Giriş

ACL yaralanmaları yaygındır ve sıklıkla diz osteoartriti nedeniyle rekonstrüksiyon cerrahisine yol açar. Bu konuyla ilgili daha önceki çalışmalar, ACL rekonstrüksiyonundan sonra diz protezi riskinin ciddi şekilde artabileceğini göstermiştir. Bu nedenle yırtılmış ACL için konservatif ya da cerrahi tedavi seçeneklerini değerlendirirken hastalara, gelecekteki bu riske dair bilgi verilmelidir. Ancak bu çalışmaların, daha sonraki dönemde diz protezi ameliyatı gerektirecek diz osteoartriti için başlangıç riskinin bilinmemesi de dâhil olmak üzere, bazı doğuştan gelen sınırlılıkları vardı. Genetikleri, aktivite alışkanlıkları veya belirli anatomik özelliklere bağlı olarak kişilerin risk profilleri farklı olabilir ve bu başlangıç riski, bu risk hesaplamalarında mutlaka dikkate alınmalıdır. Bu çalışma, karşı taraf dizini karşılaştırıcı olarak kullanarak ACL rekonstrüksiyonunu takiben yıllar içinde diz protezi riskini incelemek suretiyle bu eksiklikleri özellikle ele almayı amaçladı. 

Yöntemler

Bu, Birleşik Krallık’taki rutin olarak toplanan National Hospital Episode Statistics (Ulusal Hastane Epizot İstatistikleri) verilerini kullanarak yapılan büyük ölçekli, popülasyon temelli retrospektif kohort çalışmasıydı.

Araştırmacılar, Nisan 1997 ile Mart 2023 arasında çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastaları tespit etti. Hastalar şu şartlarda uygundu:

• kaydedilen operasyon, ilk ACL rekonstrüksiyonlarıydı;
• rekonstrüksiyonun yalnızca tek dizde gerçekleşmiş olması;
• kontralateral dizde daha önce ya da sonrasında ACL rekonstrüksiyonu yapılmamıştı;
• Endeks dizde daha önce kaydedilmiş herhangi bir prosedür yoktu;
• yaş, cinsiyet, ameliyat tarihi ve lateralite bilgileri mevcuttu.

Önceden geçirilmiş operasyonlar, daha önceki ya da sonraki kontralateral cerrahi, aynı gün yapılan bilateral cerrahi, belirsiz kodlama ve gerekli temel verilerin eksikliği gibi nedenlerle hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Karşılaştırma aynı kişi içinde yapıldı:

• Diz indeksi: Rekonstrüksiyon uygulanan, ACL’si yaralanmış diz.
• Diz kontrolü: kaydedilmiş ACL rekonstrüksiyonu olmayan karşı diz.

Bu iç karşılaştırma, iki diz arasında paylaşılan kişi düzeyindeki özellikleri; genetik, genel aktivite profili, sosyoekonomik arka plan ve sistemik biyolojik faktörler gibi, dikkate almak için tasarlanmıştır.

Araştırmacılar ayrıca, genel popülasyondaki yaşa özgü diz protezi oranlarına göre her iki dizin sonuçlarını karşılaştırdı.

Sonuç

Birincil sonuç, ya da ikisini de içeren takip eden diz artroplastisiydi:

• unikompartmental diz artroplastisi; veya
• total diz protezi.

Diz protezi, ileri evre semptomatik osteoartrit için nesnel bir vekil belirteç olarak ele alındı. Çalışma; radyografik osteoartrit, ağrı, fonksiyon, kuvvet, spora dönüş veya yaşam kalitesini ölçmedi. Eklem replasmanının görülme sıklığını ölçtü.

Alt grup analizleri, göreli riskin aşağıdakilere göre değişip değişmediğini incelemek için yapıldı:

• Eşzamanlı menisk cerrahisi yapılan ACL rekonstrüksiyonu ile izole ACL rekonstrüksiyonu;
• cinsellik;
• rekonstrüksiyonda yaş;
• etnik köken;
• Çoklu Yoksunluk Endeksi’ni (Index of Multiple Deprivation) kullanarak sosyoekonomik durum.

Sonuçlar

Başlangıçtaki veritabanında ACL ameliyatı geçirmiş 179.355 hasta vardı. Dışlamalar ve veri temizliği sonrası 135.881 hasta çalışmaya dahil edildi. Rekonstrüksiyondaki medyan yaş 27 yıldı; yaşlar arası çeyrekler arası açıklık 21–34 idi. Kohortun yaklaşık %75’i erkekti. %36’sinin biraz üzerinde bir kısmı eş zamanlı menisküs cerrahisi geçirdi; bu, menisküs onarımı veya menisektomiyi kapsayacak şekilde tanımlandı.

Ortalama takip süresi 8,75 yıldı; bazı hastalar ise 20–26 yıla kadar takip edildi.

ACL rekonstrüksiyonu uygulanmış dizlerde total diz protezi (knee replacement) riski: karşı taraf kontrol dizlerle kıyas

Genel olarak, ACL rekonstrüksiyonu yapılan dizlerde 10 yıl sonunda diz protezi (artroplasti) oranı %0,46 iken, sağlıklı karşı dizde %0,14 idi. Bu da artroplasti için toplam göreli riski 3,25’e ( %95 GA: 2,67 ila 3,97) işaret etmektedir. ACL rekonstrüksiyonundan 15 yıl sonra, bu diz protezi oranı rekonstrükte dizde %1,11 iken karşı dizde %0,39’du; bu da göreli riski 2,87’ye ( %95 GA: 2,42 ila 3,41) yükseltiyordu. ACL rekonstrüksiyonundan 20 yıl sonra, bu diz protezi oranı ACL yaralanmış dizde %2,44 iken sağlıklı karşı dizde %0,88 idi. Bu da 20 yıllık göreli riski 2,78’e ( %95 GA: 2,31 ila 3,38) göstermektedir.

ACL rekonstrüksiyonu yapılmış dizlerde, karşı diz kontrol dizlerine kıyasla total diz replasmanının (TDP) oluşturduğu risk

ACL rekonstrüksiyonu yapılan diz ile karşı dizin diz protezinden aralıklı (artroplasti) kalım süresinin karşılaştırılması, diz replasmanı için genel tehlike oranının 3,10 olduğunu gösterir (95% GA: 2,69 ila 3,57).

Eş zamanlı menisk cerrahisi gerekmediğinde tehlike oranı (hazard ratio) 3,00 idi ( %95 GA: 2,56 ila 3,51). Eş zamanlı menisk işlemleri yapıldığında ise ACL ile rekonstrükte edilen dizde diz protezi için tehlike oranı 3,50 idi ( %95 GA: 2,55 ila 4,81). Menisk cerrahisi grubunda sayısal tehlike oranı daha yüksek olsa da, etkileşim testi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu göstermedi. Bu çalışma bu nedenle, eş zamanlı menisk cerrahisinin göreli riski anlamlı şekilde değiştirdiğini ortaya koymuyor.

Tehlike oranı, 20-29 yaş arası hastalarda en yüksekti (HR=3.63; %95 GA: 2.41 ila 5.48), ardından 30-39 yaş grubu geliyordu (HR=3.60; %95 GA: 2.78 ila 4.67), 40-49 yaş grubu (HR=3.09; %95 GA: 2.44 ila 3.90) ve 50-59 yaş grubu (HR=2.38; %95 GA: 1.73 ila 3.31). 

ACL rekonstrüksiyonlu dizlerde diz protezi ameliyatının oluşturduğu risk, tüm sosyoekonomik alt gruplarda daha yüksekti.

Artroplasti için uzun vadeli olasılık

Şekil 5 ve Tablo 2, her yaş grubu için diz protezi yaptırma olasılığının 5, 10 ve 15 yıllık olasılıklarını göstermektedir. Yaş grubu, erişilmiş (kazanılmış) yaşı yansıtır. 10-19 yaş grubunda ve 20-29 yaş grubunda diz protezi yaptırma olasılıkları ihmal edilebilir düzeydedir. 

30-39 yaş grubu için 5-, 10- ve 15 yıllık riskte düşük bir olasılık görüldü: sırasıyla 0,03; 0,06 ve 0,09. Karşı (kontralateral) diz için karşılık gelen değerler daha düşüktü: sırasıyla 0,01; 0,02 ve 0,03. Sağlıklı popülasyon grubunda olasılık 15 yılın sonunda ihmal edilebilir düzeyde kaldı (≤0,01).

40-49 yaş grubunda, ACL rekonstrüksiyonu yapılmış dizlerde 5, 10 ve 15 yıl için diz protezine (knee arthroplasty) ilişkin olasılıklar sırasıyla 0.18; 0.35 ve 0.53 olarak görülürken, sağlıklı karşı (kontralateral) dizlerde olasılıklar 0.06; 0.12 ve 0.18 idi. Genel popülasyonda ise sırasıyla 0.05; 0.10 ve 0.15 değerleri kaydedildi.

50–59 yaş grubunda, ACL rekonstrüksiyonu yapılan dizde sırasıyla 5, 10 ve 15 yıl için olasılıklar 1,58; 3,13; ve 4,66 idi. Kontralateral dizde sırasıyla 0,41; 0,83; ve 1,24 olasılıklar görüldü. Genel popülasyonda sırasıyla 5, 10 ve 15 yıllar için olasılıklar 0,34; 0,68; ve 1,01 idi. 

Nihayet, 60–69 yaş grubunda, rekonstrükte ACL’li dizin sırasıyla 5, 10 ve 15 yıl için olasılıkları 6.39; 12.38 ve 17.98 idi. Kontralateral dizde ise sırasıyla olasılıklar 2.63, 5.18 ve 7.67 idi. Sağlıklı genel popülasyonda diz protezi olasılığı sırasıyla 5, 10 ve 15 yıl için 1.04; 2.07 ve 3.10 idi.

Sorular ve düşünceler

Makalede, ACL rekonstrüksiyonu yapılmış dizlerde artroplasti riski ile karşı taraf kontrol gruplarındaki artroplasti riski ayrıştırılıyor; aynı şekilde, ACL rekonstrüksiyonu yapılmış dizlerde artroplasti tehlikesi (hazard) ile karşı taraf kontrol gruplarındaki artroplasti tehlikesi (hazard) da karşılaştırılıyor. Peki diz artroplastisinde risk ile hazard arasındaki fark tam olarak nedir?

Fark esas olarak neyin karşılaştırıldığı ve hangi zaman ölçeği üzerinden değerlendirildiğiyle ilgilidir.

Artroplasti riski , belirli bir zaman noktasına kadar diz replasmanı (knee replacement) ameliyatı geçirmiş olma durumunun kümülatif olasılığını bildirir.

Örneğin 20 yaşındayken:

• Rekonstrükte diz (ACL): 2,44%
• Kontralateral diz: %0,88
• Göreli risk: 2.78

Peki “artroplasti riski” sorusunun yanıtı şunu söylüyor: “20 yılın sonunda, her grupta kaç dizde artroplasti uygulanmıştı?” Bu işlem, her bir diz için mutlak risk ve aralarında göreli risk ortaya çıkarır.

Artroplastideki risk , takip süresi boyunca artroplasti uygulamasının gerçekleşme oranını , Cox oranlı riskler (proportional hazards) modeli kullanarak rapor eder.

Toplam tehlike oranı şuydu:

• HR 3,10, %95 GA 2,69–3,57

Şu soru şu: “Takip süreci boyunca herhangi bir noktada, rekonstrüksiyon uygulanmış dizlerde artroplasti ne kadar hızlı gelişiyordu; karşı dizle (kontralateral) kıyaslandığında ne durumdaydı?”

3,10’luk bir hazard oranı, takip süresince yeniden oluşturulan dizde, diz proteziyle sonuçlanan anlık oranın yaklaşık olarak üç kat daha yüksek olduğu anlamına gelir. Bu , 3,10 kat daha fazla hastanın sonunda artroplastiye geçirdiği anlamına gelmez.

Klinik açıdan sadeleştirilmiş hâliyle, uzun mesafe bir yarış gibi düşün:

• Risk 10, 15 veya 20. yılda kaç koşucunun finişe ulaştığını soruyor.
• Tehlike koşucuların yarış sırasında farklı anlarda finiş çizgisini ne kadar hızlı geçtiğini karşılaştırır.

Bu iki sonuç birbiriyle ilişkilidir; bu yüzden çalışma HR değerini 3.10 ve 2.78 için 20 yıllık nispi riski bulmuştur, ancak bunlar birbirinin yerine kullanılamaz.

Artroplasti gerektirmeyen sağkalım eğrileri, dizler arasındaki farkın zamanla giderek arttığını gösteriyor; bu da yeniden inşa edilen dizin yıllar içinde diz protezi ihtiyacı açısından giderek daha yatkın hale geldiğine işaret ediyor. Yine de bu bulguyu bağlama oturtmek gerekir; çünkü 20 yılın sonunda bile, yeniden inşa edilen dizlerin %97’sinden fazlası artroplastiye gitmemişti. Bu ayrım, bulguları sorumlu bir şekilde iletmek için kritik öneme sahip. Göreli artış büyüktü; ancak mutlak olay hızı, toplam kohort genelinde görece düşük kaldı.

ACL rekonstrüksiyonundan yıllar sonra diz protezi ihtiyacının artmış riskini rehabilitasyon yaklaşımı açısından değiştirir mi? Çalışma uzun vadeli diz sağlığını ciddiye almayı destekliyor; ancak artroplasti (diz protezi) riskini önleyen spesifik bir rehabilitasyon programı tanımlamıyor. Fizyoterapistler, “mükemmel” rehabilitasyonun post-travmatik osteoartriti tamamen ortadan kaldırabileceği izlenimini vermekten kaçınmalı. Daha savunulabilir mesaj şudur: Rehabilitasyon; güç, yük toleransı, hareket güveni, fiziksel aktivite, tekrarlayan instabilite ve ikincil yaralanma önleme gibi potansiyel olarak değiştirilebilir katkı unsurlarını hedeflemeli. Aynı zamanda diz protezini önlemeye yönelik doğrudan kanıtların hâlâ sınırlı olduğunu kabul etmeliyiz.

Önemli olarak, yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre dahil edilmedi. Yaralanmadan hemen sonra yeniden yapılanma geçiren bir hastanın, yıllar boyunca tekrarlayan boşalma/güç kaybı epizodları yaşayan birine kıyasla farklı bir kıkırdak ve menisküs geçmişi olabilir. Bunun nedeni, gözlenen artroplasti riskinin bir kısmının ameliyat öncesinde birikmiş hasarı yansıtıyor olabilmesidir.

Kontrol dizlerinde kayıtlı bir ameliyat yoktu; ancak yıllar içinde yine de kayıt dışı bir ACL (ön çapraz bağ) yaralanması, menisküs yaralanması veya başka bir travma geçirmiş olabilirler. Ayrıca, bilateral (iki taraflı) anatomik ve aktiviteye bağlı risk faktörleri iki diz üzerinde de etkili olabilir. 

O zaman hastalara, yıllar içinde diz protezi ameliyatı ihtimali için “riskin 3 katı” olduğu mu söylenmeli? Evet, ama mutlaka mutlak riskin yanında!

Örneğin: “Rekonstrüksiyon (yeniden yapılanma) uygulanmış dizinizin, diğer dizinize kıyasla uzun vadeli replasman (değişim) riski yaklaşık üç kat daha yüksektir. Ancak genel çalışmada, rekonstrüksiyon uygulanmış dizlerin yalnızca yaklaşık %2,4’ü 20 yıl içinde replasman ile sonuçlanmıştır.” Tek tek bir hasta için, yaşa özel tahminler genel kohort ortalamasından daha bilgilendirici olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Karşı taraf dizini iç kontrol olarak kullanmak, karışıklığı azaltır; çünkü iki diz de genetik, cinsiyet ve yaşam tarzı gibi aynı kişi düzeyi faktörleri paylaşır. Ancak karşı (kontralateral) diz tam olarak “sağlıklı” bir kontrol değildir; çünkü orada da yaralanma olmuş olabilir ya da yüklenme şekli değişmiş olabilir.

Kaplan–Meier analizi, zaman içinde artroplastiye ihtiyaç duyulmadan kalma olasılığını tahmin etti. Hastalar, diz protezi, ölüm veya çalışmanın bitiminde gözlemden çıkarıldı. 

Her hasta iki ilişkili diz katkısında bulunduğu için, yazarlar güven aralıklarını hesaplamak amacıyla kişi düzeyinde bootstrapping kullandı. Çalışma gözlemsel nitelikte olduğu için, rekonstrükte dizlerin daha yüksek artroplasti riski olduğunu gösteriyor; ancak rekonstrüksiyonun bizzat bu farkın nedeni olduğunu kanıtlayamaz.

Ana sınırlılık şudur: Rekonstrüksiyonun etkisi; orijinal ACL yaralanmasından, eşlik eden kıkırdak veya menisküs hasarından, tekrarlayan instabiliteden ya da daha sonraki reinjury’den ayrılamaz. Ayrıca, total/parsiyel diz artroplastisi osteoartriti için de kusursuz bir ölçüt değildir; çünkü ameliyat kararı semptomlara, sağlık hizmetlerine erişime, hastanın tercihine ve cerrahi uygunluğa bağlıdır.

Veritabanında rehabilitasyon kalitesi, VKİ (BMI), greft tipi, ameliyatın ne zaman yapıldığı, kıkırdak hasarı, menisküs onarımı mı yoksa menisektomi mi yapıldığı ve tekrarlayan instabilite gibi önemli klinik detaylar eksikti. Kodlama hataları mümkün olabilirdi ve veritabanında kullanılan işlem kodları hem ACL hem de posterior krusiat ligament rekonstrüksiyonunu içerdiği için bazı PCL rekonstrüksiyonları da çalışmaya dâhil edilmiş olabilir. PCL rekonstrüksiyonu nadir olduğundan, yazarlar ortaya çıkan kohortun ACL rekonstrüksiyonu uygulanan hastaları güçlü şekilde temsil ettiğini düşündü.

Son olarak, medyan takip süresi sadece 8,75 yıldı. Bu, diz protezinin genellikle uygulandığı yaşa ulaşamayabilecek daha genç hastalar için görece kısadır. Bu nedenle, yaşam boyu risk muhtemelen olduğundan düşük tahmin edilmiştir.

Eve götüren mesajlar

Rekonstrüksiyon uygulanan, ACL yaralanmalı bir diz; hastanın karşı dizine kıyasla daha sık diz protezi (knee replacement) gerektiriyor. Bu çok büyük İngiliz kohortunda oran yaklaşık üç kat daha yüksekti. Bu kulağa endişe verici geliyor; ancak mutlak risk birçok genç hasta için yine de düşüktü. 20 yaşında, rekonstrüksiyon yapılmış dizlerin yaklaşık %2,4’ü artroplasti geçirmişken; karşı dizlerde bu oran %0,9’du. Mutlak risk, hastalar 50’li ve 60’lı yaşlarına geldikçe daha belirgin şekilde arttı.

Sonuca varırken yapılan nedensel yorumlama, en büyük tehdittir. Çalışma, rekonstrüksiyonun bizzat kendisinin daha sonraki diz protezi ihtiyacı üzerinde katkısı olup olmadığını söyleyemez. Artmış risk büyük ölçüde; başlangıçtaki ACL travması, buna eşlik eden kıkırdak ya da menisk hasarı ve sonrasında meydana gelen ek yaralanmalardan kaynaklanıyor olabilir. Şimdilik bulgular, ameliyatı teşvik etmek ya da caydırmak için değil, dürüst bir prognoz sağlamak için en iyi şekilde kullanılmalıdır. Hastalar, rekonstrüksiyonun stabiliteyi ve fonksiyonu iyileştirebileceğini ancak dizin, yaralanmamış bir dize ait uzun vadeli risk profiline geri döndürmediğini anlamalı.

Referans

Hennessy C, Murray J, Price AJ, ve ark. Kontralateral dizin iç kontrol olarak kullanıldığı ACL rekonstrüksiyonu sonrası diz protezi için uzun dönem risk: 135.881 hastayı içeren bir Ulusal Hastane Raporlama İstatistikleri veritabanı çalışması.British Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.