Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Genç yetişkinlerde menisküs yırtıklarının cerrahi veya egzersizle tedavi edilmesi diz sonuçlarında farklı sonuçlara yol açmamaktadır. Bu durum daha önce DREAM deneyi tarafından da teyit edilmiştir. Sonuçların farklı olabileceği alt grupların var olup olmadığını belirlemek için çeşitli keşif analizleri yapılmıştır. Bu bağlamda, mevcut çalışma bir başka olası alt gruba ışık tutmaktadır: travmatik olaylardan kaynaklanan veya zaman içinde travmatik olmayan şekilde devam eden menisküs yırtıkları. Travmatik olmayan menisküs yırtıkları yaşlı yetişkinlerde daha sık görülürken, travmatik yırtıklar çoğunlukla genç sporcu yetişkinlerde meydana geldiğinden, bunu dikkate almak önemlidir. Bu nedenle bu çalışma, travmatik ve travmatik olmayan yırtıklar için menisküs yırtığı tedavi seçenekleri arasındaki farkları incelemiştir.
Bu araştırma incelemesinde, DREAM denemesinin bir başka keşif analizini tartışıyoruz. Orijinal çalışmada, yazarlar erken cerrahinin egzersize üstün olup olmadığını analiz etmişlerdir. Daha önceki araştırma incelemelerimizden birinde, mekanik semptomlara sahip olup olmamanın orijinal DREAM çalışmasının sonuçlarını etkileyip etkilemediğinin araştırıldığı keşif analizini özetlemiştik; bir diğerinde ise yazarlar tedavi seçiminin OA'nın ilerlemesini etkileyip etkilemediğini bilmek istemişlerdi.
Bugün, menisküs yırtığı geçirmiş genç bireylerde egzersiz ile artroskopik menisküs cerrahisini karşılaştıran DREAM çalışmasının bir başka ikincil analizini gözden geçiriyoruz. Bu çalışmada yazarlar, analizler menisküs yaralanmasının etiyolojisini karşılaştırdığında, menisküs yırtığı tedavi seçeneklerinin cerrahi veya egzersizin diz sonuçlarını etkileyip etkilemediğini araştırmışlardır. Bu nedenle travmatik menisküs yırtıkları travmatik olmayan yırtıklarla karşılaştırılmıştır.
Katılımcılar, MR ile doğrulanmış menisküs yırtığı olan ve 18 ila 40 yaşları arasında olan kişilerdi. Konjenital diskoid menisküs yırtıkları veya yanlış yerleştirilmiş kova sapı yırtıkları dikkate alınmamıştır.
Bu kişiler egzersiz ya da artroskopi (kısmi menisektomi ya da menisküs onarımı) almak üzere rastgele seçilmiştir. Egzersiz tedavisi almak üzere randomize edilenler, gerekirse daha sonra ameliyat olmayı tercih edebilirler. Egzersiz, her hafta iki gözetimli seans olmak üzere 12 haftalık bir rejimden oluşuyordu. Bu katılımcılara programın başında ve sonunda eğitim verilmiştir. Bir önceki araştırma incelemesi'de egzersiz programının bileşenlerini tanımladık. Ancak program kısaca şunlardan oluşuyordu:
Nöromüsküler egzersizler, iki ila altı zorluk seviyesi ve 10-15 tekrardan oluşan iki ila üç set ile her hastanın özel taleplerine göre ayarlanmıştır. Nöromüsküler egzersizler, hareketin kalitesi ve sensorimotor kontrolün görsel değerlendirmesine dayalı olarak fizyoterapist tarafından belirlenen bir seviyede başlatılırken; minimal efor, egzersiz sırasında rahatsızlık ve hareket üzerindeki kontrol hissi hasta tarafından belirlenmiştir.
Güçlendirme egzersizleri 15 tekrardan oluşan iki setle başladı, ardından 12 tekrardan oluşan üç set, 10 tekrardan oluşan üç set ve son olarak 8 tekrardan oluşan üç setle devam etti. Güçlendirme egzersizleri +2 prensibi kullanılarak geliştirildi, yani set başına daha az tekrar yapıldı ve hasta son sette iki ekstra tekrarı tamamladığında daha fazla ağırlık eklendi.
Bu özel analizde yazarlar, travmatik veya travmatik olmayan menisküs yırtığı olan kişilerin, orijinal çalışmada analiz edilen kişilerden farklı bir şekilde yanıt veren bir alt grup oluşturup oluşturmadığını bilmek istemişlerdir. Travmatik yırtıklar, belirli bir hareket sırasında (diz çökme, kayma ve/veya dizin bükülmesi veya benzeri) veya şiddetli bir olay sırasında (spor sırasında, çarpışma, çarpışma veya benzeri) meydana gelen yırtıklar olarak tanımlanmıştır. Travmatik olmayan menisküs yırtıkları zaman içinde yavaşça gelişmiş olarak tanımlanmıştır
Birincil sonuç, orijinal çalışmada olduğu gibi, ağrı, semptomlar, spor ve rekreasyonda işlev ve yaşam kalitesi alt ölçeklerinden türetilen, ancak KOOS günlük yaşam aktiviteleri alt ölçeği hariç tutulan Diz yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skorundaki (KOOS) gruplar arası farktı. Gruplar arasındaki fark başlangıçta, 3, 6 ve 12. aylarda ölçülmüş olup, sonuncusu birincil sonlanım noktasıdır.
Altmış katılımcı ameliyata, 61 katılımcı ise egzersiz ve eğitime randomize edilerek toplamda 121 katılımcıya ulaşılmıştır. Egzersiz terapisi grubunda 42 hastada travmatik yırtık oluşurken, ameliyat grubunda 47 hastada travmatik yırtık oluşmuştur. Egzersiz grubundan on altı katılımcı ameliyata geçmiştir, ancak travmatik ve travmatik olmayan yırtıkların sayısı eşittir. Ameliyat grubundaki yedi hasta sonunda ameliyat edilmemiştir.
Travmatik menisküs yırtığı olan katılımcılar, travmatik olmayan yırtığı olanlarla karşılaştırıldığında, KOOS 12. ayda gruplar arasında bir fark göstermemiştir. Bu sonuçlar ikincil sonuçlar tarafından da desteklenmiştir. Hem ameliyat hem de egzersiz gruplarındaki katılımcılarda klinik olarak anlamlı iyileşmeler görülmüştür. Bu sonuçlar, menisküs yırtığı tedavi seçeneklerinin farklı yırtık etiyolojisi tipleri ile değiştirilmesi gerekmediğini göstermektedir.
Belirli bir olay sırasında meydana gelen travmatik menisküs yırtıklarını kademeli olarak gelişenlerden hariç tutmak için bir duyarlılık analizi yapılmıştır. Bu, travmatik menisküs yırtığının tanımı konusunda bir fikir birliği olmadığı ve hafif travma sırasında oluşan yırtıklar şiddetli bir travma sırasında oluşanlardan farklı tepki verebileceği için yapılmıştır. Bu, birincil analiz sonuçlarının sağlamlığını test etmek için değerli olsa da, bu da analiz edilen katılımcı sayısını azaltmaktadır. Bu durum sonuçları sınırlandırabilir.
Niyet-tedavi analizinin yanı sıra, cerrahiye geçen veya yeterli egzersiz seansına katılmayan katılımcılar göz önüne alındığında sonuçlarda farklılıklar ortaya çıkıp çıkmadığını öğrenmek için bir per-protokol analizi yapılmıştır. Protokol başına analizde, egzersiz tedavisine randomize edilen hastalar 24 egzersiz seansının 17'sine veya daha azına katılmışlarsa (n=15) veya cerrahiye geçmişlerse (n=16) ve cerrahi grubundaki hastalar ameliyat olmamışlarsa (n=8) hariç tutulmuşlardır. Bu protokol başına analiz, tedaviye niyet analizinden hiçbir farklılık göstermemiştir.
KOOS anketinin günlük yaşam aktiviteleri alt ölçeği, genç bir çalışma popülasyonunda hassas olmadığı bildirildiği için bu çalışmada kullanılmamıştır. KOOS anketinde ilgili bir iyileşmeyi tanımlamak için minimum klinik olarak önemli fark (MCID) alt ölçek başına 10 puan olarak belirlenmiştir. Daha da önemlisi, bu çalışma yalnızca %95 güven aralığı MCID'nin altındaki değerleri içermediğinde ilgili farklılıkları tanımlamıştır. Bu iyi bir yaklaşım olsa da, bunun orijinal DREAM çalışmasından elde edilen istatistiksel gücün bu çalışma için sonuç çıkarmak için geçerli olmadığını ima eden keşifsel bir analiz olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, sonuçlar gelecekteki araştırmalara yön verebilir, ancak öncelikle daha fazla teyit edilmelidir.
Bu nedenle, iki WOMET alt ölçeği ve KOOS spor ve eğlence aktiviteleri alt ölçekleri travmatik menisküs yırtıkları için ameliyatı destekliyor gibi görünmektedir, ancak güven aralıkları geniş ve anlamlı değildir, tam güçlü bir RCT'de başka bir sonuç olabilir. Bunu özellikle test edecek güç elde edildiğinde, bu keşifsel analizin sonuçları değişebilir. Dolayısıyla, bu çalışmadan elde edilen sonuçlar yön verebilir, ancak bunlar gelecekte teyit edilene kadar kesin kanıt olarak kullanılamaz. Öte yandan, bu keşif analizinden elde edilen sonuçlar, 18-45 yaş arası yetişkinlerde artroskopik parsiyel menisektomi ile egzersiz tedavisinin karşılaştırıldığı STARR çalışmasının sonuçlarını doğrulamıştır.
Sonuçlar, ameliyatın tercih edilip edilmeyeceğinin tartışılmasının faydalı olabileceğini göstermektedir. Yine de klinik uygulamada birçok kişinin hemen ameliyatı tercih ettiğini görüyorum. Birincil tedavi seçeneği olarak egzersiz terapisinin durumu henüz tam olarak kesinleşmemiş olabilir, ancak bu çalışmanın sonuçları anlatıyı değiştirmeye yardımcı olabilir.
Menisküs yırtığı ister travmatik bir olaydan kaynaklansın ister zaman içinde kademeli olarak gelişsin, ameliyat veya egzersiz terapisinden elde edilen iyileşmeler benzerdir. Bu nedenle, tedaviyi menisküs yırtığı etiyolojisine göre ayırmak gereksizdir. Bu, daha önce genç bireylerde ameliyat veya egzersiz reçete edilse de diz sonuçlarında bir fark görülmediğini doğrulayan DREAM çalışmasının keşifsel bir analizinden kaynaklanmıştır. Bu durum, cerrahi ve egzersiz tedavisinin her iki menisküs yırtığı tipi için de makul tedavi stratejileri olduğunu, ancak semptom başlangıcının hangi menisküs yırtığı tipinin seçileceğinin ana belirleyicisi olmaması gerektiğini göstermektedir. tercih edilecek tedavi.
Bu ÜCRETSİZ web seminerine kaydolun ve ACL rehabilitasyonunda önde gelen uzman Bart Dingenen size ACL rehabilitasyonunda ve spora dönüş kararlarında nasıl daha iyi olabileceğinizi tam olarak gösterecektir