Giriş

Manuel Terapi şu şekilde tanımlanır "Genellikle ağrı yönetimi (örn. bel ağrısı), rehabilitasyon veya genel sağlık ve hastalıkların önlenmesinde kullanılan, tedavi amaçlı mekanik kuvvetin vücudun dışına pasif olarak uygulanması" (NIH, 2021). Yaygın teknikler arasında eklem mobilizasyonları, manipülasyonlar ve yumuşak doku terapileri yer almaktadır. Yaygın klinik kullanımına rağmen, Manuel Terapinin ortopedik durumlar için uygunluğu tartışılmaya devam etmektedir.

Başlangıçta, terapötik etkileri eklemlerin yeniden hizalanması veya pozisyonel hataların düzeltilmesi gibi biyomekanik mekanizmalara bağlanmıştır. Ancak, çağdaş araştirmalar Manuel terapinin faydalarının yapısal değişikliklerden ziyade nörofizyolojik ve bağlamsal faktörlerden kaynaklanabileceğini öne süren bu bakış açısına meydan okumaktadır. Kanıtlar etkinliğini desteklese de, etki büyüklükleri genellikle düşük ila orta düzeydedir ve sonuçlar hastalar arasında önemli ölçüde farklılık göstermektedir.

Bu heterojenlik göz önüne alındığında, hangi hastaların manuel terapiden yararlanma olasılığının en yüksek olduğunu belirlemek çok önemlidir. Mekanizmalarının daha iyi anlaşılması, hasta sınıflandırmasını ve tedavinin kişiselleştirilmesini geliştirebilir. Bu makale, manuel terapi mekanizmalarına ilişkin bilimsel literatürün kapsamlı bir analizini sunan sistematik, anlatı ve kapsam belirleme incelemesi yoluyla mevcut bilgileri sentezlemektedir.

Yöntemler

Bu çalışma, manuel terapi mekanizmalarını değerlendirmek için sistematik bir inceleme (yapılandırılmış kanıt sentezi), bir anlatı incelemesi (eleştirel tematik analiz) ve bir kapsam belirleme incelemesini (keşifsel kanıt haritalama) entegre eder ve bulgular sürekli güncellemeler için dijital olarak barındırılır.

Uygunluk Kriterleri

Fizyoterapi uygulamasıyla ilgili manuel terapi tekniklerini (ör. manipülasyonlar, mobilizasyonlar, yumuşak doku teknikleri) araştıran çalışmalar dahil edilmiştir. Yardımcı cihazların kullanıldığı teknikler yalnızca cihazın doğrudan terapist tarafından manipüle edilmesi gerekiyorsa dahil edilmiştir. İnvaziv teknikler (örn. kuru iğneleme, akupunktur) hariç tutulmuştur. Mekanistik ilgi alanları arasında nörolojik, nöroimmün, biyomekanik, nörovasküler, nörotransmitter, nöroendokrin ve diğer manuel terapi mekanizmaları yer almıştır. Yalnızca in vivo insan ve hayvan çalışmaları uygun bulunmuş; kadavra çalışmaları hariç tutulmuştur.

Veri Seçimi

Tıbbi veri tabanlarında kapsamlı bir arama yapılmıştır. Önce özetler taranmış, ardından tam metin incelemesi yapılmıştır. İki yazar bağımsız olarak tarama yapmış, tutarsızlıklar üçüncü bir hakem tarafından çözülmüştür. Değerlendiriciler arası uyum Cohen'in kappa skoru (%95 CI) kullanılarak değerlendirilmiştir.

Veri çıkarma

İki bağımsız yazar, dahil edilen çalışmalardan şu değişkenleri çıkarmıştır: yazarlık, yayın yılı, inceleme metodolojisi, taranan veri tabanları, analiz edilen çalışma sayısı, araştırılan mekanik alan(lar), manuel terapi müdahaleleri, karşılaştırma grupları, ölçülen sonuçlar ve temel sonuçlar. Tutarsızlıklar fikir birliği tartışması yoluyla çözülmüştür.

Metodolojik kalite değerlendirmesi

Dahil edilen sistematik ve kapsam belirleme incelemelerinin metodolojik kalitesi şu şekilde değerlendirilmiştir AMSTAR-2  Yanlılık riski şu araç kullanılarak değerlendirilmiştir ROBIS araç. İki hakem her iki değerlendirmeyi de bağımsız olarak yürütmüş, tutarsızlıklar üçüncü bir hakemin de dahil olduğu tartışma yoluyla çözülmüştür. Anlatı incelemeleri, yorumlayıcı nitelikleri nedeniyle resmi kalite veya yanlılık değerlendirmesinden muaf tutulmuştur.

Veri analizi ve sentezi.  

Bu çalışma, etkileri ölçmek yerine mevcut kanıtları kapsamlı bir şekilde haritalandırmayı amaçladığından, istatistiksel analiz yapılmamıştır. Bulgular önceden tanımlanmış mekanistik alanlara (nörolojik, nöroimmün, biyomekanik, vb.) göre düzenlenmiş, bu kategorilere uymayan mekanizmalar "diğer" olarak sınıflandırılmıştır.

Sonuçlar

Tarama süreci, ilk başlık ve özet incelemesinin ardından 173 potansiyel olarak uygun makale belirlemiştir. Tam metin incelemesinin ardından, 62 çalışma tüm dahil edilme kriterlerini karşılamış ve analiz için tutulmuştur. Dahil edilen çalışmalar manuel terapiyi (mobilizasyon, manipülasyon, yumuşak doku teknikleri ve masaj) çeşitli popülasyonlarda araştırmıştır: semptomatik, asemptomatik ve belirtilmemiş insan katılımcıların yanı sıra hayvan modelleri. Karşılaştırıcılar arasında sahte müdahaleler, kontrol grupları veya belirtilmemiş protokoller yer almıştır.

Kalite değerlendirmesi ve yanlılık riski

Dahil edilen 62 çalışmadan 39'u resmi metodolojik değerlendirmeye tabi tutulmuştur (geri kalan çalışmalar anlatı incelemeleridir ve kalite ve yanlılık riski açısından değerlendirilmemiştir).

• AMSTAR-2 kalite derecelendirmeleri:
  • Kritik derecede düşük: 23 çalışma (%59)
  • Düşük: 12 çalışma (%31)
  • Orta derecede: 4 çalışma (%10)

• ROBIS yanlılık riski:
  • Yüksek riskli: 14 çalışma (%36)
  • Düşük risk: 25 çalışma (%64)

Biyomekanik mekanizmalar

Manuel terapinin biyomekanik mekanizmalarını araştıran 14 çalışmanın tamamı AMSTAR-2 kriterlerine göre kritik derecede düşük kalitelidir. Bunlar arasında, beş çalışma manuel terapi tekniklerini takiben eklem pozisyonunda değişiklikler olduğunu bildirmiştir, ancak bir çalışmada bu pozisyon değişiklikleri ile ağrı veya fonksiyonel bozukluklar gibi klinik sonuçlar arasında bir ilişki bulunamamıştır. İki derleme 1,2 özellikle Servikal Omurga Manuel Terapisinde biyomekanik eklem hareket ilkelerinin geçerliliğini sorgulamıştır.

Ek olarak, beş çalışma manuel terapiden kaynaklanan yumuşak dokulardaki viskoelastik değişiklikleri tanımlarken, dört çalışma intradiskal basınçtaki değişiklikler de dahil olmak üzere diskle ilgili değişiklikleri incelemiştir. Dört disk çalışmasının tümü, yaygın disk difüzyonundaki iyileşme ile olumlu klinik sonuçlar arasındaki ilişkiyi desteklemiştir.

Nörovasküler mekanizmalar

Yirmi üç çalışma (kritik derecede düşük ila orta kalitede) manuel terapiye verilen nörovasküler yanıtları araştırmıştır. Kanıtların çoğunluğu (12 çalışma) tedaviyi takiben sempatoeksitasyon olduğunu göstermiştir. Önemli bir derlemede, otonomik yanıtın yönünün müdahale yoğunluğuna bağlı olduğu vurgulanmıştır - zehirli teknikler sempatoeksitasyona neden olurken, zehirli olmayan teknikler sempatoinhibisyon üretmiştir.

Fizyolojik parametreler karışık sonuçlar göstermiştir:

• Artmış deri iletkenliği (sempatik aktivasyonu gösterir) 12 çalışmada rapor edilmiştir
• Bir lomber omurga çalışmasında deri iletkenliğinde azalma gözlenmiştir
• Kalp atış hızı, kalp atış hızı değişkenliği veya kan basıncı için tutarlı bir model ortaya çıkmamıştır

Nörolojik Mekanizmalar

Yirmi üç çalışma (kritik derecede düşük ila orta kalitede) manuel terapinin nörolojik etkilerini incelemiştir. 20 çalışmanın 12'si manuel terapinin lokal ağrı eşiklerini (ağrıyı ortaya çıkarmak için daha fazla güç gerektiren) kontrollere kıyasla artırdığını ve manipülasyon ile mobilizasyon teknikleri arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. İki derleme, manuel terapinin basınç ağrısı eşikleri için aktif fizyoterapi ile eşleştiğini bulmuştur.

Özellikle, bir çalışmada durum ağrısının modülasyonunda iyileşme ve temporal summasyonda azalma görülmüştür. Diğer bulgular arasında EEG değişiklikleri, sinir iletimi değişiklikleri ve serebral kan akişi değişiklikleri yer almaktadır (7 çalışma).

Nörotransmitter/nöropeptid Mekanizmaları

Manuel terapiye nörokimyasal tepkileri araştıran on altı çalışma (kritik derecede düşük ila orta kalite). Anahtar bulgular şunlardır:

• Oksitosin (stresin azaltılmasıyla bağlantılı bir hormon): Dört derlemede tedavi sonrası seviyelerde artış bildirilmiş, ancak birinde tekniğe bağlı olarak zıt etkiler bulunmuştur (yumuşak doku mobilizasyonundan sonra artış, manipülasyondan sonra azalma)
• P maddesi ( ağrı ile ilişkili bir nöropeptid):
  • Beş incelemeden üçü aşağıdaki manipülasyonla yükseklik göstermiştir
  • Bir çalışmada mobilizasyon sonrası azalma gösterilmiştir
  • Bir incelemede önemli bir değişiklik bulunmamıştır
• β-endorfin: Manuel terapi genel olarak seviyeleri artırırken, bu etkiler sahte müdahalelerle karşılaştırıldığında tutarsızdı

Nöroimmün Mekanizmalar

On iki inceleme (kritik derecede düşük ila orta kalite) manuel terapinin özellikle semptomatik hastalarda bağışıklık fonksiyonunu modüle edebileceğini göstermiştir. En tutarlı bulgu, sonuçlar değişkenlik gösterse de, artan anti-enflamatuar belirteçler (örn. IL-10) ile azalan pro-enflamatuar sitokinler (örn. TNF-α) olmuştur. Etkiler semptomatik popülasyonlarda sham/tedavi yok kontrollerini aşmıştır. Modüle edilen diğer belirteçler arasında lökositler, doğal öldürücü hücreler ve immünoglobulinler (IgA/G/M) yer almaktadır.

Nöroendokrin mekanizmalar

Kritik derecede düşük ila düşük kaliteli on iki çalışma, öncelikle kortizol seviyelerini ölçerek Manuel Terapiye nöroendokrin yanıtları incelemiştir. Çoğu çalışmada manuel terapi, kontrol ve sham grupları arasında minimal farklılıklar bulunmuştur. Bununla birlikte, iki derleme manuel terapi için daha büyük etki boyutları bildirmiş ve bir çalışmada kontrollere kıyasla daha uzun süreli etkiler gözlemlenmiştir.

Nöromüsküler mekanizmalar

On çalışma (kritik derecede düşük ila düşük kaliteli) manuel terapiye verilen nöromüsküler yanıtlarını incelemiştir. Anahtar bulgular şunlardır:

• Kas Aktivasyonu: Bir çalışmada manipülasyon/mobilizasyon sonrasında afferent deşarjın (kas germe reseptörlerinden gelen duyusal sinyaller) değiştiği ve etkilerin spinal segment ve itme hızına göre değiştiği bildirilmiştir
• Fonksiyonel Değişiklikler: Tedavi sonrası gözlemler dahil:
  • Artmış maksimal istemli kasılma
  • Azaltılmış dinlenme EMG aktivitesi
  • Azalmış kas ko-kontraksiyonu

Diğer Mekanizmalar

Altı kritik derecede düşük kaliteli çalışma, manuel terapinin ek etkilerini araştırmıştır. Üçü kardiyopulmoner iyileşmeler (artan vital kapasite, zorlu ekspiratuar hacim ve O2 satürasyonu) gösterirken, diğerleri gen ekspresyonu, bağırsak fonksiyonu ve mitokondriyal aktivitede değişikliklerin yanı sıra enzim/protein/amino asit profillerinde değişiklikler bildirmiştir.

Sorular ve Düşünceler

Bu kapsamlı derleme, manuel terapinin geleneksel biyomekanik paradigmasına meydan okumakta, bunun yerine terapötik etkilerinin nörolojik, nörovasküler ve nöroimmün yollar da dahil olmak üzere nörofizyolojik mekanizmalarla daha iyi açıklanabileceğini öne sürmektedir. Bazı çalışmalar mekanik etkiler (değişen eklem pozisyonu veya disk özellikleri gibi) ortaya koymuş olsa da, bu bulgular öncelikle kritik derecede düşük kaliteli araştırmalardan elde edilmiştir. Daha tutarlı, ancak yine de ön kanıtlar, ağrı eşiği modülasyonu, otonom sinir sistemi değişiklikleri ve iltihaplı belirteç düzenlemesi gibi mekanizmalara işaret etmektedir.

Bu bulguların yorumlanmasında önemli metodolojik kısıtlamalar göz önünde bulundurulmalıdır. Dahil edilen çalışmaların çoğu, özellikle de biyomekanik etkileri araştıranlar, kritik derecede düşük veya düşük kaliteli olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca, nörofizyolojik etkilerin plasebo yanıtları ve terapötik ittifak gibi bağlamsal faktörlerle iç içe geçtiği manuel terapinin doğasında var olan karmaşıklık, belirli mekanizmaların izole edilmesini olağanüstü derecede zorlaştırmaktadır. Sahte kontrollerin kullanıldığı çalışmalarda bile bu birbiriyle ilişkili bileşenlerin ayrıştırılmasında zorlanılmıştır. Belki de en kritik olanı, bu derleme potansiyel manuel terapi mekanizmalarını haritalandırırken, bunların klinik önemini açıklığa kavuşturamamakta veya belirli hasta alt grupları için hangi tekniklerin en etkili olduğunu belirleyememektedir.

Umut verici bir konu, merkezi duyarlılaşmayı olan hastaları içerir. Birkaç çalışma, manuel terapinin zamansal toplamayı azaltma ve durum ağrısını modüle etme kapasitesine dikkat çekmiştir - bu çalışmada ayrıntılı olarak açıklandığı üzere, potansiyel olarak azalan ağrı inhibitör yolları aracılığıyla aracılık edilen etkiler deneme. Bu durum, titiz fenotipleme sistemleri geliştirilmeye devam etse de, manuel terapinin bu hasta popülasyonu için özel bir değere sahip olabileceğini düşündürmektedir.

Bu bulgular aşağıdakilere duyulan ihtiyacın altını çizmektedir: (1) multimodal etkileri hesaba katan daha yüksek kaliteli mekanistik çalışmalar ve (2) mekanistik ölçümleri hasta sınıflandırması ile eşleştiren Klinik Araştırmalar. Takip eden "Talk Nerdy to Me" bölümü, bu araştırma alanını karıştıran metodolojik zorlukları daha derinlemesine inceleyecektir.

İnekçe konuş benimle.

Bu canlı sistematik ve kapsam belirleme incelemesi, manuel terapi mekanizmalarının kapsamlı bir incelemesini sunmaktadır, ancak dahil edilen çalışmalar arasındaki yüksek heterojenlik, genel olarak düşük metodolojik kaliteleri (kritik derecede düşük ila orta arasında değişen) ile birleştiğinde, kesin sonuçlara varmayı zorlaştırmaktadır. Bu gerçeklik bizi manuel terapi araştırmalarının nasıl yürütülmesi gerektiğine dair temel sorularla yüzleşmeye zorlamaktadır.

Yakın tarihli bir çalışmada vurgulandığı üzere editoryalOrtaya çıkan gözlemsel kanıtlar, anterior ve posterior mobilizasyonların, tedaviye olumlu başlangıç yanıtları gösteren hastalara uygulandığında uzun vadeli faydalar sağlayabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, klinik araştırmalar manuel terapi müdahalelerinin ardından yaklaşık %30 ağrı azalması dahil olmak üzere umut verici sonuçlar ortaya koysa da, bu çalışmalar önemli metodolojik sınırlamalarla karşı karşıyadır. En önemlisi, manuel terapinin spesifik terapötik etkilerini, bağlamsal tedavi faktörleri ve uygulamalı müdahalelere doğal olarak eşlik eden plasebo yanıtları gibi potansiyel olarak karıştırıcı değişkenlerden yeterince izole edemezler.

Editörler, bu klinik iyileşmelerin, ilk muayene sırasında tanımlanabilen endojen ağrı modülasyon kapasitesindeki bireysel farklılıkları akışını yansıtabileceğini öne sürmektedir. Bu hipotezi test etmek için, klinik değerlendirmelerle ağrıya uyum sağlama davranışının laboratuvar temelli değerlendirmesini birleştiren bir eşzamanlı geçerlilik çalışması tasarımı gerekli olacaktır. Soğuk pres testi, bu amaç için geçerli bir deneysel yaklaşım sunmakta ve deneklerin sürekli zararlı uyarıcılara karşı azalmış hassasiyet (adaptif yanıt) veya artmış hassasiyet (adaptif olmayan yanıt) geliştirip geliştirmediğini ölçmektedir. Posterior-anterior mobilizasyonu takiben adaptif yanıtlar ile %30 iyileşme eşiği arasında güçlü bir korelasyon olması, klinik olarak pratik bir ağrı adaptasyonu belirteci için ilk kanıtı sağlayacaktır.

Ağrı uyum yeteneği ile klinik iyileşme arasındaki bu korelasyon doğrulanırsa, nedensel bir bağlantı kurmak için kontrollü çalışmalar yoluyla yanıtlayıcı analizleri yapılması gerekecektir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) altın standardı temsil etse de, editör yazarlar, çalışma kolları arasında katılımcı özelliklerini eşleştirme konusundaki doğal sınırlamalarına dikkat çekmektedir. Alternatif bir çözüm olarak çapraz tasarımlar (Şekil 1) önermektedirler; burada katılımcılar, arınma dönemleriyle ayrılan sıralı tedavi aşamaları boyunca kendi kontrolleri olarak hizmet etmektedirler. Bu modelde, denekler önce manuel terapi veya aktif karşılaştırıcı (örn. egzersiz) almak üzere randomize edilecek, ardından alternatif müdahaleye geçmeden önce bir yıkama periyodu uygulanacaktır.

Ancak bu yaklaşım, semptom dalgalanması ve doğal geçmişin yeterli yıkama prosedürünün belirlenmesini zorlaştırdığı bel ağrısı gibi kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları için pratik zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Bu temel kısıtlama, ortopedik durumların dinamik doğasını hesaba katarken tedaviye özgü etkileri izole edebilen yenilikçi çalışma tasarımlarına duyulan ihtiyacın altını çizmektedir.

Eve götüren mesajlar

Mekanistik Karmaşıklık: Bu derleme, manuel terapi mekanizmalarının bugüne kadarki en kapsamlı sentezini sunmakta ve iç içe geçmiş nörofizyolojik, biyomekanik ve immün yanıtları ortaya koymaktadır. Bununla birlikte, düşük kaliteli çalışmaların baskınlığı ve bu müdahalelerin doğasında var olan karmaşıklık, kesin sonuçları sınırlamaktadır.

Klinik Çeviri Açığı: Tanımlanan manuel terapi mekanizmaları (örn. ağrı modülasyonu, otonomik değişiklikler) umut vaat etse de, bireysel değişkenlik ve bağlamsal faktörler nedeniyle bunların klinik önemi belirsizliğini korumaktadır

Uygulamayı Optimize Etme: Klinisyenler şunları kullanmalıdır test-tekrar test İlk tedavi sırasında olası yanıt verenleri belirlemek için ağrı/fonksiyondaki ani değişiklikleri değerlendiren stratejiler

Metodolojik Zorluklar: Geleneksel çalışma tasarımları (örn. RKÇ'ler) manuel terapinin özgüllüklerini plasebo ve bağlamsal bileşenlerden izole etmekte zorlanmaktadır. Mekanizma hedefli alt grup analizleri gibi yenilikçi yaklaşımlara ihtiyaç vardır.

Klinik Kaynaklar:

• 150'den fazla Manuel Terapi tekniğinde uzmanlaşın: Physiotutors Manuel Terapi Uygulaması
• Teorik bilgiyi derinleştirin: Manuel Terapi Podcast

Referans

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Manuel Terapi Mekanizmaları: Sistematik, anlatı ve kapsam belirleme incelemelerinin canlı bir incelemesi. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.