Araştırma Egzersiz 9 Eylül 2024
Satpute ve ark. (2024)

Egzersiz ile Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi

Servikojenik baş ağrısı için manuel terapi (1)

Giriş

Servikojenik baş ağrısı, servikal omurga disfonksiyonundan kaynaklanan iyi bilinen ikincil bir baş ağrısıdır. Patolojinin altında yatan kas-iskelet sistemi işlev bozuklukları nedeniyle, baş ağrısının başlamasına katkıda bulunan güç, dayanıklılık ve hareketlilik eksikliklerini iyileştirmek için fizyoterapi, egzersiz ve manuel terapi reçete edilir. Hem egzersiz hem de manuel terapi daha önce servikojenik baş ağrısı tedavisinde etkili bulunmuştur. Egzersizin genellikle uzun vadede daha kalıcı sonuçlar için faydalı olduğu kabul edilirken, manuel terapinin esas olarak kısa vadeli ağrının azaltılması için yararlı olduğu düşünülmektedir. Manuel terapinin uzun vadeli faydaları literatürde belirsiz olsa da, birçok kişi manuel tedavi yaklaşımını tercih etme eğilimindedir. Mulligan manuel terapisi, servikal omurga eklemlerine ağrısız ve sürekli mobilizasyon kuvvetlerinin uygulandığı bir manuel terapi şeklidir. Belirtilen tüm seçenekler servikojenik baş ağrısı tedavisinde faydalı etkiler göstermiş olsa da, henüz hiç kimse bu farklı tedavi seçenekleri arasında bir karşılaştırma yapmamıştır. Ta ki bu çalışma ortaya çıkana kadar!

Yöntemler

Bu çalışma üç kollu, paralel gruplu, randomize kontrollü bir çalışma olarak tasarlanmıştır. 18 ila 60 yaş arasındaki bireyler dahil edilmeye uygun bulundu ve servikojenik baş ağrısı tanısı Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırması (ICHD-3) kriterleri. Buna aşağıdakiler de dahildir:

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

Diğer dahil edilme kriterleri aşağıdaki gibidir:

  • Kayıt sırasında görsel analog ölçeğine göre baş ağrısı şiddeti > 6/10
  • Ortalama sıklığı haftada en az 1 baş ağrısı olan 1 yıldan uzun süreli baş ağrısı öyküsü
  • Manuel muayenede üst servikal omurganın (C0-C3) hipomobilitesi
  • Üst servikal omurganın (C0-C3) palpasyonu ile baş ağrısının yeniden üretilmesi

Dışlama kriterleri şunlardı: Servikal omurga instabilitesi, servikal arteriyel yetmezlik, vertigo, baş dönmesi, romatoid artrit, servikal kırıklar, hamilelik, bilişsel bozukluk veya manuel terapi için diğer kontrendikasyonların öyküsü.

Dahil edilen katılımcılar rastgele üç gruptan birine atanmıştır:

  1. Mulligan manuel terapi (MMT) artı egzersiz,
  2. sahte MMT artı egzersiz,
  3. Tek başına egzersiz yap.

 

Egzersizler

Egzersizler her 3 grup için de aynıydı. Egzersizler seans başına yaklaşık 20 dakika boyunca gerçekleştirilmiş ve şunları içermiştir:

  • Servikal fleksiyon yükleme egzersizleri, aşağıdaki makalede açıklandığı gibi O'Leary ve diğerleri. (2007). Özetle, O'Leary tarafından yapılan çalışmada, basınç biyogeribildirimi için bir Stabilizatör ile yapılan daha spesifik kraniyoservikal fleksiyon egzersizleri (CCFEx), sırtüstü pozisyonda üst servikal omurga nötraldeyken yapılan daha genel bir kontrollü baş kaldırma egzersizi (CFEx) ile karşılaştırılmıştır. Aşağıdaki resme bakın. CCFEx, dengeleyici üzerinde artan basınç seviyeleri kullanılarak ilerlerken, CFEx pozisyon ve alında 0,5 kg'lık artışlarla ek yükler kullanılarak ilerledi. Her iki egzersizin de izometrik kraniyoservikal fleksör kas performansı açısından benzer sonuçlar elde ettiğini bulmuşlardır. İncelediğimiz mevcut makalenin ağırlık kullanarak yükleme CFEx egzersizlerini kullandığını varsayıyorum.
  • Yüzüstü skapular retraksiyonlar
  • Pasif kendi kendine germe egzersizleri
  • Boyun aktif hareketlilik egzersizleri
Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? O'Leary S, Jull G, Kim M, Vicenzino B. Kraniyoservikal fleksör kas performansının yeniden eğitilmesinde özgüllük. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Jan;37(1):3-9. doi: 10.2519/jospt.2007.2237. PMID: 17286093. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17286093/

 

MMT artı egzersizler

MMT artı egzersiz grubu aynı 20 dakikalık egzersiz programına katıldı ve pragmatik olarak seçilen 10 dakikalık MMT teknikleri aldı. Hangi tekniğin baş ağrısı yoğunluğunu hemen azalttığını belirlemek için dört farklı teknik denenmiştir:

  1. Üst servikal omurgayı hedefleyen sürekli doğal apofiz kaymaları (SNAG'ler): C2'nin posteroanterior mobilizasyonu, maksimum 6 tekrarla 10 ila 30 saniye sürdürülür
  2. Ters baş ağrısı SNAG'ları: C2'nin ön-arka mobilizasyonu, maksimum 6 tekrar için 10 ila 30 saniye boyunca sürdürülür
  3. Modifiye baş ağrısı SNAG'ları: C3'ün posteroanterior mobilizasyonu, 10 ila 30 süreyle sürdürülür
  4. Üst servikal traksiyon: Katılımcı sırtüstü pozisyondayken. Terapist, deneğin çenesini sabitlerken ön kolunu deneğin oksiputuna doğru pronasyona getirir. Ortaya çıkan çekiş kuvveti, maksimum 10 tekrar için 10-30 saniye boyunca sürdürülecektir

Yukarıdaki tekniklerden biri baş ağrısı yoğunluğunu başarılı bir şekilde azalttıysa, tedavi olarak kullanılmıştır. Aynı MMT tekniği, deneğin baş ağrısı ile başvurması durumunda sonraki tedavilerde de uygulanmıştır. Katılımcının tedavi sırasında artık baş ağrısı yoksa, kısıtlı servikal rotasyon ROM'unu iyileştirmek için bir C1-C2 rotasyon SNAG kullanıldı.

Sham MMT artı egzersizler

Aynı egzersizleri 20 dakika boyunca yapmanın yanı sıra, sham müdahalesi, baş ağrısı SNAG tekniğini kullanarak manuel kuvvet uygulamadan MMT'yi taklit etti, pozisyonları 10 ila 30 saniye boyunca tuttu ve 6 tekrar uyguladı. Sahte MMT de 10 dakika sürmüştür

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute K, Bedekar N, Hall T. Migren, gerilim tipi baş ağrısı ve servikojenik baş ağrısı olan hastalarda Mulligan manuel terapisinin egzersize göre baş ağrısı sıklığı, şiddeti ve sakatlığı üzerindeki etkinliği - pragmatik randomize kontrollü bir çalışmanın protokolü. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Mar 3;22(1):243. doi: 10.1186/s12891-021-04105-y. PMID: 33657998; PMCID: PMC7931349. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33657998/

 

Her katılımcıya dört hafta boyunca altı tedavi seansı ve ardından bir ev egzersiz programı uygulanmıştır. İlk iki hafta haftada iki seans, son iki hafta ise haftada bir seans uygulanmıştır. Her tedavi seansı en fazla 30 dakika sürmüştür.

Birincil sonuç baş ağrısı sıklığı (gün/ay) ile ölçülmüştür. İkincil sonuçlar şunları içermektedir:

  • Baş ağrısı günlüğü aracılığıyla kaydedilen 0-10 arası baş ağrısı şiddeti
  • Haftada saat olarak ölçülen ve baş ağrısı günlüğü aracılığıyla kaydedilen baş ağrısı süresi
  • Baş ağrısı günlüğü aracılığıyla kaydedilen baş ağrısı ilacı alımı
  • Baş ağrısı engelliliği, 0-45 arasında değişen ve daha yüksek puanların daha fazla engelliliğe işaret ettiği Baş Ağrısı Günlük Yaşam Aktiviteleri İndeksi kullanılarak ölçülmüştür
  • Fleksiyon Rotasyon Testi kullanılarak ölçülen üst servikal rotasyon hareket açıklığı (ROM)
  • Basınç ağrı eşikleri,
  • Sayısal derecelendirme ölçeğinde 0-100 arası hasta memnuniyeti

Kayda değer en küçük farklar baş ağrısı yoğunluğu için 1 puan, baş ağrısı süresi için haftada 7 saat, baş ağrısı ilacı alımı için haftada 2,5 tablet, baş ağrısı engelliliği için 4,5 puan, hasta memnuniyeti için %40 ve üst servikal rotasyon ROM için 5 derecedir. Basınç ağrı eşikleri için kayda değer en küçük fark tanımlanmamıştır.

Takip değerlendirmeleri 4, 13 ve 26. haftalarda yapılmıştır.

Sonuçlar

Toplam 99 katılımcı işe alınmış ve üç gruptan birine randomize edilmiştir. Gruplar başlangıçta dengelenmiştir. Başlangıçtaki baş ağrısı sıklığı ayda 6 gündü. Bu nedenle yazarlar, baş ağrısı sıklığında ayda 3 günde %50 azalma şartını kullanarak kayda değer en küçük etki için eşik değerini belirlemişlerdir.

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

Birincil sonuç olan baş ağrısı sıklığı, 4. haftada MMT artı egzersiz grubunda haftada 3 güne düşerken, sahte MMT artı egzersiz grubu ve tek başına egzersiz grubunda haftada 5 güne düşmüştür. MMT artı egzersiz grubunda bu sıklık 13. ve 26. haftalarda sırasıyla haftada 2 gün ve haftada 1 güne düşürülmüştür. Diğer 2 grupta, 13. haftadaki baş ağrısı sıklığı değişmemiş ve 26. haftada haftada 4 güne düşmüştür.

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

Bu da birincil sonuç olan baş ağrısı sıklığında gruplar arasında dört haftada -3 olan farkın 13 haftada -3'e ve 26 haftada -4'e çıkmasına yol açmıştır. Güven aralıklarının üst sınırı, 13 ve 26. haftalarda kayda değer en küçük etki eşiğinin aşıldığını göstermiştir. Bu nedenle 4. haftada etki belirsizken, 13. ve 26. haftalarda istatistiksel olarak anlamlı ve klinik olarak önemli bir fark elde edilmiştir.

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

İkincil sonuçların çoğu haftalar boyunca birincil sonucun seyrini izlemiştir.

Baş ağrısı yoğunluğu, %95 güven aralığına bakıldığında 4. haftada neredeyse hiç etki göstermemiştir, çünkü bu aralık kayda değer en küçük etkinin değerini kapsamaktadır. 13 ve 26. haftalarda, anlamlı ve klinik olarak ilgili bir etki kaydedilmiştir.

Baş ağrısı süresi, güven aralıklarına bakıldığında tüm zaman noktalarında iyileşme göstermemiştir. Bu durum ilaç alımı için de geçerliydi.

Baş ağrısı engelliliği 4. haftada belirsiz bir düzeye, ancak 13 ve 26. haftalarda en küçük kayda değer eşiklerin ötesinde klinik olarak anlamlı bir farka iyileşmiştir.

Memnuniyet sonuçları, güven aralığının anlamlı olmaması nedeniyle 4. haftada herhangi bir etki olmadığını göstermiştir. 13 ve 26. haftalarda, MMT artı egzersiz grubunda memnuniyet klinik olarak anlamlı ve ilgiliydi.

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

Üst servikal rotasyon EHA, MMT artı egzersiz grubunda tüm zaman noktalarında istatistiksel olarak anlamlı ve klinik olarak anlamlı bir farkla iyileşmiştir. Ağrı basınç eşikleri en büyük sürekli etkiyi tibialis anteriorda göstermiştir. Zigapofizeal eklemlerde ve suboksipital bölgede, etkiler 4. haftada küçüktü ve 26. haftada orta düzeyde iyileşmelere yükseldi.

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

Sorular ve düşünceler

Manuel terapi genellikle spesifik olmamakla ve pasif olmakla suçlanır. Bu çalışma, klinik açıdan anlamlı sonuçlar elde etmek için 30 dakikalık pasif tedaviye ihtiyacınız olmadığını kanıtlamaktadır. Bu çalışmada tek başına egzersiz de baş ağrısı sıklığını azaltmıştır, ancak klinik olarak anlamlı bir düzeye ulaşmamıştır, çünkü baş ağrısı sıklığında %50 azalma elde edilememiştir (bunun yerine haftada 6 günden 4 güne bir azalma gözlenmiştir). Bu durum, baş ağrısı sıklığında %80'den fazla azalma (haftada 6 günden 1 güne) tespit edilen servikojenik baş ağrısı için manuel terapi ile kombine edilen egzersizin aksine olmuştur. Dolayısıyla bu çalışma, servikojenik baş ağrıları için manuel terapinin egzersizle birleştirilmesinin en iyi iyileşmeyi sağladığını göstermektedir.

Bu çalışma ayrıca, servikojenik baş ağrısı için manuel terapi ile birlikte egzersizin bu yararlı etkilerinin plasebo etkilerinden kaynaklanmadığını göstermiştir, çünkü sahte manuel terapi artı egzersiz grubu, tek başına egzersiz grubuyla aynı iyileşmeye sahipken, gerçek manuel terapi artı egzersiz grubu birincil sonuçta her ikisinden de daha iyi performans göstermiştir.

Bu çalışmada, baş ağrısı yoğunluğunu hemen azaltan tek bir teknik kullanılmıştır. Bir tedavi seansının tüm süresi boyunca her türlü pasif tekniği "uygulamak" yerine, mevcut çalışmada kullanılan tekniğe bağlı olarak 10-30 saniyelik 6 ila 10 tekrar için yalnızca 1 teknik kullanılmıştır. Amaç, baş ağrısı yoğunluğunu hemen azaltan bir teknik bulmaktı; aksi takdirde başka bir teknik seçildi. Bu basit yaklaşımı kullanarak, çok kısa bir tedavi süresinde büyük bir fark yaratabilirsiniz. Tedavi seansının diğer 20 dakikası egzersizlere ayrılmıştır. Bu şekilde, tedavi etkinizi en üst düzeye çıkarmak için her iki dünyanın da en iyisini elde edersiniz.

Birincil sonuç olan baş ağrısı sıklığındaki önemli iyileşmelerin yanı sıra, ikincil sonuç olan hasta memnuniyeti, gruplar arasında memnuniyet sonuçlarında büyük bir fark olduğunu göstermiştir. Memnuniyette %40'lık bir fark, kayda değer en küçük etkiyi tanımlamak için eşik olarak belirlenmiş olsa da, bu çalışma manuel terapi artı egzersiz için tatmin edici sonuçlar göstermiştir çünkü 13. haftada fark, diğer gruplara kıyasla 13 ve 26. haftalarda 50 puandan fazla daha yüksektir. (ayrıca bkz. Tablo 5).

Servikojenik baş ağrısı için egzersizle birlikte manuel terapi alan hastalar büyük ölçüde memnun kalmaktadır ve sadece 4 haftalık tedaviden sonra 13 ve 26. haftalarda baş ağrısı sıklığında klinik olarak anlamlı büyük bir azalma görülmektedir. Peki neden manuel terapi kullanmıyorsunuz?

Servikojenik Baş Ağrısı için Manuel Terapi
Kimden? Satpute ve diğerleri, J Physiother. (2024)

 

İnekçe konuş benimle.

Manuel terapiye yönelik pek çok eleştiri sıklıkla dile getirilmektedir. Yorumlar genellikle plasebo ve beklenti etkilerine işaret etmektedir. Denemelerde üstesinden gelinmesi gereken bir engel de katılımcıların kör edilmesidir. Bir katılımcı kör olmadığında ve bir tedavi aldığında, bu tedavinin başarılı olacağını düşünebilir. Bu çalışmada yazarlar, olası plasebo etkilerini değerlendirmek için sahte bir manuel terapi grubu oluşturmuşlardır. Körleme başarısının değerlendirilmesi, manuel terapi ve sahte manuel terapi gruplarındaki 33 kişiden sırasıyla 21 ve 20'sinin manuel terapi almadıklarını düşünmeleri nedeniyle bu çalışmada körlemenin başarılı olduğunu göstermiştir. Bu şekilde etkilerin plasebodan kaynaklanmadığını biliriz.

Katılımcıların beklentileri de tedavi sonuçları üzerinde büyük bir rol oynayabilir. Ancak manuel terapinin iyi sonuçlar vermesini bekliyorsanız ve manuel terapi almadığınızı ancak yine de çok iyi sonuçlar elde ettiğinizi düşünüyorsanız, başlangıçtaki olası hasta beklentilerinin sonuçlar üzerinde çok az etkisi olduğunu veya hiç etkisi olmadığını düşünüyorum.

Bununla birlikte, başlangıçtaki yüksek ağrı yoğunluğu seviyelerini dikkate almalıyız. Baş ağrısı şiddetinin 10 üzerinden en az 6 olması yüksek bir değerdir ve birinci basamakta veya ikinci basamakta her zaman görülmez. Genel olarak, servikojenik baş ağrısında ağrı şiddeti hafiftir, yani 10 üzerinden 4-7 arasındadır. Dolayısıyla, bu çalışma potansiyel olarak daha şiddetli servikojenik baş ağrısı özellikleri olan katılımcıları içermektedir. Çalışmaya dahil edilme şartı baş ağrısının 1 yıldan uzun süredir mevcut olması ve ağrı şiddetinin bu kadar yüksek olması olduğundan, bu çalışmanın klinik uygulamada karşılaşabileceğinizden daha şiddetli özelliklere sahip kişileri içerdiğini varsayabiliriz. Bu da, bu katılımcıların yüksek başlangıç ağrı yoğunlukları nedeniyle çalışma süresi boyunca ortalamaya gerilemiş olabilecekleri anlamına gelmektedir.

Eve götüren mesajlar

Servikojenik baş ağrısı için egzersizle birlikte dört hafta boyunca altı seans manuel terapi, baş ağrısı sıklığını azaltmada 13 ve 26. haftalarda sahte manuel terapi artı egzersiz ve tek başına egzersizden daha etkilidir. Sham manuel terapi artı egzersiz ve tek başına egzersiz anlamlı veya ilgili sonuçlar elde etmemiştir. Servikojenik baş ağrısı için etkili egzersiz ve manuel terapi kombinasyonu, sadece 1 mobilizasyon tekniği kullanılarak 10 dakikalık manuel terapi ve 20 dakikalık egzersizleri içeriyordu.

Referans

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Egzersize eklenen Mulligan manuel terapisi, servikojenik baş ağrısı olan kişilerde baş ağrısı sıklığını, yoğunluğunu ve sakatlığını tek başına egzersizden daha fazla iyileştirir: randomize bir çalışma. J Physiother. 2024 Temmuz; 70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Haziran 19. PMID: 38902195. 

BAŞ AĞRISI OLAN HASTALARI BAŞARIYLA TEDAVI ETMEK ISTEYEN TERAPISTLERIN DIKKATINE

100 Ücretsiz Baş Ağrısı Evde Egzersiz Programı

Baş ağrısı çeken hastalarınız için bu ÜCRETSİZ ev egzersiz programını indirin. Sadece çıktısını alın ve onlara verin bu egzersizleri evde yapabilmeleri için

 

Baş ağrısı ev egzersiz programı
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin