Giriş

Kronik ağrı giderek artan bir sorundur ve beynin beyaz maddesindeki yapısal değişikliklerle bağlantılıdır. Ağrı nörobilim eğitimi kronik ağrının tedavisinde etkili bir seçenektir, ancak bu yaklaşımın yapısal beyin değişikliklerini ele almada da etkili olup olmadığı belirsizdir. Bu çalışma, daha önceki bir çalışmada gri madde beyin yapılarında herhangi bir değişiklik bulunmamasının ardından beyaz maddeye odaklanmaktadır.

Yöntemler

Bu çalışma, randomize kontrollü bir çalışmanın ikincil analizidir. Malfliet ve ark. (2018), 18 ila 65 yaş arasındaki spesifik olmayan kronik omurga ağrısı olan kişilerde biliş hedefli motor kontrol eğitimi ile birlikte ağrı nörobilim eğitiminin etkinliğini normal fizyoterapiye karşı araştırmışlardır. Kronik ağrı, örneğin kronik bel ağrısı, başarısız bel ameliyatı sendromu (> 3 yıl), kronik kamçı veya kronik travmatik olmayan boyun ağrısını içerebilir. Uygunluk için ağrının en az 3 ay boyunca haftada en az 3 gün mevcut olması gerekmiştir. Katılımcılardan sadece normal ilaçlarına devam etmeleri ve çalışmaya katılım sırasında ve çalışma kaydından altı hafta önce herhangi bir yeni müdahale veya tedaviye başlamamaları istenmiştir.

Nöropatik ağrı, yakın zamanda geçirilmiş sırt cerrahisi (<3 yıl), osteoporotik vertebra kırıkları, romatolojik hastalıklar, kronik yaygın ağrı sendromları (fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu gibi) hariç tutulmuştur.

Müdahaleler

İki müdahale karşılaştırılmıştır. Bu deneysel müdahale tarafından tanımlanan modern bir ağrı nörobilimi yaklaşımını içeriyordu. Nijs ve diğerleri. (2014) tarafından geliştirilmiş ve 3 aşamadan oluşmaktadır:

1. Ağrı Nörobilimi Eğitimi: Ağrı mekanizmaları, merkezi duyarlılaşma ve nöroplastisiteyi kapsayan üç oturum düzenlendi. Ağrıya ilişkin uyarlanabilir inançlar edinildikten sonra 2. aşamaya geçilmiştir.
2. Biliş hedefli nöromüsküler eğitim: propriyosepsiyon ve kas koordinasyonunu geliştirmek için zamana bağlı bir şekilde sensorimotor kontrol egzersizleri dahil edilmiştir. Daha sonra, korkulan hareketlere kademeli olarak maruz kalınmıştır. Korku seviyesi çok yüksekse Kademeli Motor İmgeleme kullanılabilir.
3. Biliş hedefli dinamik ve işlevsel egzersizler, katılımcıları zorlayıcı ve fiziksel olarak talepkar görevlere ve korkulan hareketlere maruz bırakmak için kullanılmıştır.

Kontrol müdahalesi, genel fiziksel egzersiz terapisi ile geleneksel boyun veya sırt okulunun biyomedikal odaklı bir tedavisinden oluşuyordu. Kontrol grubundaki katılımcılar, ağrının ardındaki nörobilimi öğrenmek yerine boyun ve sırt ağrısının mekanik nedenlerini, anatomisini, fizyolojisini ve biyomekaniğini (örneğin ergonomi, eklem kuvvetleri, intradiskal basınç) öğrenmişlerdir. Ayrıca güç, dayanıklılık, fiziksel uygunluk ve postüral değişikliklerle ilişkili zorlanmanın önemi hakkında da bilgilendirildiler. Bundan sonra, kontrol grubundaki katılımcılar, omurganın olası biyomedikal işlev bozukluklarına (hareketlilik, güç vb.) odaklanan egzersizler almış ve fonksiyonel aktivitelere ve fiziksel olarak zorlu görevlere ilerlemişlerdir. Katılımcılara egzersizler sırasında omurgalarını nasıl nötr pozisyonda tutacakları öğretildi. Daha biyomedikal odaklı yaklaşımın yanı sıra, deneysel müdahalenin bir diğer önemli farkı da kontrol grubunda semptomlara bağlı bir yaklaşımın kullanılmış olmasıdır. Bu, bir egzersiz sırasında veya sonrasında semptomlar ortaya çıktığında, egzersizin yoğunluğunun veya sıklığının azaltıldığı anlamına gelir.

Her iki müdahale de 12 hafta boyunca ve toplam 18 oturumda gerçekleştirilmiştir.

Bu ikincil analizde araştırmacılar, ağrı nörobilimi eğitiminin beyin, özellikle de beyaz ve gri madde gibi yapısal bileşenler üzerindeki etkisini araştırdı. Bu nedenle, orijinal RCT'deki grupları yapısal beyin parametreleri açısından karşılaştırmışlardır:

• ön korona ışınsal,
• İç kapsül,
• cingulum hippocampus,
• Üst serebellar pedinkül,
• superior longitudinal fasciculus

Sonuçlar

Çalışmanın başlamasından iki hafta önce tüm katılımcılara başlangıç Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) yapılmıştır. Ağrı basınç eşikleri (PPT'ler) farklı bir günde dijital algometre kullanılarak değerlendirilmiştir. Üst trapezius kasında (C7 ile akromiyonun ucu arasında), L3'ün spinöz çıkıntısının 5 santimetre lateralinde ve kuadriseps kasında yapılan iki ölçümün ortalaması kaydedilmiştir. Bilateral ağrı durumunda PPT değerlendirmesi için en ağrılı taraf seçilmiştir.

Hastayla ilgili çeşitli sonuç ölçümleri toplanmıştır:

• Sayısal Değerlendirme Ölçeği (NRS) son 3 gündeki spinal ağrıyı 0-10 skalasında ölçmek için kullanılmıştır.
• Merkezi Duyarlılık Envanteri (CSI ) merkezi duyarlılıkla ilgili somatik ve duygusal semptomları değerlendirmiştir
• Ağrı Felaketleştirme Ölçeği (PCS ), ağrı ruminasyonu hakkındaki felaketleştirici bilişlerin yönlerini ölçmüştür.
• 17 maddelik Tampa Kinezyofobi Ölçeği (TSK) hareket ve yeniden yaralanma korkusunu değerlendirmiştir.
• Ağrı Engellilik İndeksi (PDI) sosyal rollerde (aile/ev sorumlulukları, rekreasyon, sosyal aktiviteler, meslek, cinsel davranış, öz bakım ve yaşam destek aktiviteleri) ağrı ile ilişkili engelliliği ölçmüştür
• Kısa Form 36 Sağlık Durumu Anketi (SF-36), işlevsel durumu, refah halini ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesini ölçer ve iki ana alt ölçekte sonuç verir: fiziksel sağlık (SFPH) ve ruh sağlığı (SFMH)

Bu ölçümler başlangıçta, müdahale sonrasında ve 1 yıl sonra toplanmıştır. Çalışma, yapısal beyin değişikliklerini (beyaz madde) ve kronik spinal ağrıyı ve tedaviye potansiyel yanıtı belirlemeyi amaçlamıştır.

Sonuçlar

Orijinal RKÇ 'ye 120 katılımcıdan oluşan bir örneklem dahil edilmiş ve deneysel ağrı nörobilimi eğitimi müdahalesi ile biyomedikal odaklı kontrol müdahalesi arasında eşit olarak paylaştırılmıştır. Bu ikincil analizde, veri kalitesinin düşük olması ve araştırmadan ayrılmalar nedeniyle deneysel müdahalede 40, kontrol grubunda ise 43 katılımcı analiz edilmiştir. Her iki grup da başlangıçta karşılaştırılabilirdi.

Birincil sonuç olan beyaz cevher beyin yapısındaki değişiklikler için, tedavinin veya etkileşim etkilerinin önemli bir ana etkisi gözlenmemiştir. Zamanın çeşitli önemli etkileri vardı, bu da çalışma boyunca her iki grubun da hangi tedavi grubunda olduklarına bakılmaksızın beyaz madde beyin yapısında değişiklikler yaşadığını gösteriyordu.

Orijinal çalışma, deneysel ağrı nörobilimi eğitimini takip eden grupta daha büyük bir iyileşme ile birlikte her iki grupta da önemli klinik iyileşmeler olduğunu ortaya koymuştur. Mevcut çalışma, bu iyileşmelerin beyindeki beyaz madde değişiklikleriyle ilgili olmadığını göstermektedir.

Sorular ve düşünceler

2018'deki orijinal RCT, ağrı, merkezi duyarlılaşma ile ilgili semptomlar, engellilik ve kinezyofobide anlamlı azalmalar gösterebilmiştir. Ayrıca, fonksiyonlar iyileşmiş ve kişilerin ağrı basınç eşiklerinde iyileşme görülmüştür. Bununla birlikte, mevcut çalışmada beyaz cevher beyin yapısındaki değişikliklere ilişkin anlamlı bir tedavi etkisi bulunmamıştır. Bu popülasyonda ağrı nörobilimi eğitiminden sonra klinik iyileşmelere rağmen beyinde herhangi bir etkinin gözlenmemesinin birkaç nedeni olabilir.

• Müdahalenin klinik iyileşmelere neden olması mümkündür ancak beynin uyum sağlaması için daha fazla zamana ihtiyacı vardır. Dolayısıyla daha uzun süreli çalışmalar, ağrı nörobilimi eğitiminin süresinin beyindeki yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasına yardımcı olup olmadığına yanıt verebilir.
• Bir başka olasılık da görüntülemenin beyaz cevherdeki değişiklikleri yakalamak için yeterince hassas olmamasıdır. Değişiklikler çok ince olabilir ve modern görüntüleme birçok bilgiyi yakalayabilse de, ince değişiklikler gözden kaçmış olabilir.
• Ayrıca, bir başka olası açıklama da, burada incelenenlerden farklı beyin bölgelerinin ağrı ve işlevin iyileştirilmesinde daha fazla rol oynaması olabilir. Ya da belki de beyinde hiçbir yapısal değişiklik meydana gelmemiştir, bunun yerine gelişmiş bağlantı veya nörotransmitter dengesi veya sinaptik plastisite gibi işlevsel değişiklikler elde edilmiştir.
• Başlangıçtaki beyaz cevher bütünlüğü de bulguları etkilemiş olabilir. Popülasyon çeşitli yaşlardan (18 ila 65 yaş) insanları içerdiğinden, kan akışındaki veya kan damarlarındaki yerel değişiklikler beyaz maddede hasara ve değişen fonksiyona neden olabilir. Beyaz madde lezyonlarının subklinik (yani semptomlara neden olmayan) olabileceğini ve beyaz maddenin sağlığının kardiyovasküler sağlıkla içsel olarak bağlantılı olduğunu biliyoruz. Dolayısıyla, bu kişiler 18 ila 65 yaşları arasında birlikte analiz edildiğinden, kardiyovasküler sağlık durumundaki (örneğin ateroskleroz varlığı) çok fazla değişkenlik beyaz madde bütünlüğünü etkilemiş ve dengesiz gruplara neden olmuş olabilir. Yakında yapılacak bir çalışma, sağlıklı orta yaşlı bireylerde (40-54 yaş) subklinik ateroskleroz ile ilişkili erken beyin değişikliklerini araştırmak üzere tasarlanmıştır; bu da mevcut çalışmanın sonuçlarını etkileyip etkilemeyeceğini merak etmeme neden oldu. Analizler yaşa göre kontrol edilmiştir, ancak subklinik değişikliklerin bu sonuçlar üzerinde etkisi olabilir.
• Migren dışlanmamış, bu kişilerde beyaz cevher lezyonu gelişme riskinin ve beyaz cevher lezyonu prevalansının arttığı gösterilmiştir. Dolaylı olarak, bir çalışma sigaranın migrende baş ağrısı sıklığını artırabileceğini ve bu nedenle sigara içmek dolaylı olarak beyaz maddeyi etkileyebilir Birinin beyninin. Sigara içme durumu veya migren için herhangi bir düzeltme yapılmamıştır ve bu durum sonuçları etkilemiş olabilir.
• Beyaz madde değişikliklerinin orijinal 2018 RKÇ'nin ikincil bir sonuç değişkeni olması, çalışmanın farklılıkları yakalamak için yeterince güçlü olmamasına neden olmuş olabilir

İnekçe konuş benimle.

Bu, ağrı nörobilim eğitimine yanıt olarak yapısal beyin değişikliklerini değerlendiren ilk çalışmaydı. Çalışmaya birden fazla birinci basamak merkezden katılımcılar dahil edilmiştir. Yazarlar, çoklu karşılaştırmaları hesaba katmak için Bonferroni düzeltme yaklaşımını başarılı bir şekilde dahil etmişlerdir. Bu yaklaşım, çalışmanın düzeltme yapıldıktan sonra kaybolan istatistiksel olarak anlamlı bulgulara dayanmasını engellemiştir.

Bu çalışmanın bir kısıtlaması da ağrısız kontrol grubunun dahil edilmemiş olmasıdır. Aynı derecede önemli olarak, tedavi almayan hiçbir grup dahil edilmemiştir. Ağrı basınç eşikleri 1 yıllık takipte ölçülmemiştir. Ne yazık ki, önemli sayıda kişi (n=37) görüntülemedeki teknik zorluklar (MRG çekimi sırasında aşırı baş hareketi nedeniyle düşük görüntüleme kalitesi) nedeniyle takipten kaybedilmiştir.

Bu çalışma, ağrı nörobilimi eğitiminin ağrı, engellilik ve ağrı bilişleri gibi klinik sonuçlar üzerindeki etkilerini incelemek amacıyla 2018 yılında yürütülen randomize kontrollü bir çalışmanın ikincil analizi olduğu için de dikkatli olunması gerekmektedir.

Eve götüren mesajlar

Zamana bağlı egzersiz yaklaşımıyla birleştirilmiş ağrı nörobilimi eğitimi, kronik omurga ağrısından etkilenen kişilerde klinik sonuçları iyileştirebilmiştir, ancak zaman içinde yapısal beyaz cevher değişikliklerinde herhangi bir farklılık gözlenmemiştir.

Referans

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Biliş hedefli egzersiz terapisi ile birlikte ağrı nörobilimi eğitimi, kronik spinal ağrısı olan kişilerde beyaz cevher yapısını değiştirebilir mi? Randomize kontrollü bir çalışma. Klinik Tıp Dergisi, 14(3), 867.