Giriş

Rotator manşet hastalığı (RCD), omuz ağrısı ve yetersizliğinin önde gelen nedenlerinden biridir; tendonopatiden tam kat yırtıklara kadar uzanan bir dizi durumu kapsar. Kısmi kalınlıklı rotator manşet yırtıkları bu olguların önemli bir kısmını oluşturur; ancak yönetimde en doğru yaklaşım hâlâ net değildir. Bu büyük ölçekli derleme, kısmi rotator manşet yırtığı yönetimi için mevcut tedavi seçeneklerine dair kanıtları ilk kez kapsamlı şekilde sentezliyor; böylece klinisyenlerin en etkili yönetim stratejilerini belirlemesine yardımcı olmayı hedefliyor.

Yöntemler

Bu sistematik derleme, PRISMA, PRISMA-S ve TRACiS yönergelerini takip eder.

Dâhil etme ve hariç tutma kriterleri

Bu derleme, klinik muayene veya görüntüleme ile tanısı doğrulanmış, kısmi kalınlıkta rotator manşet yırtıkları olan yetişkinleri (≥18 yaş) içeren İngilizce dilindeki klinik çalışmaları kapsadı. Hem cerrahi hem de cerrahi olmayan müdahale çalışmalarına başvurulmaya uygundu; karşılaştırmalı ve tek kollu tasarımlar dâhildi. Belirti vermeyen bireyleri içeren çalışmalar, hayvan veya kadavra modelleri ve in vitro araştırmalar hariç tutuldu. 

Çalışma tanımlaması 

Tıbbi veri tabanları sistematik şekilde tarandı. Kapsamlı bir genel bakış sağlamak için yazarlar; tedavi yaklaşımlarını ayrı ayrı değerlendiren çalışmaları dahil etti. Böylece, geniş bir kanıt birikimi üzerinden dolaylı karşılaştırmalar yapılabildi. Literatürde tarif edilen yaklaşımların farklılık göstermesine rağmen, cerrahi olmayan müdahaleler tek bir kategori altında toplandı. Bu yaklaşım kapsayıcılığı artırdı ve seçim yanlılığı riskini azalttı. Bununla birlikte yazarlar; bunun klinik heterojeniteyi de artırabileceğini ve sonuçların yorumlanmasını etkileyebileceğini kabul etti.

Tarama ve veri toplama 

İki bağımsız araştırmacı, önceden belirlenmiş dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre başlıkları, özetleri ve tam metinleri taradı; verileri de çıkardı. Ortaya çıkan herhangi bir tutarsızlık, üçüncü bir yazarla yapılan görüşmeler yoluyla çözüldü. Her bir çalışma için sonuç verileri, Constant Skor’u (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score ve Görsel Analog Skala’yı (VAS) birincil sonuç ölçütleri olarak kullanarak, son takip değerlendirmesinden çıkarıldı.

Veri analizi

Yazarlar, cerrahi ve cerrahi olmayan gruplar arasındaki genel sonuçları karşılaştırmak için ağırlıklı ortalamalar kullanmış; böylece çalışmalar arasında mutlak bir karşılaştırma yapılabilmesini sağlamışlardır. Doğrudan karşılaştırmalar mevcut olduğunda, ortalama farklar yalnızca cerrahi alt gruplar içinde hesaplanmıştır.

Çalışmalar arası heterojenliği hesaba katmak için rastgele etkiler modeli uygulandı; bu heterojenlik I², τ² ve ki-kare istatistikleri kullanılarak değerlendirildi. Heterojenlik düzeyleri, düşükten oldukça yükseğe uzanan standart eşikler kullanılarak yorumlandı. Birleşik tahminleri ve çalışmalar arasındaki değişkenliği görsel olarak göstermek için funnel grafikleri (forest plot) kullanıldı.

İstatistiksel anlamlılık p < 0,05 olarak belirlendi. Meta-analiz için veri yetersiz olduğunda, bunun yerine tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Genel olarak, yazarlar heterojenliği ve bunun, havuzlanmış sonuçların yorumlanması üzerindeki olası etkisini açıkça hesaba kattı.

Sonuçlar

Sistematik derlemeye 33 çalışma dahil edildi; toplamda 1.818 katılımcı yer aldı 

Artroskopi vs. cerrahi olmayan tedavi 

Rotator manş yırtıklarında artroskopik cerrahiyi (n = 50) cerrahi olmayan tedaviyle (n = 77) karşılaştıran, 127 hastayı içeren A Level IIc çalışması; veriler özellikle parsiyel kalınlık yırtıkları için toplanıp çıkarılmıştır.

ASES skoru kullanıldığında, parsiyel rotator manşet yırtığı yönetiminde cerrahi tedavinin cerrahi olmayan yaklaşıma kıyasla anlamlı şekilde daha fazla iyileşme sağladığı görüldü. Cerrahi gruptaki hastaların daha yüksek bir oranı, cerrahi olmayan gruba kıyasla omuz ağrısı ve fonksiyonda belirgin iyileşmeler yaşadı. Özellikle, cerrahi hastaların %88’i başlangıç değerine göre %30’dan fazla iyileşti; cerrahi olmayan grupta bu oran %61 idi. Ayrıca cerrahi hastaların %86’sı, cerrahi olmayan hastalarda %44 iken, %50’den fazla iyileşme elde etti.

Genel olarak, bu çalışmada artroskopik tedavi; fonksiyon ve ağrı ölçümlerine göre, konservatif bakıma kıyasla daha üstün sonuçlar gösterdi.

Artroskopi 

78 hastayı içeren 1 adet Seviye II randomize kontrollü çalışma (RCT), parsiyel rotator manşet yırtığı yönetimi için non-cerrahi tedaviden sonra altı ayın sonunda geciktirilen onarımla, hemen uygulanan artroskopik rotator manşet onarımını karşılaştırdı. Sonuçlar; Constant Skoru (CS), ASES skoru ve VAS’ı içeriyordu.

Her iki grupta da başlangıca kıyasla tüm sonuçlarda anlamlı iyileşme görüldü. Altıncı ayda, başlangıçta cerrahi dışı tedavi uygulanan grubun ASES değerleri daha yüksekti ve VAS skorları daha düşüktü; ancak on iki aylık takipte bu fark ortadan kalktı ve iki grup benzer sonuçlar gösterdi.

Bu önemli bir zamansal ölçümle ilgili kısıtlılıktır: altı aylık sonuçlara dayanarak bir stratejinin “daha üstün” olduğunu söylemek yanıltıcı olabilir; çünkü gruplar arası görünen fark on iki ayda artık mevcut değildi. Bu durumda bulgular, belirgin şekilde daha üstün bir sonucun ötesinde, iyileşmenin hızında ya da zamanlamasında bir fark olduğunu düşündürüyor.

Debridman mı rekonstrüksiyon mu

İki çalışma (n = 125), parsiyel rotator manşet yırtıklarında debridmanı (n = 59) rekonstrüksiyonla (n = 66) karşılaştırdı; takip 18 ay sürdü. Sonuçlar; Constant Skor (CS), ASES skoru ve VAS’ı içeriyordu.

Her iki çalışma da ameliyat öncesi ile ameliyat sonrası değerlendirme arasında gruplar içi anlamlı iyileşmeler gösterdi. Bununla birlikte, çalışmalar arası karşılaştırmalarda sonuçlar birbirinden farklıydı. Çalışmalardan birinde, rekonstrüksiyon grubu tüm sonuçlarda debridman grubuna kıyasla anlamlı düzeyde daha büyük iyileşmeler sergiledi. Buna karşılık, ikinci çalışmada iki tedavi grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.

Transe tendon vs. yırtık tamamlanması 

Transtendon onarımı, tendonun sağlam kalan kısmını korur ve kısmi yırtığı olduğu yerde (in situ) onarır. Buna karşılık, yırtık tamamlama (tear completion) onarımı önce kısmi kalınlıktaki yırtığı tam kalınlıklı bir yırtığa dönüştürür, ardından onu onarır. Transtendon onarımının teorik avantajı, doğal tendon dokusunun korunmasıdır; buna karşın yırtık tamamlama daha iyi görüntüleme sağlayabilir ve onarım için erişimi kolaylaştırabilir.

Bu analiz, transtendon onarımı (n = 170) ile yırtık tamamlama onarımı (n = 172) karşılaştıran beş çalışmayı (n = 342) içeriyordu; bunların çoğu RCT’lerdi (Düzey II kanıt), ayrıca bir adet Düzey III çalışma vardı. Sonuçlar arasında Constant Skor (CS), ASES skoru ve VAS yer aldı; takip süresi en az altı aydan üç yıla kadar değişiyordu.

Tüm çalışmalar boyunca, her iki cerrahi teknik de bildirilen tüm sonuç ölçümlerinde başlangıç değerlerine kıyasla anlamlı iyileşmeler sağladı. Bununla birlikte, transtendon yaklaşımı ile yırtık tamamlama yaklaşımı karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.

Sadece transtendinöz onarıma odaklanan ek iki çalışma (n = 85) da ameliyat sonrası iyileşme gösterdi; ancak bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Genel olarak, her iki teknik de kısmi rotator manşet yırtığı yönetiminde benzer etkili görünüyor: gruplar içi iyileşmeler tutarlı, fakat bir yaklaşımın diğerine açık bir üstünlüğü yok.

Cerrahi̇ olmayan tedavi̇ yaklaşımı 

Kısmi rotator manşet yırtıklarında cerrahi dışı tedavileri inceleyen toplam 22 çalışma; 1.146 hasta yer aldı. Bunların çoğu RCT’ydi (Düzey II kanıt). Ayrıca birer tane Düzey III ve Düzey IV çalışma vardı. Analiz amacıyla, uygulamalar arasında oldukça geniş çeşitlilik olmasına rağmen (ör. enjeksiyonlar, fizik tedavi, şok dalga tedavisi ve biyolojik tedaviler), tüm cerrahi dışı müdahaleler tek bir kategoride toplandı. Bu durum ciddi klinik heterojeniteye yol açar ve bireysel müdahaleler arasında doğrudan karşılaştırmayı kısıtlayabilir.

Genel olarak, çoğu çalışma zaman içinde ağrı ve fonksiyonda gruplar içi anlamlı iyileşmeler bildirdi. Buna rağmen, gruplar arası karşılaştırmalar karma sonuçlar gösterdi. Bazı müdahaleler PRP, sodyum hiyalüronat, sinir blokları, adipoz kaynaklı kök hücre tedavileri ve ekstrakorporeal şok dalga terapisi gibi diğer müdahaleler ya da plasebo karşısında daha üstün olduğunu gösterdi; bu tedaviler, bazı çalışmalarda kortikosteroid enjeksiyonlarını veya sham (sahte) uygulamaları geride bıraktı.

Buna rağmen, birçok çalışma tedavi grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadı; bu da cerrahi olmayan modaliteler arasında kanıtların tutarsız olduğunu gösteriyor. Genel olarak, cerrahi olmayan yönetim çoğu zaman sonuçları iyileştirirken; çalışmaların hiçbirinde tek bir konservatif girişim, diğerlerine kıyasla tutarlı biçimde daha üstün bulunmadı.

Yırtığın ana komplikasyon olarak kabul edilmesi 

Kısmi rotator manşet yırtıklarında cerrahi tedaviyi ele alan on çalışmadan beşi, sonuç olarak yeniden yırtılma oranını değerlendirdi; bunu en sık ameliyat sonrası görüntüleme ile Sugaya sınıflandırmasını kullanarak yaptılar.

Genel olarak, çalışmalarda yeniden yırtılma oranları düşüktü (%6,3). Çoğu analiz, cerrahi teknikler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını gösterdi. Bununla birlikte bazı desenler ortaya çıktı: Bir çalışmada, özellikle bursal taraflı yırtıklarda, tendon tamamlama onarımında yeniden yırtılma oranının transtendon onarıma göre daha yüksek olduğu raporlandı; başka bir çalışmada ise yalnızca tendon tamamlama grubunda yeniden yırtık görüldü. Diğer çalışmalar ya yeniden yırtık bildirmedi ya da gruplar arasında anlamlı fark olmadığını bildirdi.

Bazı çalışmalar hiç yırtık nüksü (retear) oranı bildirmedi ya da yalnızca tartışma kısmında kısaca değindi; bu da raporlamada tutarsızlık olduğunu gösteriyor. Genel olarak, olay sayısının düşük olması, cerrahi tekniklerdeki çeşitlilik ve raporlamadaki heterojenlik nedeniyle, cerrahi yaklaşımlar arasında yırtık nüksü (retear) oranlarındaki farklılıklara ilişkin çıkarımlar sınırlı kalmaktadır.

Metodolojik kalite değerlendirmesi 

Bias riski, hem randomize hem de randomize olmayan çalışmalar için Cochrane Bias Riski Aracı kullanılarak değerlendirildi. Dahil edilen 33 çalışmanın 28’i RCT’ydi ve randomizasyon prosedürleri genel olarak güçlüydü; bu da seçim yanlılığını azaltmaya yardımcı oldu.

Genel olarak performans ve seçim yanlılığı düşük-orta düzeydeydi; bu durum büyük ölçüde körleştirmenin sık kullanılmasıyla açıklanıyor. İleri düzeyde kayıp (attrition) ve tespit yanlılığı da genel olarak iyi kontrol altındaydı. Bununla birlikte, raporlama yanlılığı çalışmalarda dikkate değer bir endişe olarak belirlendi.

Özetle, genel metodolojik kalite karışıktı; bir yanda iyi yürütülmüş ve önyargı riski düşük çalışmalar vardı, diğer yanda birden fazla alanda daha yüksek risk taşıyanlar da bulunuyordu.

Meta-analiz 

Metodolojik farklılıklar ve sonuçların raporlanmasındaki değişkenlik nedeniyle istatistiksel karşılaştırmaya yalnızca 25 çalışma dahil edildi. Bazı çalışmalar şu özel nedenlerle dışarıda bırakıldı: İki çalışma standart sapma değerlerinin eksik olması nedeniyle, bir çalışma ise uygun bir karşılaştırma grubuna sahip olmaması nedeniyle dışarıda bırakıldı.

Ayrıca, yalnızca VAS sonuçlarını bildiren dört çalışma, istatistiksel analize dahil edilmedi; çünkü odak ASES ve Constant Score (CS) idi.

Sorular ve düşünceler

Konservatif tedavi grubu, fizyoterapi, kortikosteroid enjeksiyonları, trombositten zengin plazma (PRP) ve diğer operasyon dışı yaklaşımlar dâhil olmak üzere geniş bir müdahale yelpazesini kapsıyordu. Bu yöntemler, etki mekanizmaları ve kullanımını destekleyen kanıt düzeyleri açısından belirgin şekilde farklılık gösterir. Bunları tek bir “konservatif bakım” kategorisinde toplamak, analizin gerçekteki klinik pratikte karşılığı olmayabilecek bir klinik eşdeğerlik varsaydığını zımnen kabul eder.

Bu heterojenlik, bulguların yorumlanmasını zorlaştırıyor. Konservatif grupta görülen olumlu bir sonuç, büyük ölçüde tek bir etkili müdahaleden kaynaklanıyor olabilir; diğerleri ise çok az katkı sağlıyor ya da hiç katkı sağlamıyor olabilir. Buna karşılık, yüksek etkili ve daha az etkili tedavileri bir araya getirmek, konservatif ve cerrahi yaklaşım arasındaki gözlemlenebilir farkları azaltabilir. Bu nedenle çalışma, esas olarak ameliyatın konservatif bakıma kıyasla daha üstün olup olmadığına dair geniş soruyu ele alıyor; ancak hangi spesifik müdahalelerin daha etkili olduğunu belirlemeye yönelik sınırlı bir içgörü sunuyor.

Ellman sınıflaması, kısmi kalınlıklı rotator manşet yırtıklarını derinlik ve yerleşimlerine göre; düşük dereceli (<3 mm) ile yüksek dereceli (>6 mm) lezyonlar arasında olacak şekilde kategorize eder. Önceki araştırmalar, yırtık şiddetinin semptom yükü ve tedaviye yanıtla ilişkili olabileceğini öne sürse de, bu sınıflamanın güvenilirliği ve klinik kullanışlılığı sorgulanmıştır. Bu analizde ise bu etken anlamlı şekilde dikkate alınmamıştır; bu da, kısmi rotator manşet yırtığı tedavisinde cerrahi mi yoksa konservatif mi yaklaşımın daha çok hangi hastalarda fayda sağlayacağını daha iyi belirlemek için gelecekte yapılacak araştırmalara duyulan ihtiyacı vurgular. Bu bağlamda, yırtık şiddetinin sınıflandırılması; hastaları tabakalandırmak ve daha kişiselleştirilmiş tedavi yolları belirlemek için önemli bir değişken olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu sistematik derleme ve meta-analiz, kısmi kalınlıkta rotator manşet yırtıklarının cerrahi ya da konservatif tedavisini değerlendiren birden fazla çalışmadan elde edilen sonuç verilerini birleştiriyor; yani “havuzluyor”. Bu şekilde verileri havuzlamak istatistiksel gücü artırır ve yalnızca tek tek çalışmalarla karşılaştırıldığında tedavi etkilerine dair daha kesin tahminler sunabilir. Ancak, az sayıda çalışma aynı deneme içinde cerrahi ile konservatif bakımı doğrudan karşılaştırdığı için; tedavi etkileri, ayrı hasta grupları arasında yapılan dolaylı karşılaştırmalar üzerinden tahmin edilmiştir. Bu tür analizler, müdahalelerden bağımsız olarak sonuçları etkileyebileceğinden; başlangıç özelliklerindeki farklılıklar, yırtığın şiddeti ve çalışma tasarımı gibi unsurlar nedeniyle yanlılığa daha açık olma eğilimindedir.

Özellikle önemli bir sınırlılık şudur: cerrahi ve cerrahi olmayan bakım arasındaki havuzlanmış karşılaştırma, çoğunlukla standartlaştırılmış zaman noktasına özgü karşılaştırmalar yerine son takip değerlerine dayanıyordu. Bu da, farklı iyileşme anlarında sonuçları değerlendiren çalışmaların, tedavi etkileri zaman içinde kayda değer şekilde değişebilmesine rağmen birleştirilmiş olabileceği anlamına gelir. Sonuç olarak, “cerrahinin cerrahi olmayan bakıma üstün olduğu” şeklindeki çıkarım kanıtı olduğundan güçlü gösterebilir: görünen avantaj, kısmen takip zamanlarındaki farklılıkları yansıtıyor olabilir ve gözlenen farklar klinik açıdan önemli eşiklerin altında kalmıştır.

Analizin dikkat çeken bir sınırlılığı, yazarların bildirdiği önemli istatistiksel heterojeniteydi. Araştırmacılara göre bu heterojenite büyük olasılıkla dâhil edilen çalışmalar arasındaki çalışma tasarımı, hasta demografisi ve gözyaşı (yırtma/sıvı) özelliklerindeki farklılıklardan kaynaklanıyordu. Bu tür bir değişkenlik, gözlenen sonuç farklılıklarının gerçekten tedavinin etkinliğini yansıtıp yansıtmadığını mı yoksa karşılaştırılan popülasyonlar arasındaki farklılıkların etkilenip etkilenmediğini net olarak belirlemeyi zorlaştırıyor. 

İlginç bir şekilde, cerrahi ve konservatif yaklaşımları karşılaştıran analizlerde heterojenlik özellikle belirgin görünmektedir. Bunun, konservatif tedavi kategorisi içinde yer alan girişimlerin oldukça geniş bir yelpazeyi kapsamasından kaynaklanması muhtemeldir. Buna karşılık, cerrahi teknikler arasındaki karşılaştırmalarda heterojenlik daha düşüktü. Bu da bu alt gruptaki çalışmalarda daha fazla yöntemsel ve klinik homojenlik olduğunu, dolayısıyla daha güçlü ve daha güvenilir havuzlanmış tahminlerin elde edilebileceğini düşündürmektedir.

Daha ileri istatistiksel yaklaşımların, örneğin göz yaşı şiddetini ve diğer ilgili hasta özelliklerini içeren karma etkili modellerin kullanılması; potansiyel olarak heterojenliği azaltabilir ve cerrahi ya da konservatif tedaviden hangisinin daha çok fayda sağlayacağına dair alt grupları daha net belirlemeye yardımcı olabilirdi. 

Eve götüren mesajlar

• Cerrahi yaklaşım, konservatif tedaviye kıyasla biraz daha iyi sonuçlar gösterebilir; ancak farklar genel olarak klinik açıdan anlamlı eşiklerin altında kaldığından, gerçek hayatta belirgin bir üstünlüğe işaret etme düzeyi sınırlıdır.
• Erken dönemdeki gruplar arası farklılıklar, otomatik olarak gerçek bir tedavi üstünlüğü olarak yorumlanmamalıdır; çünkü en az bir karşılaştırmada, altıncı ayda anlamlı olan fark on ikinci ayda ortadan kalkmıştır.
• Ameliyatın konservatif tedaviden daha üstün olduğu yönündeki iddia, dikkatle yorumlanmalıdır; çünkü havuzlanmış analiz, farklı takip sürelerine sahip çalışmalar arasında ağırlıklı olarak dolaylı, son takip karşılaştırmalarına dayanıyordu ve klinik açıdan anlamlı eşiklerin altındaydı
• Kısmi rotator manşet yırtığı yönetiminde konservatif yaklaşım hâlâ geçerli bir birinci basamak seçenektir; hastaların çoğunda ağrı ve fonksiyonda anlamlı iyileşmeler görülür.
• “Konservatif tedavi” son derece heterojendir (fizyoterapi, enjeksiyonlar, PRP vb.). Bu nedenle sonuçlar tek bir müdahaleye bağlanamaz.
• Genel sonuçlar, parsiyel rotator manşet yırtıklarının yönetiminin basit bir “ameliyat vs rehabilitasyon” ikilemine indirgenmemesi gerektiğini destekliyor.
• Mevcut kanıtlar, herkese uyan tek bir yaklaşımdan ziyade kişiselleştirilmiş karar verme ihtiyacını işaret ediyor.
• Yırtık şiddeti, semptom profili ve fonksiyonel kısıtlılık gibi hasta faktörlerinin sonuçları belirlemede muhtemelen temel rol oynadığı düşünülür; ancak bunlar mevcut kanıtlara tutarlı şekilde entegre edilmemiştir.
• Ellman sınıflandırması tabakalandırma (stratifikasyon) için faydalı olabilir; ancak klinik kullanımı ve güvenilirliği sınırlı kalır. Bu da, daha iyi öngörü araçlarına duyulan ihtiyacı vurgular.
• Gelecek araştırmalar, geniş tedavi kategorilerini karşılaştırmak yerine; hangi hastaların belirli konservatif ya da cerrahi müdahalelerden en çok fayda gördüğünü belirlemeye odaklanmalıdır.

Referans

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Rotator manş kısmi yırtıklarında cerrahi vs. cerrahi olmayan tedavi: doğrudan karşılaştırma içermeyen çalışma karşılaştırmasıyla, havuzlanmış çalışmaların sistematik derlemesi ve meta-analizi. BMC Eklem-Kas Hastalıkları, 27(1).