonra tavsiyeleri uygulamaları ve egzersizleri evde yapmaları istendi. Sorularını netleştirmek için fizyoterapistle 2 telefon görüşmesi yapma fırsatı buldular.

İlgilenilen birincil sonuç, başlangıçta, 14 haftada, 6 ayda ve 12 ayda yakalanan 0-10 sayısal derecelendirme ölçeğine göre önceki hafta boyunca ortalama ağrı yoğunluğuydu.

Sonuçlar

Çalışmada her grupta 86 katılımcı yer almıştır. Takip, katılımcıların denemede iyi bir şekilde tutulduğunu ortaya koymuştur. 14 hafta, 6 ay ve 12 ayda katılımcıların sırasıyla %91, %84 ve %87'si analiz edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen katılımcıların özellikleri, katılımcıların çoğunun yaklaşık 2 yıldır semptomları olan orta yaşlı kadınlar olduğunu göstermektedir. Örneklemin çoğu tazminat almaya hak kazanmıştır ve yaklaşık üçte biri bir tazminat talebinde bulunmuştur.

Uyum iyiydi ve katılım sağlanan tedavi seanslarının ortanca sayısı maksimum 20 seanstan 17'siydi. Analiz, müdahale grubunun birincil veya ikincil analizlerde daha iyi sonuçlar elde etmediğini ortaya koymuştur. Bu da kapsamlı fizyoterapi protokolünün tavsiyeden daha iyi olmadığı anlamına gelmektedir.

Sorular ve düşünceler

Sık sık kendime neden bazı müdahalelerin diğerlerinden daha iyi olduğunu soruyorum. Genel olarak konuşursak, birçok çalışma, iyi bir tavsiye, koçluk ve bireyi istenen görevlere/sporlara aşamalı olarak yeniden sokma ile birlikte veya değil, egzersiz eğitimini içerdikleri için etkili müdahaleler göstermektedir. Çoğu zaman müdahaleler iyidir, çünkü kişinin yaralanmasına özgüdür, zaman içinde ilerler veya sık sık yapılır ve bireyin iyileşmesine olanak tanır. Bu tür bir müdahalenin çok kısa bir kontrol müdahalesi ile karşılaştırıldığı bu tür çalışmalarda, çoğu zaman müdahalenin kontrol grubundan daha iyi performans göstermesini bekleriz çünkü sadece daha fazlasını yapıyorlar. Bu duruşmada durum böyle değildi.

Böylesine kapsamlı bir müdahaleden anlamlı bir fayda elde edilememesinin nedeni ne olabilir? Belki de sonuç ölçütü en uygunu değildi. Bu çalışmaya katılmak için en az orta düzeyde ağrı gerekmekle birlikte, klinik açıdan önemli bir fark NRS ölçeğinde en az 2 puan olarak belirlenmiştir. Başlangıçtaki ağrı düzeyleri müdahale ve kontrol grupları için sırasıyla 10 üzerinden 5,5 ve 5,9'dur. Başlangıçtaki ağrı skorları yüksek olduğunda ağrıda önemli azalmalar bulma olasılığının daha yüksek olduğunu biliyoruz (ortalamaya gerileme).

Önemli sonuçların eksikliğine katkıda bulunan bir diğer potansiyel faktör, önceki hafta boyunca ortalama ağrı yoğunluğunun hatırlama yanlılığına maruz kalabilecek bir sonuç olması ve hastalara önceki hafta hakkında soru sorulduğunda ağrı seviyelerini olduğundan fazla veya az gösterebilmeleri olabilir. Geçen Salı ne yediğini hatırlıyor musun? Ayrıca, kronik ağrıda, özellikle ağrıya odaklanmaktan kaçınılması ve kişinin işlevsel kapasitelerine daha fazla önem verilmesi önerilmektedir. İşlevsellik düzeylerini iyileştirebilirseniz, bazı seviyelerde devam eden ağrıları olmasına rağmen genel olarak çok daha iyi olacaklardır.

Kendinize sormanız gereken bir şey de, karşınızdaki hastanın iyileşmemesinden fayda görüp görmeyeceğidir. Özellikle de bir tazminat talebinde bulunduklarında. Gerçekten de herkes tazminat alamayacaktır, ancak birinin şansı olduğunda, büyük olasılıkla deneyecektir. Bu potansiyel bir kara bayraktır. Katılımcıların üçte birinin bir tazminat talebinde bulunmuş olması ve tazminat almaya hak kazananların sayısının kazanmayanlardan daha fazla olması, bir başka potansiyel açıklama olabilir. Yazarlar şöyle diyor: "Kamçıyla ilişkili rahatsızlıkların öznel doğası, bazı toplumlarda yaralanmanın kötü niyet şüphesi ve hileli sigorta talepleriyle ilişkilendirildiği anlamına gelmektedir." Ancak, ne öznel ne de nesnel sonuçlar iyileşme göstermemiştir, bu nedenle yazarlar kötü niyetli olma ihtimalini düşük bulmaktadır. Düşünülmesi gereken bir şey.

İnekçe konuş benimle.

Örneklem büyüklüğü uygun şekilde hesaplanmış ve 172 katılımcının çalışmaya dahil edilmesi gerekmiştir. Sonuçlar, birincil ve ikincil sonuçlarda klinik açıdan önemli bir fark olmadığını ortaya koymaktadır. Dolayısıyla bu çalışma, Birleşik Krallık MINT çalışmasının sonuçlarıyla uyumludur. Yazarlar, nosiseptif hipereksitabilite ve travma sonrası stres semptomlarının bu durumdaki ilgili sonuçları etkileme (eksikliğini) olasılığına işaret etmektedir.

Eve götürülecek mesajlar

2014 yılında yapılan bu çalışma, kronik kamçı yaralanmalarında fizyoterapinin tavsiyeye kıyasla yararlı bir etkisi olmadığını göstermiştir. Bu durum, 2017 yılında Griffin ve diğerlerinin bulgularıyla da desteklenmiştir. Genel egzersizi içeren kapsamlı egzersiz programları ile minimal müdahale kontrolleri arasında orta ve uzun vadede klinik olarak anlamlı bir fark bulamamışlardır. Bu nedenle, kamçıya bağlı kronik semptomları olan hastaların nasıl etkili bir şekilde yönetileceğine dair daha fazla araştırma yapılması önerilmektedir.

Referans

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Kronik whiplash için kapsamlı fizyoterapi egzersiz programı veya tavsiye (PROMISE): pragmatik randomize kontrollü bir çalışma. Lancet. 2014 Temmuz 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Nisan 4. PMID: 24703832.

Ek referans

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Genel Egzersiz, Whiplash ile İlişkili Bozuklukları Olan Bireylerde Uzun Vadeli Ağrı ve Sakatlığı İyileştirmez: Sistematik Bir İnceleme. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Temmuz; 47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Haziran 16. PMID: 28622749.