Araştırma Ağrı ve Psikososyal 13 Kasım 2023
Cavaggion ve ark. (2023)

Acı içinde egzersiz yapmalı mıyız? Kronik RRSP için ağrılı egzersizin uygulanabilirliğini araştıran bir çalışma

Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz

Giriş

"Bu egzersiz bu kadar acı verici mi olmalı?" sorusunu, rotator manşetle ilişkili omuz ağrısı (RCRSP) olan hastalara reçete yazarken duymuşsunuzdur. Egzersizle birlikte biraz acı çekilmesi normaldir, ancak çoğunlukla bu acıyı katlanılması çok zor hale getirmek istemeyiz. Kronik RCRSP için ağrılı egzersizin potansiyel faydalarını araştırmayı amaçlayan bu çalışmada ise durum tam tersidir. Direnç egzersizinin bu durum için faydaları kapsamlı bir şekilde incelenmiştir ve bu nedenle omuzdaki yük kapasitesini ve toleransı artırmak için RCRSP rehabilitasyonunda kullanılmaktadır. Direnç egzersizi ayrıca endojen hipoaljeziyi indükler ve yukarıdan aşağıya ağrı önleyici mekanizmaları aktive eder. Smith'in 2017'de yaptığı sistematik inceleme ve meta-analizde, ağrılı egzersizin kısa vadede ağrısız egzersizlere kıyasla potansiyel olarak fayda sağlayabileceğine dair orta düzeyde kanıt elde edilmiştir. Bir egzersiz sırasında ağrı ne kadar artarsa, ağrı inhibisyonunun da o kadar fazla olabileceği varsayılmaktadır.

 

Yöntemler

Bu çalışma dört ana amacı olan bir fizibilite çalışmasıdır. Birincisi, bağlılık ve yan etkilere bakmaktı. İkincisi, veri toplamak için gereken süreyi incelemekti. Üçüncü bir hedef olarak, çalışmada katılımcılardan ve fizyoterapistlerden geri bildirim alınmıştır. Dördüncü amaç, kronik RCRSP'nin hafifletilmesi için ağrılı egzersizin etkilerini incelemekti.

Uygun katılımcılar 18 ile 65 yaşları arasındadır. En az 3 aydır anterolateral omuz bölgesinde omuz ağrısı vardı. İstirahat halindeyken, sözel NRS'ye göre maksimum ağrı düzeyi 2/10 idi. Aşağıdakilerden en az 3 pozitif test gerekliydi:

  • Neer testi sırasında ağrı
  • Hawkins-Kennedy testi sırasında ağrı
  • Jobe testi ile ağrı
  • 60° ile 120° arasında ağrılı ark
  • Dış rotasyon direnç testi sırasında ağrı veya güçsüzlük

Her fizik tedavi randevusu, 15-20 dakikalık egzersiz tedavisi (ağrıyla egzersiz yapma) ve 10-15 dakikalık manuel terapi (omuzun arka yumuşak dokularını germeye odaklanma) dahil olmak üzere yaklaşık 30 dakika sürdü.

Toplam dokuz gözetimli egzersiz seansı 12 haftalık bir süre boyunca gerçekleştirilmiştir. İlk beş hafta boyunca her hafta bir gözetimli egzersiz seansı düzenlenmiş ve iki gözetimsiz ev egzersizi seansı tamamlanmıştır. Kalan oturumlar takip eden 7 haftaya yayılmış ve denetimsiz haftalarda 3 denetimsiz oturum planlanmıştır.

Tedavi eden fizyoterapist, her bir katılımcı için reçete etmek üzere 4 egzersiz seçebilmiştir ve bunlar olası egzersizler listesinden seçilmiştir. Bunlar aşağıdakileri içeriyordu:

  • Bir sandalyeye basın, kollar ekstansiyonda ve dış rotasyonda, dizler 90° fleksiyonda, tam bilateral ayak desteği
  • Bir sandalyeye basın, iki taraflı parmak ucu desteği
  • Bir sandalyeye basın, tek taraflı ayak desteği (örn. 1 bacak uzatılmış)
  • Bir sandalyeye basın, tek taraflı parmak ucu desteği
  • Bir masanın üzerine bastırın, iki taraflı parmak ucu desteği
  • Bir masanın üzerine bastırın, tek taraflı parmak ucu desteği
  • Masaya bastırın, ayak desteği yok
  • Mutfak tezgahına bastırın, iki taraflı parmak ucu desteği
  • Mutfak tezgahına bastırın, tek taraflı parmak ucu desteği
  • Mutfak tezgahına bastırın, ayak desteği yok
Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Dışarı itin

  • Her iki kolunuzla duvarı itin
  • Etkilenen kol ile duvarı itin (resimde gösterilmemiştir)
  • Kontralateral bacak uzatılmış haldeyken etkilenen kolla duvarı itin
  • İki kolunuzla mutfak tezgahını itin
  • Etkilenen kol ile mutfak tezgahını itin
  • Kontralateral bacak uzatılmış haldeyken etkilenen kolla mutfak tezgahını itin
  • Her iki kolunuzla masayı/masayı itin
  • Etkilenen kol ile masayı/masayı itin
  • Kontralateral bacak uzatılmış haldeyken etkilenen kolla masayı/masayı itin
  • Düşük yükseklikte/merdivenlerde dışarı itin
  • Yere doğru itin
Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Duvara karşı dış rotasyon

  • Yan plank üzerinde dış rotasyon, duvara karşı durma (mesafe 1 ayak)
  • 2 ile aynı egzersiz, tek ayak üzerinde destek
  • Duvara olan ayak mesafesini artırın (2 fit)
  • 3 ile aynı egzersiz, tek ayak üzerinde destek
  • Mutfak tezgahı/kanepenin arkası üzerinde dış rotasyonlu yan tahta
  • 5 ile aynı egzersiz, tek ayak üzerinde destek
  • Masa/masa üzerinde dış rotasyon yan plank
  • 7 ile aynı egzersiz, tek ayak üzerinde destek
  • Yatay pozisyonda dış rotasyon yan plank (zemin, yatak...)
  • 9 ile aynı egzersiz, tek ayak üzerinde destek
Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Baş üstü devrilme

  • Duvardan biraz* uzakta olacak şekilde her iki kolla duvarda kayın (resimde gösterilmemiştir)
  • Her iki kolla duvarda kayın, duvardan biraz uzakta, bir bacak uzatılmış (resimde gösterilmemiştir)
  • Her iki kolla duvarda kayın, duvardan daha büyük* mesafe
  • Her iki kolla duvarda kayın, duvardan daha büyük mesafe, bir bacak uzatılmış
  • Etkilenen kol ile duvarda kayın, duvardan biraz uzakta
  • Etkilenen kol ile duvarda kayın, duvardan biraz uzakta, bir bacak uzatılmış
  • Etkilenen kol ile duvarda kayın, duvardan daha büyük mesafe
  • Etkilenen kol duvardan daha uzakta, bir bacak uzatılmış şekilde duvarda kayın
  • Her iki kolla mutfak tezgahı üzerinde kayma
  • Etkilenen kol ile mutfak tezgahı üzerinde kayma
  • Her iki kolla masa/masa üzerinde kayma
  • Etkilenen kol ile masa/masa üzerinde kayma
  • Her iki kolla diz desteğinden zeminde kayın
  • Etkilenen kol ile diz desteğinden zeminde kayın

Aynı ilerlemeler duvarda bir köpük rulo (veya evde bir yastık kılıfı) kullanılarak da yapılabilir

*Küçük mesafe 1 ayağa, büyük mesafe 2 ayağa karşılık gelir

Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Dereceli elastik bant ile egzersiz

  • 0° abdüksiyonda dış rotasyon
  • Kademeli elastik bant (10 kg) ile dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
  • Kademeli elastik bant (15 kg) ile dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
  • Kademeli elastik bant (20 kg) ile dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
  • Kademeli elastik bant (25 kg) ile dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

90° abdüksiyonda dış rotasyon

  • Derecelendirilmiş elastik bant (10 kg) ile baş üstü pozisyonda dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
  • Derecelendirilmiş elastik bant (15 kg) ile baş üstü pozisyonda dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
  • Derecelendirilmiş elastik bant (20 kg) ile baş üstü pozisyonda dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
  • Derecelendirilmiş elastik bant (25 kg) ile baş üstü pozisyonda dış rotasyon, dirsek fleksiyonda
Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Yatay addüksiyon

  • Kademeli elastik bant (10 kg) ile yatay addüksiyon, dirsek fleksiyonda
  • Kademeli elastik bant (15 kg) ile yatay addüksiyon, dirsek fleksiyonda
  • Kademeli elastik bant (20 kg) ile yatay addüksiyon, dirsek fleksiyonda
  • Kademeli elastik bant (25 kg) ile yatay addüksiyon, dirsek fleksiyonda
Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Egzersizler sırasında, sözel NRS'de 4 ila 7 arasında bir ağrı seviyesi gerekmiştir. Dört egzersizden birinin ağrı uyandıran yönde yapılması gerekirken, diğer üç egzersiz ağrısız yönde yapıldı ancak direnç eklenerek ağrılı olduklarından emin olundu.

Egzersiz sırasındaki ağrı, programın son üç haftasında azalmıştır. Bu, "bir önceki aşamada meydana gelen nöromüsküler adaptasyonlardan sonra hastanın daha az ağrılı bir aralıkta egzersiz yapmasına izin vermek" için yapılmıştır.

 

Sonuçlar

Çalışmaya on iki katılımcı dahil edilmiştir ve ortalama 50 yaşındadırlar. Hastalarda yaklaşık 6,5 ay boyunca semptomlar görülmüş ve vakaların çoğunda baskın kol etkilenmiştir.

Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

İlk hedef göz önünde bulundurulduğunda, katılımcıların %88'i denetimli 9 egzersiz seansından en az 7'sini tamamlarken, bu sayı denetimsiz 27 ev egzersizi seansından en az 22'sini tamamlayan katılımcılarda %50'ye düşmüştür.

Fizyoterapistler, çalışma süresince 4 ağrılı egzersiz sağlamanın zor olduğunu belirtmişlerdir. Bazı katılımcılar çok hızlı bir şekilde iyileşirken, diğerleri ağrının dayanılmaz hale gelmesinden dolayı motivasyonlarını kaybetmişlerdir. Ev egzersizlerine uyum göz önünde bulundurulduğunda, egzersizlerin arada bir dinlenme günü ile yapılması tavsiyesi genellikle göz ardı edilmiş veya spora katılım artırılarak ağrı seviyeleri etkilenmiştir.

Uyumlu katılımcıların hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri, 8 katılımcıdan 3'ünün SPADI'de anlamlı bir azalmaya ulaştığını ve farkın 20 puanlık MCID'yi aştığını ortaya koymuştur. Bunlardan birinde MCID'nin altında anlamlı bir değişiklik olmuştur.

Kronik rcrsp için ağrılı egzersiz
Kimden? Cavaggion ve diğerleri, BMJ Open (2023)

 

Sorular ve düşünceler

5 omuz testinden 3'ünün kombinasyonunun pozitif olması gerekiyordu. RCRSP'nin varlığını doğrulamak için miydi yoksa yapılandırılmış ve standart bir omuz muayenesi içerecek miydi?

P'yi RCRSP için acı çekerken egzersiz yapmanın nedeni hakkında nasıl bilgilendirdiler? Acı çekerek egzersiz yapmanın aslında iyileşmelerine yardımcı olabileceğine dair bir açıklama aldılar mı? Çünkü acı çekmesini sağlamak için birini gerçekten iyi motive etmeniz gerekir, ancak o zaman bu, etkileri karıştırabilecek olumlu bir beklenti yaratabilir. Bu konuda daha fazla araştırma yapılmasını görmek çok ilginç.

Takip kaybı büyüktür ve bu durum programın uygulanabilirliğini sorgulatabilir. Çok mu yoğundu? Daha fazla gözetim dahil edilmeli mi?

 

İnekçe konuş benimle.

Bu bir fizibilite çalışmasıydı, dolayısıyla randomizasyon ve körleme yapılmadı. Yine de bize ne öğretebilir ve ilk sonuçları nelerdir? Çalışmanın gerekçesi, ağrılı egzersizlerin ağrısız aktivitelere göre küçük ama önemli bir avantaj sağladığını ortaya koyan Smith ve arkadaşlarının (2017) sistematik incelemesiyle desteklenmektedir. Ancak orta ve uzun vadede bir tedavinin diğerine göre kesin bir avantajı olmadığını da belirtmişlerdir. Böylece, kronik kas-iskelet sistemi ağrısına yönelik terapötik egzersiz sırasında başarılı sonuçların mutlaka ağrının varlığını gerektirmediği sonucuna varmışlardır.

Alıştırmalar, 8 olası alıştırmadan oluşan bir listeden pragmatik olarak seçilmiştir. Egzersizlerin nasıl seçildiği belirtilmemiştir. Yine de, herkese uyan tek bir tedaviden kaçınmak, gerçek uygulamayı daha yakından taklit ettiği için bunu yapmaktan daha iyidir.

Çalışmaya 12 katılımcı dahil edilirken sadece 8 katılımcının çalışmaya bağlılığı ölçülmüştür. Bu nedenle, bağlılık muhtemelen bildirilen %88 ve %50 oranlarından çok daha düşük olacaktır. Katılımcıları ağrı içinde egzersizlerine devam etmeleri için motive etmenin zor olduğu görülmektedir.

Her katılımcı 4 ile 7/10 arasında önceden belirlenmiş NRS ağrı aralığına ulaşmamıştır. İlk 9 haftada her gözetimli seans için dört egzersizdeki ağrı ortalaması dikkate alındığında, dört hasta (%57) sözel NRS'de 4 ila 7 arasında eğitim alırken, üç hasta (%43) bu aralığa ulaşamamıştır. Bu, çalışma prosedürlerinin geçerliliği açısından endişe vericidir çünkü çalışılan şeyin amacına (kronik RKRSP için ağrılı egzersiz) ulaşılamamıştır. Bu nedenle, katılımcıların acıya katlanabilen alt grupları olabilirken, diğerleri devam etmekte isteksiz olabilir.

Egzersizin ağrıya etkisi incelenir, ancak manuel terapi ile desteklenir. Bu, tedavi süresinin yarısını aldığı için bir takviyeden daha fazlasıdır. "Manuel terapi ile birlikte ağrıya yönelik egzersizin etkisinden" bahsetmek daha doğru olacaktır. Manuel terapi, omuzun arka yumuşak dokularının gerilmesine odaklanmıştır, ancak daha fazla ayrıntı verilmemiştir.

 

Eve götürülecek mesajlar

Bu, kronik RCRSP için ağrıya egzersiz yapmanın fizibilitesini belirlemek için bir ilk adımdı. Çalışmanın yürütülmesinin zor olduğu ve hastaların ya hızla iyileştiği ya da ağrı dayanılmaz hale geldiği için egzersiz yapmaktan vazgeçtiği tespit edilmiştir. Sağlanan manuel terapinin sonuçları karıştırmış olması mümkün olabilir. Gözetimsiz seanslar için bağlılık iyi değildi ve gözetimli seansların bağlılığı, dahil edilen 12 katılımcının yalnızca 8'inde araştırıldı. Çalışmada sadece bir grup vardı ve prosedürler randomize değildi, bu nedenle kronik RCRSP için ağrıya egzersiz yapmanın olası etkinliğini sonuçlandırmanın tek yolu bu gibi görünüyor.

 

Referans

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Kronik rotator manşete bağlı omuz ağrısında ağrıya yönelik egzersiz: prospektif tek grup fizibilite çalışması. BMJ Open. 2023 Ekim 6; 13 (10): e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173. 

OMUZ REHABILITASYONUNDA MÜKEMMEL

İKİ EFSANE ÇÜRÜTÜLDÜ & 3 BİLGİ BOMBASI ÜCRETSİZ

Üniversitenin size söylemediği şey omuz sıkışma sendromu ve skapula diskinezisi hakkında ve nasıl omuz oyununuzu büyük ölçüde geliştirin tek bir kuruş bile ödemeden!

 

Ücretsiz omuz kursu CTA
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin