Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Femoroasetabular sıkışma, semptomlar, klinik bulgular ve görüntüleme bulguları üçlüsü ile kalçanın hareketle ilişkili bir bozukluğu olup, aktif bireyleri sıklıkla etkileyen bir durumdur. Proksimal femurun asetabular kenara tekrar tekrar dayanması ve asetabular labrum ve/veya kıkırdağa kesme kuvvetleri uygulaması nedeniyle gelecekteki kalça osteoartriti için predispozan bir faktör olabileceğine inanılmaktadır. Tedavi yaklaşımları konservatif veya cerrahi olabilir ve bunlar sıklıkla karşılaştırılmıştır, ancak bu RKÇ'lerin çoğunun birincil sonucu kendi kendine bildirilmiştir ve muhtemelen plasebo etkilerinden etkilenmiştir. Bunun üstesinden gelmek için, bu çalışma femoroasetabular sıkışma için artroskopik kalça cerrahisi ile fizyoterapiyi objektif bir sonuç ölçütü ile karşılaştırmayı amaçlamıştır: kalça kıkırdak metabolizması.
Femoroasetabular sıkışma için cerrahi artroskopik müdahale ile fizyoterapi arasında kalça kıkırdak metabolizmasındaki değişiklikleri karşılaştırmak için değerlendirici ve istatistikçi körlüğünde; çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yürütülmüştür. Birincil sonuç, başlangıç ve 12 aylık takip arasında gecikmiş gadolinyum ile geliştirilmiş kıkırdak MRG (dGEMRIC) ile ölçülen kalça kıkırdak metabolizmasıydı.
Cerrahi, şekil anormalliklerinin ve bunun sonucunda ortaya çıkan labral ve kıkırdak patolojilerinin standart bir şekilde tedavi edilmesinden oluşuyordu. Asetabular rim ve baş-boyun birleşimindeki kemik rezeksiyonu intraoperatif görüntü yoğunlaştırıcı radyografi ve/veya tatmin edici sıkışma içermeyen kalça hareket açıklığı ile değerlendirildi.
Fizyoterapi grubundaki katılımcılara, hastanın ağrı, fonksiyon ve kalça hareket açıklığının değerlendirilmesiyle başlayan çok yönlü bir yaklaşım uygulanmıştır. Ayrıca, program (i) bir fizyoterapist tarafından denetlenen bireyselleştirilmiş ve aşamalı bir egzersiz programı, (ii) durum ve yönetimi hakkında eğitim ve (iii) katılımcının Pratisyen Hekimine yönlendirilmesini de içerebilen ağrının giderilmesine ilişkin tavsiyeler veya gerekirse, katılımcıların ağrının aksi takdirde bunu yapmalarını engelleyeceği egzersiz programına katılmalarını sağlamak için ultrason kılavuzluğunda eklem içi steroid enjeksiyonu için yönlendirme içeriyordu.
Birincil sonucun (kalça eklemi kıkırdağının glikozaminoglikan (GAG) içeriğindeki değişim) yanı sıra, diğer ikincil sonuçlar yarı kantitatif tüm kalça OA MRG skoru (HOAMS) ile ölçülen kalça eklemi yapısal değişimi ve uluslararası Kalça Sonuç Aracı-33 (iHOT-33) ile ölçülen kalça ile ilgili yaşam kalitesiydi, Kalça sakatlığı ve Osteoartrit Sonuç Skoru (HOOS), 12 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi (SF-12), Global İyileşme Ölçeği (GIS) kullanılarak hasta tarafından algılanan genel iyileşme ve beş noktalı Likert ölçeği ile ölçülen hasta memnuniyeti.
Çalışmaya 49'u artroskopiye ve 50'si fizyoterapiye ayrılan toplam 99 hasta dahil edilmiştir. Hastalar ortalama 33 yaşındaydı ve 20 aydır femoroasetabular şikayetleri vardı. Kam en sık görülen kalça morfolojisi tipiydi (%63). Yaklaşık her beş kişiden birinde iki taraflı semptomlar görülmüştür.
Randomizasyondan sonra, kalça artroskopisi grubundaki denekler 12,5 (SD (8,1) hafta sonra tedavi alırken, fizyoterapiye ortalama 4,7 (SD 2,3) hafta daha erken başlanmıştır. Fizyoterapi programındaki üç hasta ameliyat grubuna geçmiştir. 12. ayda, kalça kıkırdak metabolizmasındaki düzeltilmiş grup farkı fizyoterapi lehinedir ancak bu etki istatistiksel olarak anlamlı değildir.
İkincil sonuç ölçümleriyle ilgili olarak, kalçayla ilişkili yaşam kalitesi her iki grupta da iyileşme gösterirken, iHOT-33'teki düzeltilmiş grup farkı artroskopi grubunda 14,2 birimlik istatistiksel ve klinik olarak daha önemli bir iyileşme göstermiştir. Artroskopi grubunda yaşam kalitesi (EQ-5D-5L), HOOS ağrısı ve semptomlarda benzer iyileşmeler görülmüştür. HOAMS skoru artroskopi grubunda kıkırdak ve labrum skorlarında kötüleşme göstermiştir, ancak bu durum ameliyat sırasında kullanılan tekniklerle (asetabular kondroplasti, mikrofraktürler, kondral onarım, kondrolabral yapışıklıkların ayrılması ve skar dokusunun çıkarılması) veya kıkırdak biyokimyasal içeriğini olumsuz etkileyebilecek geçici bir enflamatuar durumla açıklanabilir. Osteofitlerden etkilenen bölgelerde iyileşme görüldü. Bunlar kalça artroskopisi sırasında cerrah tarafından çıkarıldığı için bu tamamen mantıklıdır.
Bu çalışmanın iyi yönleri arasında niyet-tedavi analizi (hastaların dışlanmasından kaynaklanan potansiyel yanlılığı önlemek için tüm denekleri orijinal randomizasyonlarına göre araştıran) ve analizlerin başlangıçtaki dGEMRIC skoru ve ilgili başlangıç özellikleri için ayarlanmış olması yer almaktadır. Yazarlar ayrıca, yalnızca başlangıçta tahsis edilen tedaviyi tamamlayan hastaları karşılaştırarak sonuçlarda yanlılığa neden olabileceğinden biraz daha zor olan protokol başına analizler de gerçekleştirmişlerdir. Ancak, bu protokol başına analizler önceden belirlenmiş ve analizler yalnızca tam uyumlu hastalara bakıldığında farklılıklar olup olmadığını karşılaştırmak için kullanılmıştır. Protokol başına analizler, niyet-tedavi analizlerine kıyasla tutarlı sonuçlar göstermiştir. Alt grup analizleri, daha yüksek medyan başlangıç dGEMRIC indeks skorlarına (daha iyi kalça kıkırdak metabolizması) sahip deneklerin -110,7 ms'lik değişimde gruplar arasında anlamlı bir fark göstermesi ve fizyoterapi lehine olması dışında, her iki tedavi grubu arasında anlamlı farklılıklar göstermemiştir.
Gerekli örneklem büyüklüğüne ulaşılamaması üzerine büyük bir soru işareti konulabilir. Deneklerin ayrılmaları ve çapraz geçişleri dikkate alındığında, örneklem büyüklüğü hesaplaması 140 katılımcının dahil edilmesini gerektirmiştir. Ancak, yazarlar sadece 99 deneği dahil etmeyi başarmışlardır. Yazarlar bunun nedenini, Avustralya hükümetinin kalça artroskopisi finansmanında yaptığı bir değişiklik olarak açıkladı.
Çalışma, önceden tanımlanmış örneklem büyüklüğünü içermemiştir ve birincil sonuç ölçütünün başlangıçtaki standart sapması, örneklem büyüklüğü hesaplamasında kullanılandan daha büyüktür. Bu durum, birincil sonucun analizinde anlamlı bir fark tespit etme kabiliyetini muhtemelen daha da zayıflatan bir heterojenlik yaratmış olabilir. Bu durum, istatistiksel anlamlılık eksikliğinin, boş hipotezin doğru olduğunu yanlış bir şekilde varsayan tip 2 bir hata olma ihtimalini artırmaktadır. Bu nedenle, fizyoterapinin kalça kıkırdak metabolizmasını iyileştirdiğine yönelik anlamlılık eğiliminin, istenen örneklem büyüklüğüne ulaşıldığında gerçek bir etki olup olmadığını güvenle söyleyemeyeceğimiz için birincil sonuçla ilgili belirsizlik devam etmektedir. Ayrıca, birçok ikincil sonuç araştırılmış ve bu da yanlış negatif ve yanlış pozitif bulgu bulma riskini artırmıştır.
FAI hastalarında 12. ayda artroskopi ve fizyoterapi arasında kalça kıkırdak metabolizması açısından bir fark görülmemiştir. Femoroasetabular sıkışma için fizyoterapi için istatistiksel anlamlılığa doğru bir eğilim gözlemlenebilir. Ancak birincil sonuç ölçütü (kalça kıkırdak metabolizması) için örneklem büyüklüğü gerekliliklerinin karşılanmamış olması, istatistiksel anlamlılığın olmaması tip 2 hatayı yansıtabilir, yani analizin yetersiz olması nedeniyle sıfır hipotezini reddetme gücü eksiktir. Dolayısıyla egzersizin fizyoterapi grubundaki glikozaminoglikan içeriği üzerinde olumlu etkileri olmuş olabilir.
Fizyoterapi, muhtemelen daha kolay erişilebilir olduğu ve daha az bekleme süresi gerektirdiği için cerrahiden daha erken başlatılmıştır. Bu nedenle, bu çalışmanın kalça artroskopisi sonrası birincil sonuç ölçütü üzerinde üstün etkiler gösteremediği göz önüne alındığında, hastaları daha invaziv tedavilere göndermeden önce fizyoterapi başlatılmasını öneriyoruz. Fizyoterapi sadece küçük yan etkilerle (kas ağrısı) birlikte geldiğinden, çoğu hasta tarafından iyi tolere edildiğinden emin olabiliriz. Buna karşılık, artroskopiden sonra daha az hasta yan etkilerden şikayet etmiştir (artroskopi grubunda %33'e karşılık fizyoterapi grubunda %53). Artroskopide bildirilen yan etkiler arasında kasık, bacak veya ayakta uyuşma ve kas ağrısına kıyasla daha ciddi olan ağrı kesici ilaç alımından kaynaklanan sorunlar yer almaktadır.
Kaçırma riskiyle karşı karşıya kalmayın potansiyel kırmızı bayraklar ya da koşucuların tedavisini yanlış teşhis! Bu web semineri, birçok terapistin düştüğü hatalara sizin de düşmenizi engelleyecektir!