Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
ACL rekonstrüksiyonu (ACLR) ameliyatı sonrası açık kinetik zincir egzersizlerinin kullanımına ilişkin tartışmalar halen devam etmektedir. Ancak bugüne kadar yapılan birçok çalışma, AKLR sonrası bu açık kinetik zincir egzersizlerinin yapılmasının güvenli olduğuna işaret etmektedir. Bu egzersizlerin, dizin stabilitesinde çok önemli olan kuadriseps kaslarının erken kas aktivasyonunu artırma ve daha sonra daha erken fonksiyonel iyileşmeye yol açma potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir. Diğerleri ise bu tür egzersizlerin, özellikle hamstring tendon grefti kullanıldığında, diz eklemindeki greftin gevşekliğini artırmasından endişe duymaktadır. Sonuç olarak bu çalışma, bu konuyu detaylandırmak ve geleneksel kapalı kinetik zincir rehabilitasyon programına AKLR sonrası açık kinetik zincir eklenmesini sadece kapalı kinetik zincir egzersizleriyle karşılaştırmak istemiştir.
ACLR sonrası açık kinetik zincir ve kapalı kinetik zincir rehabilitasyonu arasında bu karşılaştırmayı yapmak için 53 rekreasyonel sporcu (21 kadın, 32 erkek) retrospektif olarak incelenmiştir. Yaşları 18 ila 40 arasındaydı ve hamstring grefti kullanılarak ÖÇB ameliyatı geçirmişlerdi. ÖÇB yaralanmaları temas dışı bir travma sonucu meydana gelmiştir. Yalnızca eşlik eden menisküs yaralanmaları olan ÖÇB yırtıklarının dahil edilmesine izin verilmiş, ancak diğer karmaşık bağ yaralanmaları veya osteokondral lezyonlar hariç tutulmuştur.
Müdahale grubu, hamstring ve kuadriseps kasları için kapalı ve açık kinetik zincir egzersizlerinin bir karışımını almıştır. Açık kinetik zincir egzersizleri ÖÇBR ameliyatından iki hafta sonra başlatılmıştır. İlk başta bunlar direnç gösterilmeden gerçekleştirilmiştir. Açık kinetik zincir egzersizlerine direnç eklenmeden önce, katılımcıların aşağıdaki gereklilikleri karşılaması gerekiyordu:
Müdahale grubundaki açık kinetik zincir egzersizleri izokinetik izole bacak uzatma ve oturarak bacak kıvırma egzersizlerinden oluşmuştur. Bu izokinetik egzersizleri haftada 3 kez görsel geri bildirimle ve saniyede 60° hızda 8 tekrardan oluşan 10 set halinde gerçekleştirmişlerdir. Direnç, MVIC'lerinin %60'ı seviyesindeydi. Açık kinetik zincir egzersizleri ÖÇBR'den sonraki ilk ayın sonunda gerçekleştirilmiştir. Hareket açıklığı 0° ile 30° arasındaki egzersizlerle sınırlandırılmıştır. Bu, ACLR'den 45 gün sonra kademeli olarak artmıştır.
Kontrol grubu haftada 3 kez erken ağırlık taşıma ve kapalı kinetik zincir egzersizleri programına katılmıştır.
Her iki grup da 1, 3 ve 6. aylarda değerlendirilmiş ve birincil sonuç diz önü gevşekliği olmuştur. Bu, hem ACLR hem de ameliyat edilmemiş diz üzerinde bir GNRB cihazı kullanılarak ölçülmüştür. Kuadriseps ve hamstring kas gücünü hesaplamak için izokinetik dinamometre kullanılmıştır.
Çalışmaya dahil edilen katılımcıların özellikleri normal dağılmamıştır ve müdahale ve kontrol grupları arasında yaş açısından anlamlı bir fark vardır. Değerlendirme 1 ve 2'nin zamanı normal dağılmamıştır.
Birincil sonuç analizi, gruplar arasında ön diz gevşekliği açısından anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuştur.
Bireysel katılımcı verileri de analiz edilmiş ve ön diz gevşekliğinde gruplar arasında yine önemli bir fark olmadığı ortaya çıkmıştır.
Kuadriseps gücü açısından, sonuçlar 3. ayda müdahale grubu lehine 0,5Nm/kg'lık anlamlı bir fark olduğunu göstermektedir. Bu durum 6. ayda geçerli değildi. Benzer şekilde, hamstring gücü 3. ayda müdahale grubunda önemli ölçüde daha yüksekti ve bu fark 6. ayda hala mevcuttu.
Yazarlar, katılımcıların gücünü haftalık olarak ölçerek, egzersizlerin dirençlerini MVIC'nin gerekli yüzdesine göre dikkatlice uyarlayabilmişlerdir. Değerlendirme ve yeniden değerlendirme, rehabilitasyonda nereden başlanacağını ve nereye hedefleneceğini bilmek için çok önemlidir.
Bu çalışmada alınan ölçümlerin zamanlaması normal dağılmamıştır. Tablo 1, değerlendirmelerin (T1, T2 ve T3) zamanlamalarının ortalamalarını ve standart sapmalarını göstermektedir. Normal dağılım göstermemesine rağmen, değerlendirme zamanlamalarının gruplar arasında oldukça benzer olduğu görülmektedir. Bu durum, bazı bireylerin diğerlerine göre daha erken veya daha geç test edilmesi gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanıyor olabilir. Eşit olmayan zamanlama nedeniyle, sonuçların nasıl anlaşıldığı ve iki grup arasında nasıl karşılaştırıldığı farklılık gösterebilir. Araştırmacılar, çalışma bulgularının kalitesini ve güvenilirliğini garanti altına almak için değerlendirme planlamasındaki bu farklılıkların farkında olmalıdır. Ne yazık ki bu konu daha iyi açıklanmamıştır. Gruplar arasında değerlendirmelerin zamanlamasında büyük bir fark olsaydı, bu durum güç kazanımlarında ve diz gevşekliğinde farklılıklara yol açabilirdi.
Gruplar arasında anterior gevşeklik açısından fark yoktu. Bu çalışmada gözlenen gevşeklik miktarı, 2 mm'lik minimal klinik olarak önemli farktan daha düşüktür. Yazarlar böylece, ÖÇBR sonrası bu açık kinetik zincir egzersizlerinin eklenmesinin güvenli ve hatta güçlendirme hedefleri açısından faydalı olduğunu güvenle belirtmişlerdir. Yazarlar, ÖÇBR sonrası açık kinetik zincir egzersizleri sırasında gerginliği azaltmak için izokinetik egzersizler sırasında tibia üzerinde çift noktalı bacak desteği kullanmışlardır.
Birincil sonuç diz önü gevşekliğiydi. Dolayısıyla güç kazanımları umut verici görünen ikincil sonuçlardır, ancak bu bulguya tam olarak güvenemeyiz. Katılımcılar egzersizleri bir izokinetik dinamometre üzerinde gerçekleştirdiğinden, güç kazanımları alışma etkilerini yansıtıyor olabilir. Ayrıca, başlangıçta güç ölçümü yapılmadığı için bu bulgu hakkında herhangi bir sonuca varamıyoruz.
Elbette, izokinetik dinamometre pahalı ve her kliniğin karşılayamayacağı özel bir ekipmandır. Bu çalışmadan öğrenebileceğimiz şey, minimal izometrik istemli kasılmayı (MVIC) haftalık olarak değerlendirerek ve ACLR sonrası açık kinetik zincir egzersizlerinin yüklerini buna göre ayarlayarak, açık kinetik zincir eğitimini rehabilitasyon planına güvenle ekleyebileceğimizdir. Bu durum, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyona ilişkin Aspetar klinik uygulama kılavuzu tarafından da şu şekilde sonuçlandırılmıştır Kotsifaki ve ark. (2023).
Bu çalışmanın bir kısıtlaması, grupların yaşa göre farklı olması ve bunun bir ortak değişken olarak incelenmemiş olmasıdır. Ayrıca, randomize olmayan ve retrospektif bir çalışmadır. İki farklı rehabilitasyon merkezi kullanılmıştır ve bunun bulguları etkilemiş olması mümkündür. Örneğin farklı nüfusları işe almış olabilir. Bu nedenle, bu çalışma ÖÇBR sonrası açık kinetik zincir egzersizlerinin önemine ışık tutmaktadır, ancak bu bulguların kesinleştirilmesi için daha fazla incelenmesi gerekmektedir.
Bu çalışmanın birincil bulgusu, erken kinetik zincir egzersizlerini reçete ederken ön diz eklemi gevşekliğini artırmaktan korkmamıza gerek olmadığıdır. Özellikle de sporcular belirli gerekliliklere ulaştıktan sonra (yukarıda belirtildiği gibi) kademeli olarak uygulandığında. Bu açık kinetik zincir egzersizlerinin eklenmesi, hamstringlerde 3 ve 6. aylarda güç kazanımını kolaylaştırabilir gibi görünmektedir, ancak bu daha fazla incelenmelidir. Bununla birlikte, hamstringler tibianın femura göre anterior translasyonunu önlemede ACL'ye yardımcı olan bir posterior tibial translator görevi gördüğü için önemlidir. Ayrıca, hamstring tendonlarından biri ACL'nin rekonstrüksiyonu için kullanıldığında, hamstringlerdeki güç kazanımları normal işlevini yeniden kazanmak için özellikle önemlidir.
Bu ÜCRETSİZ web seminerine kaydolun ve ACL rehabilitasyonunda önde gelen uzman Bart Dingenen size ACL rehabilitasyonunda ve spora dönüş kararlarında nasıl daha iyi olabileceğinizi tam olarak gösterecektir