Giriş

Patellofemoral ağrı, genç aktif sporcuların sıklıkla etkilendiği bir durumdur. Egzersiz terapisinin tedavinin temel taşını oluşturduğu bilinmektedir, ancak genellikle uzun vadeli sonuçlar kötüdür ve birçok kişi nüksetmektedir. Bunun nedenlerinden biri, faaliyet modifikasyonu ve uygun yük yönetiminin genellikle göz ardı edilmesi olabilir. Ergenliğe geçiş döneminde yetersiz toparlanma ile birlikte dizin yüksek oranda tekrarlayan yüklenmesinin, patellofemoral ağrı gelişiminin ana nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir. Egzersiz, kapasite geliştirmeye yardımcı olduğu için iyidir ancak tek başına egzersiz, sık tekrarlayan yüklenme nöbetlerinin diz üzerindeki etkisini ihmal eder. Bunun üstesinden gelmek için, bu çalışma patellofemoral ağrı için aktivite modifikasyonu ve yük yönetimine odaklanan bir tedavi stratejisinin ergenlere yönelik etkilerini araştırmayı amaçlamıştır.

Yöntemler

Prospektif bir kohort çalışmasına 10 ila 14 yaş arasındaki patellofemoral ağrısı olan ergenler dahil edilmiştir. Tanı, eğitimli bir fizyoterapist tarafından aşağıdaki kriterlere göre konulmuştur:

• 6 haftadan uzun süredir ön veya retropatellar diz ağrısının sinsi başlangıcı ve
• Aşağıdaki pozisyonlardan veya işlevlerden en az 2'si tarafından tetiklenen ağrı
  • uzun süreli oturma veya diz çökme, çömelme, koşma, zıplama veya merdiven çıkma; diz kapağının palpasyonunda hassasiyet veya yere basma veya çift bacak çömelme ile ağrı;
• Ve önceki hafta boyunca yaşanan en kötü ağrı 100 mm'lik görsel analog skalada >30 mm olarak bildirilmiştir.

Aktivite modifikasyonuna ve artan diz eklemi yüklerine kademeli olarak yeniden maruz kalmaya odaklanan 12 haftalık bir müdahaleye tabi tutuldular. Bu program, ilk 4 haftada spor katılımının azaltılması ve ağrıyı şiddetlendiren aktivitelerden kaçınılması ile sırtüstü köprülerin ve duvara karşı statik diz ekstansiyonlarının güçlendirilmesinden oluşuyordu. Bunu yan yatarak kalça abdüksiyonu, oturarak diz ekstansiyonu, klam ve yarı çömelme hareketleri izlemiş ve bu aşama aynı zamanda bir aktivite merdiveni kullanılarak kademeli olarak aktiviteye dönüşü de içermiştir. Prosedürler katılımcılara ve ebeveynlerine açıklanmış ve her ikisinin de 12 haftalık kurs boyunca 4 denetimli ziyarete katılmaları gerekmiştir.

Aktivite merdiveni, ısınma ile başlayan ve ardından 15 dakikalık aktivitenin gerçekleştirilmesiyle devam eden belirli bir aktiviteye kademeli olarak geri dönüşe rehberlik etmiştir. Ağrı "OK-bölgesini" aşmadığı takdirde her hafta 5 dakika eklenebilir.

Merdivenin belirli bir aktivitesi ağrı alevlenmesi olmadan "OK bölgesi" içinde gerçekleştirilebildiğinde ilerleme kaydedilebilir. OK bölgesi, ağrı yok anlamına gelen 0'dan hayal edilebilecek en kötü ağrıya karşılık gelen 10'a kadar sayısal bir derecelendirme ölçeği olarak tanımlanmıştır. Aktivite sırasında ağrı 0 ile 2 arasında olduğunda, bu durum iyi olarak değerlendirilmiştir

Spora dönmeden önceki aşamada (9 ila 12. haftalar) ayakta kalça abdüksiyonu, lunge, squat ve ayakta kalça ekstansiyonu gibi egzersizler yapılmıştır. Aktivite merdiveninde 6. seviyeye ulaşıldığında, ağrı alevlenmesi olmadığında ve ağrı "OK-zone "u aşmadığında antrenmana dönüşe izin verilmiştir. Sporcu 2 hafta boyunca ağrı olmadan tam antrenmana katılabildiğinde, spora tam dönüş mümkün olmuştur. Ağrı izleme ve aktivite merdiveni ile birlikte, katılımcının neden ve nasıl anlayışını artırmak için eğitim materyali kullanılmıştır.

Birincil sonuç ölçütü, 12. haftada "çok daha iyi" ile "çok daha kötü" arasında değişen 7 puanlık bir küresel değişim derecelendirmesi (GROC) ölçeğinde kendi kendine bildirilen iyileşmedir. Hasta tarafından bildirilen bazı sonuç ölçümlerinin yanı sıra, izometrik diz ekstansiyonu, kalça abdüksiyonu ve kalça ekstansiyon torku ölçülmüştür.

Sonuçlar

151 ergen, patellofemoral ağrı için yük yönetimine odaklanan bu programı araştırmak üzere dahil edilmiştir. Yaklaşık 18 aydır ağrıları vardı ve neredeyse üçte biri daha önce yaralanmaları için tedavi görmüştü.

12 hafta sonra, %86'sı "iyileşme" veya "çok iyileşme" olarak tanımlanan başarılı bir öznel sonuç bildirmiştir. Bu oran 6. ayda ve 12. ayda biraz daha düşük olup sırasıyla %77 ve %81 başarılı sonuçlar bildirmiştir. Yine de, daha önceki çalışmalarda, yetişkinlerde çok daha fazla fayda görülürken, genellikle ergenlerin sadece azınlığında başarılı bir sonuç gözlemlendiği göz önüne alındığında, bu önemli bir başarıdır. 12. haftadaki memnuniyet yüksekti; katılımcıların %74'ü tedavinin sonucundan çok memnun olduğunu bildirdi.

Ergenler diz ağrısı ve işlevinde büyük iyileşmeler ve kalça ve diz torkunda %20 ila %33 artış bildirmişlerdir.

Bağlılık olağanüstü değildi; Blok 1'de, mevcut takip verilerine sahip ergenlerin %51-%59'u bağlı olarak kategorize edildi (izometrik kuadriseps aktivasyonunun ve çift bacak köprülerinin >%80'ini gerçekleştirdiler). Blok 2'de %57'si egzersizlerin >%80'ini, blok 3'te ise %44'ü egzersizlerin >%80'ini gerçekleştirmiştir.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışmada, bağlılık oldukça düşüktü ve buna rağmen iyi sonuçlar görüldü. Özellikle de bu sonuçlar, başarılı bir sonucu aynı şekilde tanımlayan diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında. Bu nedenle, ağırlaştırıcı aktivitelerin kademeli olarak yeniden başlatılmasıyla birlikte spor ve aktivitelerin değiştirilmesi çok önemli bir adım gibi görünmektedir. "Bu, yönlendirilmediği takdirde bazı hastaların benimsediği 'ya hep ya hiç' yaklaşımını önleyebilir". Yazarlar ayrıca, diğer çalışmalardaki daha yaşlı örneklemlerin aksine, genç örnekleme dikkat çekmektedir. Daha genç bireylerin daha iyi bir doğal geçmişe sahip olmaları veya örneğin ebeveynleri tarafından daha fazla denetlenmeleri mümkün olabilir.

KOOS ölçeğinde (ikincil sonuç) ölçülen iyileşmeler 12 hafta sonra durağanlaşmıştır ve 12 ay sonra ortalama KOOS-Spor/Rekreasyon 83 puan olmuştur; bu da benzer yaştaki kontroller için ortalama 100 puandan hala daha düşüktür. GROC'de bildirilen iyileşmeye rağmen, spor işlevi ve katılımındaki süregelen bozukluklar, bunun sürekli yönetim gerektiren uzun vadeli bir durum olduğunu göstermektedir.

Kendi bildirdikleri haftalık spor katılımı, katılımdan 12 aya kadar genel olarak artmıştır. Bu da oldukça büyük bir oranın müdahaleden sonra faaliyet düzeylerine geri dönebildiğini ve hatta artırabildiğini göstermektedir.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışmaya herhangi bir kontrol grubu dahil edilmemiştir, bu nedenle bu sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Bununla birlikte, mevcut çalışmanın başarılı sonuçlar açısından önceki çalışmaları aştığı göz önüne alındığında, bu ağrı izleme ve aktivite değiştirme yaklaşımının çok fazla klinik değer içerdiği ve bu müdahalelere hemen rehberlik edebileceği sonucuna varılabilir. Ayrıca uzun süredir devam eden şikayetler ışığında (başlangıçta bu hastaların patellofemoral ağrılarından uzun süredir ve çoğunun 1 yıldan fazla süredir muzdarip olduğu anlaşılmıştır), bu sonuçlar cesaret vericidir. Ve ayrıca şaşırtıcı! Sadece 4 gözetimli oturum gerçekleştirildiği için...

Bu çalışmanın güçlü bir artısı, faaliyet değişikliğinin boyutunu ölçmek için objektif bir ölçüt kullanmasıdır. Hastalara aktivitelerini azaltıp azaltmadıklarını soran "kolay yöntem" yerine (ki bu yanlı olabilir), bu çalışmada en az 1 hafta boyunca aktigraflar kullanılmıştır. Dolayısıyla, blok 1'de spora katılımdan kaçınma konusunda bildirilen bağlılığa çoğunluğun (neredeyse %80) uyduğunu varsayabiliriz.

Eve götürülecek mesajlar

Bu prospektif çalışma, aktivite modifikasyonuna odaklanan 12 haftalık bir programla patellofemoral şikayetlerde önemli iyileşmeler elde edilebileceğini göstermiştir. 12 hafta boyunca kalça ve diz eklemi kaslarının güçlendirilmesinin yanı sıra, sporcular bir aktivite merdiveni ve bir ağrı izleme modeli yardımıyla kademeli olarak aktivitelerine yeniden başlatıldı. 12. ayda sporcuların %81'i başarılı bir sonuç elde etmiştir; bu da bir ağrı izleme modeli ile birlikte kademeli bir yükleme protokolü kullanılarak yüklerin aşamalı olarak artırılmasının gücünü göstermektedir. Bu şekilde ağrıların alevlenmesi önlenebilir ve dizin kapasitesi kademeli olarak artırılabilir.

Referans

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Patellofemoral Ağrısı Olan Ergenlerde Aktivite Modifikasyonu ve Yük Yönetimi: Prospektif Müdahale Çalışması 151 Ergen İçeriyor. Am J Sports Med. 2019 Haziran; 47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 Mayıs 16. PMID: 31095417. 

Ek referanslar

Bu videoda patellofemoral ağrı için pratikte hemen kullanabileceğiniz hızlı bir provokasyon testine göz attım:

Aşağıdaki videoda Greaves ve arkadaşları tarafından hazırlanan 6 haftalık bir müdahale programını ele aldık.

Ve son olarak, Max bu videoda patellofemoral ağrı konsensüs bildirisini tartışıyor: